|
#1336
18.06.2019, 19:20
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, коллеги! Вопрос у меня, как всегда) Женщина, 72 года, ГБ, ИБС, хроническая фибрилляция предсердий, сахарный диабет. Наблюдается несколько лет, хотя как наблюдается - приезжает к родственникам на пару недель раз в несколько лет из Краснодарского края, тогда появляется и ко мне, по месту жительства в деревне и окрестностях лечиться не у кого. Приехала в марте с АД 160 - 180 - 200/100 - 110 на гипотиазиде с валсартаном и бета-блокаторе, последний раз очно видел её 10 апреля сего года, на терапии карведилолом 25 мг утром и вечером, торасемидом 5 мг утром, верошпироном 25 мг утром и кандесартаном 32 мг 1 раз в сутки АД 140 - 160/90 мм рт ст, креатинин крови от конца марта 106 ммоль/л (45 мл/мин/1,73 по CKD-EPI, 50 мл/мин по Кокрофту-Голту). Дигидропиридиновые АК пациентка не переносит - на амлодипин большие отеки, на лерканидипин и фелодипин - выраженная гиперемия лица, бросает в жар. Поэтому увеличил спиронолактон до 50 мг, если не снизится АД написал еще через 2 - 3 недели увеличить дозу торасемида до 10 мг в сутки и сдать кровь на креатинин, калий. Далее пациентка уехала к себе в деревню, фото анализов и дневника контроля АД шлет мне на электронку видимо внучка с телефона, 24 апреля креатинин 154 ммоль/л., калий 5,3 ммоль/л, АД 120 - 140/80 - 90 мм рт ст. Рекомендовал уменьшить спиронолактон в 2 раза (до 25 мг), если торасемид 10 мг - то до 5 мг (внучка не написала сколько принимает бабушка), кандесартан до 16 мг и далее снова контроль креатинина, калия, мочевой кислоты. И вот приходит мне емейл - от 14 июня на торасемиде 5 мг, спиронолактоне 25 мг, карведилоле по 25 мг утром и вечером и кандесартане 16 мг в сутки АД 120 - 130/80 - 90 мм рт ст, креатинин 126 ммоль/л., мочевина 22 ммоль/л. мочевая кислота 603 мкмоль/л, калий не определили. Внучка пишет, что у бабушки сильно болит спина и «сильно воспалились суставы», ставили 3 дня в мышцу диклофенак. Какие суставы, как выглядят - по почте вряд ли возможно выяснить. Учитывая уровень мочевой кислоты думаю уменьшить торасемид до 2,5 мг в сутки и наконец-то в чем вопрос - хотя я не знаю подагрический там артрит или нет, мне кажется есть смысл начинать аллопуринол с 50 мг, если суставной синдром купирован. Понимаю, что может быть слишком много неопределенности и что заочно вот так вести дело рискованное, но ей там действительно похоже не к кому обратиться. Насчет аллопуринола - как бы вы поступили? Или может быть посоветуете какого-то толкового врача в Краснодаре - я ей напишу, передам. Заранее спасибо уже за то, что дочитали)
|
|
#1337
26.08.2019, 15:56
|
|||
|
|||
|
Что-то я зачастил с вопросами, простите, коллеги. Но делать нечего, снова спрошу. Пациент 78 лет, со стенозом артерии единственной левой почки по узи 65 - 70%, выявлен в мае. Правая почка удалена по поводу рака в 2005 г. В мае 2019 г. выявлен вот этот стеноз почечной артерии, атеросклероз сонных (35% стеноз), ангиографию не делали из-за повышения креатинина. В 2018 г. креатинин 208 мкмоль/л. (26 мл/мин/1,73 м2), в мае 2019 креатинин 177 мкмоль/л (31 мл/мин/1,73 м2). Рекомендовали пациенту обратиться через пол-года еще раз сделать УЗИ, со слов дочери рекомендовали подбирать гипотензивную терапию, мол - может снизится креатинин. Хотя обычно как-то наоборот, как мне казалось. В общем ко мне обратился в начале августа, принимал бисопролол 10 мг, фозиноприл 20 мг, статин, АСК. АД 160 - 180/70 - 80 мм рт ст, при высоком АД давящие несильные боли в груди, при ходьбе таких болей нет. При осмотре небольшие отеки голеней. Добавил амлодипин 5 мг утром, заменил бисопролол на карведилол 12,5 мг утром и вечером, фозиноприл на ирбесартан 150 мг в сутки, позже в связи с сохраняющимся высоким симптомным АД до 170 - 180 мм рт ст через 1 - 2 недели добавил торасемида 2,5 мг. Еще через неделю пациент увеличил дозу ирбесартана до 300 мг и торасемида до 5 мг. Теперь АД за день в пределах 130 - 165/? (диастолическое АД пациент не записал, вероятно 60 - 70 мм рт ст), холестерин на аторвастатин 40 мг - 2,9 ммоль/л. Но креатинин вырос до 355 мкмоль/л (13 мл/мин/1,73 м2) и отекают сильно голени. Удвоение креатинина требует деэскалации терапии, насколько я понимаю, отеки в общем-то такие, что амлодипин бы отменить. Но пациент на высоком АД жалуется на боли в груди, затруднение дыхания. Я, честно говоря, не знаю, что дальше делать. МОжет быть вы, коллеги, подскажете?
|
|
#1338
23.11.2019, 07:26
|
||||
|
||||
|
Здравствуйте !
Подскажите ссылку на официальные рекомендации / приказы по тактике при впервые выявленной стенокардии в условиях амбулаторного поликлинического приема. Искал сам - сплошь рассуждалки и высокий полет клинического мышления, основанный на диагностической технике, которой в поликлиниках даже на картинках не видели. Четкого ясного описания действий участкового терапевта при обоснованном подозрении - нет. Имеется в виду не рутинное обследование или лечение, а именно тактика. Например, помнится, на ФУВе давали, что в данном случае нужна срочная консультация кардиолога для направления на коронароангиографию. Хотелось бы убедиться в наличии официальных приказов на этот счет. А то вечно в теории одно, в жизни другое.
|
|
#1339
28.11.2019, 12:47
|
||||
|
||||
|
Эммм.... молчание - то ли несогласие с заявленной нам на ФУВе концепции, что стенокардия ныне - это "хирургическое заболевание". Или здесь нет кардиологов, ведущих амбулаторный прием ?
|
|
#1341
28.11.2019, 17:56
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#1342
28.11.2019, 17:59
|
|||
|
|||
|
Отчитываюсь о пациенте, принимающем ксарелто. Вчера утром прошла процедура удаления зубов и установления имплантов. Стоматолог знал, что кардиолог не одобрил прекращение приема ксарелто. В конце манипуляции стоматолог применил гемостатический крем, который действует 2 часа. Через 2 часа началось небольшое кровотечение/капанье, длилось около часа, потом само по себе прекратилось.
Благодаря консультантам ДК пациенту не пришлось выполнять рискованную рекомендацию стоматолога, он ни на один день не прекращал прием ксарелто, просто вчера принял препарат чуть позже обычного-не днем, а во второй половине дня. Спасибо!
|
|
#1343
29.11.2019, 00:17
|
||||
|
||||
|
Вот, что нашёл нашего российского по стенокардии от Российского кардиологического общества, Национального общества по изучению атеросклероза и Национального общества по атеротромбоза.
Частично здесь описана тактика и в амбулаторных условиях, но это да, не приказ по тактике. Что соответствует мировым стандартам, что нет - не могу судить.
|
|
#1344
30.01.2020, 13:50
|
||||
|
||||
|
У наших хирургов в качестве причины отказа в оперативном лечении трепетания предсердий появилась новая причина - "меньше четырёх приступов в месяц не оперируем".
 Я полагаю она не имеет никакого подтверждения в рекомендациях?Если рекомендовать оперативное лечение трепетания предсердий за границей, то куда пациентам лучше ехать и на какой чек в евро они должны рассчитывать?
|
|
#1345
07.03.2020, 11:07
|
|||
|
|||
|
частота пароксизмов трепетания действительно не повод для отказа в операции. куда лучше отправлять пациентов и сколько будет стоит, к сожалению не подскажу, у нас тут нет такой необходимости, обычно аритмологи берутся оперировать, по крайней мере истмус-зависимое трепетание.
|
|
#1346
12.03.2020, 14:57
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте. Недавно смотрел пациента, у которого на фоне запущенной аденомы простаты был 2-сторонний гидронефроз, хронический пиелонефрит и ХБП, весной 2019 г. 5 сеансов гемодиализа, потом трансуретральная резекция аденомы, позже убрали ранее наложенные цистостому, нефростому. В общем ко мне его направили за гипотензивной терапией, в последнем анализе крови креатинин 421 мкмоль/л, рассчетная СКФ 12 мл/мин/1,73 кв. м., калий крови 3,4 ммоль/л. сейчас он не на диализе, но а-в фистула сформирована еще в 2019 г. Нефролог, направившая ко мне, пишет, что пациенту нельзя принимать ИАПФ или АРА. Мне кажется, что она неправа - АД повышенное, калий даже низковат, речи о 2-стороннем стенозе почечных артерий или артерии единственной почки нет. Я понимаю, что на старте терапии этими препаратами скорее всего подрастет креатинин, но мне кажется это повод начинать с минимальных доз и почаще смотреть креатинин, а не повод отказаться от препаратов этой группы. Я прав или права нефролог?
|
|
#1347
12.03.2020, 21:10
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#1348
13.03.2020, 05:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#1349
13.03.2020, 05:39
|
||||
|
||||
|
Чисто теоретически, какую-то выгоду и снижение протеинурии от применения иАПФ или сартанов мы получить можем, рискуя значительно увеличить уровень кератинина у пациента (требуется тщательный мониторинг). С другой стороны, нет каких-то крупных исследований, которые бы показали пользу или вред от применения данных препаратов у пациентов с ХБП 4-5.
Сейчас проводится большое исследование у пациентов 4-5 стадии ХБП - STOP-ACEi, которое и должно ответить на этот интересный вопрос.
|
|
#1350
13.03.2020, 17:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
Линейный вид
