Удлиненное QT, аритмия, брадикардия у мальчика 13 лет

[Kelly]

Сообщение от Korzun

О сложностях измерения QT (готовлю обновленное ЧАВО по QT с прошлого лета, но как-то глубоко влез, что сложно все скомпоновать):

Измерение интервала QT и его корректировка по ЧСС, полу и удлинению QRS - большая проблема в электрокардиографии.

Проблемы:

А. Определить конец зубца Т часто сложно, а иногда невозможно. При возникновении сложностей с оценкой окончания QT:

1. Если зубец T и зубец U накладываются друг на друга или не могут быть разделены [зубец/волна U не входит в интервал QT], рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, не показывающих зубцы U, часто в aVR и aVL, или удлинять наклон зубца T, рисуя касательную к самой крутой части спуска, пока она не пересечет сегмент TP (или базовую линию). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом может привести к недооценке интервала QT.

2. Множества синхронных во времени отведений ЭКГ могут быть дополнительным помощником для облегчения измерения интервала QT и проверки начальной и конечной точек интервала QT.

Б. Выбор подходящего отведения (отведений), в котором следует измерять интервал QT. При измерении интервала QT в отдельных отведениях следует использовать отведение с самым длинным интервалом QT. Обычно это V2 или V3. Отведение с самым ранним началом комплекса QRS может отличаться от отведения с самым поздним окончанием зубца T. Измерение истинной продолжительности интервала QT на ЭКГ иногда требует одновременного исследования всех отведений для определения самой ранней и самой поздней реперных точек.
В. Корректировка интервала QT при широком комплексе QRS и в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС):

1. Широкий QRS. При нарушениях внутрижелудочковой проводимости расширяется комплекс QRS, что может приводить к ошибочным измерениям QT и выводам об удлинении QT. В таких случаях можно использовать интервал JT и стандарты, которые установлены специально для этого интервала.

2. Пол. Многие исследования показали, что интервал QT длиннее у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерные различия проявляются в подростковом возрасте, когда у мальчиков укорачивается скорректированный по частоте интервал QT, возможно, из-за влияния тестостерона, а у девочек он практически не изменяется. Гендерная разница в различных исследованиях варьируется от 6 до 10 мс в старших возрастных группах и от 12 до 15 мс у молодых людей. Гендерная разница интервала QT становится незначительной после 40 лет и практически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Следующие нормальные пределы предлагаются в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный интервал QT: женщины, 470 мс или более; мужчины, более 450 мс; и укороченный QT: женщины и мужчины, 390 мс или короче.

3. ЧСС. Было предложено много формул для корректировки интервала QT по частоте. Наиболее широко используется формула, полученная Базеттом (англ. Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950) в 1920 г. на основе измеренных интервалов QT у 39 молодых людей. Эта процедура корректировки делит измеренный интервал QT на квадратный корень из интервала RR (предшествующего QT), чтобы получить значение, скорректированное по XCC. В формуле, предложенной Фридериком (или Фридерисией, датский: Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947) также в 1920 г., используется кубический корень из RR. Формула Базетта имеет сильную положительную остаточную корреляцию, а формула Фридерика имеет отрицательную корреляцию с ЧСС, и скорректированные значения интервала QT могут быть существенно ошибочными, особенно когда ЧСС высока.

QT в миллисекундах, RR в секундах, RR измеряется предшествующий QT.

Формулы конца 20 века для корректировки интервала QT в виде линейной или степенной функции ЧД или частоты сердечных сокращений для взрослых и для детей эффективно устраняют зависимость скорректированного интервала QT от частоты, и они явно предпочтительнее формул Базетта и Фридерисии.
Для коррекции ЧСС при измерении QT рекомендуется использовать функции линейной регрессии (Саги / Sagie [Alexander Sagie, родился в 1954], иначе Фрамингемской) 1992 года, а не формулу Базетта, и чтобы метод, используемый для коррекции частоты, был указан в отчетах по анализу ЭКГ.

Наиболее точная формула для коррекции QT по ЧСС – формула линейной регрессии (Саги или Фрамингемская):

QTlc: = QT + 0.154 (1 - RR)

Формула для коррекции при использовании JT:
JTc = QTc – QRS + 3 ms

Коррекцию частоты интервала QT не следует предпринимать, когда вариабельность интервала RR велика, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца Т ненадежна.

По формулам коррекции существует важное но:

Компьютерный анализатор ЭКГ может выдавать в заключении разные варианты коррекции QT. Буковка после означает формулу расчета. Формула линейной регрессии точнее измеряет QTc при ЧСС вне диапазона 55-80, НО для них мало или вообще нет накопленных данных (исследований) по трактовке, особенно применительно к прогнозу (!). Т.е. для выводов по влиянию на прогноз, включая лечение, нужно поглядывать и на расчеты по Базетту, включая накопленный багаж знаний применительно к ним.
Ручной или компьютерный? Обязательна ручная перпроверка (начало, окончание) всех компьютерных измерений, в т.ч. на Холтере. Но ручное измерение тоже не идеально: если посадить несколько измеряльщиков – тоже будет много ошибок (в таких случаях компьютер даже выигрывает – более стабильные и повторяемые измерения).

А я тут узнала, что есть специальные линейки для изменения QTc.
Вера Николаевна тоже воспользовалась каким-то прибором для вычисления..
Но понятно, что все равно важно определить, где заканчивается зубец T

[Korzun]

Спасибо за добрые слова! Рад, что всё так обернулось.
Извините еще раз, что сам попался.
Про QT Вы теперь вряд ли забудете, но это перестанет вызывать у Вас холод в спине!
Подарите от меня ребенку гамбургер с лимонадом!
(он тоже натерпелся непонятных страхов)

[Kelly]

Сообщение от Korzun

Спасибо за добрые слова! Рад, что всё так обернулось.
Извините еще раз, что сам попался.
Про QT Вы теперь вряд ли забудете, но это перестанет вызывать у Вас холод в спине!
Подарите от меня ребенку гамбургер с лимонадом!
(он тоже натерпелся непонятных страхов)

Дааа, теперь я знаю, как называются зубцы на ЭКГ , раньше даже не задумывалась.
Спасибо!
Ребенок, кстати, мне сказал, что так и знал, что с ним все нормально!

[Kelly]

Здравствуйте, Александр Иванович!

У меня еще один вопрос по поводу моего сына.
Во время обследования из-за обморока (в декабре) на ЭХО сердца, которое мы делали ему первый раз в жизни, обнаружили регургитацию 1 ст. в аортальном клапане, на основании чего поставили недостаточность аортального клапана 1 ст. (ЭХО приложено, январь).
Врач в поликлинике сказал, что надо за этим следить и повторить ЭХО через 2 месяца. Еще ему не понравился ФВ левого желудочка 62%. Говорит, норма, но на границе.
Повторили на этой неделе ЭХО у другого узиста, там то же самое с аортальным клапаном. А ФВ 75%. (ЭХО март приложила).

Врач второе ЭХО еще не видел, но сказал мне при выписке направления, что если там будет то же самое с аортальным клапаном, даст нам направление в Морозовскую больницу. И там можно будет сделать еще одно ЭХО и получить консультацию.

Я так и не смогла понять, зачем столько ЭХО в такой короткий период...Там может произойти резкое ухудшение?
Чем вообще грозит такая регургитация?
УЗИст сказала, что она может прогрессировать, а может пройти. Но от чего это зависит, непонятно.
И какая норма ФВ у детей?


Жалоб нет никаких.

Спасибо!

[Kelly]

Не получилось загрузить второе ЭХО.

[Korzun]

Сообщение от Kelly

1. Там может произойти резкое ухудшение?
2. Чем вообще грозит такая регургитация?
3. И какая норма ФВ у детей?

1. Нет.
2. Такая ничем.
3. ФВ - это результат математической формулы - поставил точку на 1 мм дальше и она уже другая. Нормы как у взрослых. Если в рамках нормы, то не сходят с ума "на границе".

Ваш врач несколько недоучен, паникует там где плохи знания, но не гнушается давать при этом советы. Не ходите к нему больше, или посоветуйте читать современные книги перед тем как что-то советовать.

Небольшая регургитация (обратный ток крови, т.к. клапан смыкается не идеально) на тех или иных клапанах есть почти у всех. Мы живые, форма уха-то у всех разная, так и с клапанами сердца - чуть отличаются у всех. Это - норма. Повторять ЭхоКГ не нужно лет до 40-45.

[Kelly]

Спасибо большое, Александр Иванович!

Меня удивило, что два узиста и врач сказали нам, что регургитация допустима в любых клапанах, кроме аорталього.

[Korzun]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

См. стр. e60 и далее. Стадия А.

Я пригласил в тему нашего специалиста по УЗИ, вдруг я правда что-то недооцениваю.

[Polyakov A.V.]

По УЗИ ничего значимого не написано, изменения минимальны и явно клинически не значимы. Максимум, это повод для нечастого контроля, не более.

[Kelly]

Сообщение от Polyakov A.V.

По УЗИ ничего значимого не написано, изменения минимальны и явно клинически не значимы. Максимум, это повод для нечастого контроля, не более.

Спасибо большое!!

[Kelly]

Добрый день!
Сдали сыну общий, крови и ферритин. Подскажите, пожалуйста, есть ли у него анемия? Сдавали на фоне полного здоровья, но почему-то получили повышенное кол-во лифомоцитов и пониженное нейтрофилов. Получается, что был вирус без симптомов? Можно ли при таких общем крови считать анализ на ферритин верным?
Из жалоб - частые головные боли. В принципе к ним склонен, но последние пару недель участились. Каникулы, много сидит в компьютере и телефоне. Запланировали окулиста и невролога.
Спасибо!

[Kelly]

Уважаемые доктора,

не могли бы посмотреть общий анализ крови из предыдущего сообщения?

Спасибо!

[Korzun]

Небольшой железодефицит имеется. Можно усилить мясо в питании, можно супы готовить с "железной рыбкой" (гугл в помощь).

[Kelly]

Сообщение от Korzun

Небольшой железодефицит имеется. Можно усилить мясо в питании, можно супы готовить с "железной рыбкой" (гугл в помощь).

Спасибо большое!!