Обширный инфаркт, нарушение памяти

[Olesyaqwerty]

Добрый день, Александр Иванович!
Чуть выше обращалась, чтобы узнать Ваше мнение, по поводу того, что врач хотел заменить статины (крестор на Питавастатин ЛИВАЗО) и отменить тромбо АСС. Скажу сразу муж пока ничего не менял (не отменял тромбоАСС и статины пока те же).
Но у нас возник инцидент. Муж порезался, случайно срезал самый край подушечки пальца кухонным ножом. Травма незначительная, но кровь не могли остановить. Я два часа билась: и прижимали ранку, держал долго зажатой и тугую повязку делали. Ничего не помогало, не тромбуется. Сбегала в аптеку за кровоостанавливающей губкой и уже с ней, со второй попытки получилось. К сожалению, при перевязке на следующей день, кровь лилась по новой. Но опять справились.
Это было уже позже визита к врачу (когда хотели отменить тромбо АСС) так что врач не этим случаем руководствовался. Но как Вы думаете, может это действительно не очень хорошо, что так сложно останавливать такие простые кровотечения? Муж уже потом сказал, что и стоматолог ему говорил, что приходится работать крайне аккуратно, тк чуть что кровь. Может и правда на время отменить тромбо АСС? Или чуть снизить дозировку? Он пьет 100 мг 1 рд. Часто ли возникает такая проблема у тех, кто принимает антикоагулянты?

[Korzun]

Розувастатин на питавастатин можете поменять.

Антиагреганты (аспирин, тромбоасс и т.д. - это НЕ антикоагулянты) и принимают для того, чтобы снижать агрегацию тромбоцитов. Порезов лучше всячески избегать, т.к. кровоточивость будет дольше, чем у людей не принимающих антиагреганты.
Допускаю возможность снижения дозы до 75 мг (такая форма выпуска в России есть под названием Кардиомагнил).
С учетом анамнеза, я бы полностью его не отменял.

[Olesyaqwerty]

Добрый день, уважаемые доктора!
С сентября 2022 года мужу поменяли розувастатин (20 мг) на питавастатин (ливазо 4 мг)


итого сейчас он принимает:
- тромбоАСС 100 мг 1 рд
- диован 40 мг 1 рд
- беталок ЗОК 25 мг 1 рд утро
- эзетрол 10 мг
- ливазо 4 мг 1 рд
- бриллианта 60 мг 2 рд
- инспра 25 мг 2 рд
- нольпаза

Анализы и обследования (холтер, ЭХО) все хорошие, кроме ЛПНП
Постепенно ЛПНП начал расти (а хотели бы снизить).
За 7-8 месяцев (после перехода на ливазо) ЛПНП с 1,89 ммоль/л* поднялся до 2,9 ммоль/л*
Сейчас врач планирует вернуть розувастатин (крестор), чередуя один день 20 мг, другой 40 мг.

Подскажите пожалуйста, такая тактика лечения статинами (чередование дозировки) подходит для лечения? И правильно ли возвращаться к предыдущему препарату?

И мужу по-прежнему предлагают продолжать брилинту, а пошел 5й год с инфаркта и как он пьет бриллианту. Это не страшно? Слышала только про 3 года применения брилинты.

Как долго пациенты с подобными заболеваниями могут принимать нольпазу? Как вы советуете принимать своим пациентам подобные препараты?


последнюю биохимию прикладываю
Заранее спасибо за Ваше внимание к нашим вопросам

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Есть еще вариант применения дозы не указанной в инструкции - 8 мг питавастатина, но уже применяемой в клинических исследованиях японцами:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Чередование не айс, но что делать? Нужно искать разные возможности для наибольшей пользы для пациента.

Двойная антиагрегантная терапия так долго после события проводиться не должна, в руководствах оптимальная длительность - 12 месяцев. Максимум рекомендуемый это 30 месяцев, но уже с показаниями уровня 2Б (т.е. спорно и единично).
См: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пантапразол можно принимать весьма длительно. Но нужно периодически проверять QTc на ЭКГ, т.к. для пантопразола есть условный риск удлинения QT.

[Olesyaqwerty]

Добрый день!
У мужа сейчас прошло 4,5 г после обширного инфаркта,
До недавнего времени он принимал:
- тромбоАСС 100 мг 1 рд
- диован 40 мг 1 рд
- беталок ЗОК 25 мг 1 рд утро
- эзетрол 10 мг
- крестор 20 мг 1 рд
- бриллианта 60 мг 2 рд
- инспра 25 мг 2 рд

Недавно вернули крестор к 30 мг. Так на 30 мг ЛПНП был достаточно стабилен 1,4-1,5. А когда снизили крестор до 20 мг/сутки начал расти до 1,8-1,9

Кроме того врачи убрали брилинту 60 и тромбоАСС 100, вместо этого плавикс 75
Сначала мы никак не могли понять как в ситуации мужа можно совсем убрать тромбоасс, но врач говорит что как раз плавикс это не вместо одной брилинты, теперь плавикс 75 вместо брилинты и тромбоасса.
Подскажите пожалуйста верна ли такая тактика замены брилинты и тромбоасса на один плавикс75?
Александр Иванович, это вероятно то что вы и писали

Сообщение от Korzun

Двойная антиагрегантная терапия так долго после события проводиться не должна, в руководствах оптимальная длительность - 12 месяцев. Максимум рекомендуемый это 30 месяцев, но уже с показаниями уровня 2Б (т.е. спорно и единично).

?
Я правильно понимаю, брилинта и тромбоасс это как раз и была двойная антиагрегантная терапия, а сечас его просто перевели на один препарат?

[Korzun]

Сообщение от Olesyaqwerty

Кроме того врачи убрали брилинту 60 и тромбоАСС 100, вместо этого плавикс 75
Сначала мы никак не могли понять как в ситуации мужа можно совсем убрать тромбоасс, но врач говорит что как раз плавикс это не вместо одной брилинты, теперь плавикс 75 вместо брилинты и тромбоасса.
Подскажите пожалуйста верна ли такая тактика замены брилинты и тромбоасса на один плавикс75?
Александр Иванович, это вероятно то что вы и писали

?
Я правильно понимаю, брилинта и тромбоасс это как раз и была двойная антиагрегантная терапия, а сейчас его просто перевели на один препарат?

На мой взгляд замена не корректная и не адекватная.
Клопидогрел (плавикс) без аспирина в исследованиях практически не имел никаких преимуществ. Монотерапия клопидогрелем - удел аллергии на аспирин или при доказанной резистентности к аспирину. Т.е. казуистика. Да и при резистентности я бы его все-равно назначал с аспирином. Клопидогрел - это как костыль к аспирину (усилитель), который без того что нужно усилить не очень имеет смысл.

Да, двойная терапия - это 2 антиагреганта. И ее долго проводить нельзя.
Только сейчас я бы ушел не на клопидогрель, а на аспирин 75 мг. В РФ есть такая форма выпуска - кардиомагнил 75 мг.

[Olesyaqwerty]

Александр Иванович, спасибо огромное!
Как всегда, помогли с моими сомнениями, мы тоже ожидали, что скорректируют на кардиомагнил, но в силу моих незнаний специфики препарата, решила раз пишут плавикс, то это вероятно одно и то же по действию, что и кардиомагнил

[Olesyaqwerty]

Добрый день уважаемые доктора!
У мужа сейчас прошло 5,5 лет после обширного инфаркта. По-прежнему контролируем холестерин. Долгое время он неплохо держался до 2х, часто даже 1,6-1,8. Муж сейчас принимает крестор 20 мг 1 рд достаточно давно. Последнее время динамика ЛПНП к повышению:
Декабрь 2023 - 1,75 ммоль/л
Апрель 2024 - 1.67 ммоль/л
Июль 2024 - 1.95 ммоль/л
Октябрь 2024 - 2,16 ммоль/л (это сейчас)

И вероятно надо повышать крестор до 30 мг или чередовать 20/40?

Но я также хотела бы спросить по поводу мочевой кислоты. Она всегда повышена. Сейчас 423.00 мкмоль/л (норма 202.3 - 416.5). И она всегда практически выше нормы. Не понимаю это связано с основным заболеванием? Или это влияние препаратов? А главное нужно ли с этим что-то делать? 


Сейчас принимает:
- тромбоАСС 100 мг 1 рд
- диован 40 мг 1 рд
- беталок ЗОК 25 мг 1 рд утро
- эзетрол 10 мг
- крестор 20 мг 1 рд
- инспра 25 мг 1 рд
- нольпаза 20 мг

Полностью анализ в прикрепленном файле
Заранее благодарю за ответ

[Dr.Vad]

связано с питанием, весом и др. вопросами, рекомендации ниже - переведите их своему супругу на русский:

Diet
Eat a healthy, balanced diet that's low in purines and high in fiber:
Eat more fruits, vegetables, and whole grains
Choose lean proteins like chicken, turkey, fish, and tofu
Limit red meat, organ meats, and fatty poultry
Avoid sugary drinks and alcohol
Drink water to stay hydrated
Weight loss
Losing weight can lower uric acid levels and reduce the risk of gout attacks
Supplements
Consider taking supplements like vitamin C, omega-3 fatty acid, folic acid, or turmeric capsules
Medication
Allopurinol is a medication that can reduce uric acid production in the body

[Olesyaqwerty]

Сообщение от Dr.Vad

связано с питанием, весом и др. вопросами, рекомендации ниже - переведите их своему супругу на русский:

Diet
Eat a healthy, balanced diet that's low in purines and high in fiber:
Eat more fruits, vegetables, and whole grains
Choose lean proteins like chicken, turkey, fish, and tofu
Limit red meat, organ meats, and fatty poultry
Avoid sugary drinks and alcohol
Drink water to stay hydrated
Weight loss
Losing weight can lower uric acid levels and reduce the risk of gout attacks
Supplements
Consider taking supplements like vitamin C, omega-3 fatty acid, folic acid, or turmeric capsules
Medication
Allopurinol is a medication that can reduce uric acid production in the body

Спасибо, да, это я все нашла в сети. У него достаточно правильное питание, тк с его проблемами с холестерином он и так за ним следит. Вес в норме и в целом ничего не беспокоит. Просто кардиолог же назначал с самого начала анализ на эту мочевую кислоту и я полумала это как то связано с основным заболеванием.
Подумаю о добавках, которые указаны в этих рекомендациях, спасибо!
Это считается серьезным превышением?

[Olesyaqwerty]

Я прочитала, что кроме прочего увеличивают уровень мочевой кислоты большие дозы аспирина, диуретиков, β-адреноблокаторов. Это действительно так?
Это как раз его препараты.
Кроме того, вижу, что целевой уровень мочевой кислоты при лечении бессимптомной гиперурикемии у пациентов высокого, очень высокого сердечно-сосудистого риска — 300 мкмоль/л (5 мг/дл). Это верно? Тогда у него уже большое превышение (423.00 мкмоль/л)?
Для нас важно понять, что это не несет серьезной угрозы состоянию и не осложняет его основного заболевания?

Или я все же зря на это обращаю внимание? Просто кардиолог всегда отмечал что есть превышение, но никогда не комментировал

[Korzun]

Сообщение от Olesyaqwerty

У него достаточно правильное питание, тк с его проблемами с холестерином он и так за ним следит. Вес в норме и в целом ничего не беспокоит.

Мочевая кислота - это не холестерин и не правильное питание. В диете при ее повышении нужно избегать пищи богатой пуринами.

К продуктам, богатым пуринами, относятся все виды мяса и субпродукты, вся рыба и морепродукты, чай, некоторые овощи, такие как бобовые, шпинат, спаржа, грибы, и дрожжевые экстракты. С другой стороны, молочные продукты (молоко, сыр, йогурт, кефир), яйца, крупы и продукты из них (хлеб, макаронные изделия), овощи (кроме ранее упомянутых) содержат мало пуринов.

Повышенная мочевая кислота - это подагра, страдают почки и суставы. Поэтому нужно ограничить в пище пурины.

Для снижения ЛПНП можно добавить к Крестору Эзетимиб 10 мг или покупать сразу комбинированные препараты (Зенон, Роксера Плюс, Розулип Плюс и т.д.).

[Olesyaqwerty]

Сообщение от Korzun

Мочевая кислота - это не холестерин и не правильное питание. В диете при ее повышении нужно избегать пищи богатой пуринами.

Повышенная мочевая кислота - это подагра, страдают почки и суставы. Поэтому нужно ограничить в пище пурины.

Для снижения ЛПНП можно добавить к Крестору Эзетимиб 10 мг или покупать сразу комбинированные препараты (Зенон, Роксера Плюс, Розулип Плюс и т.д.).

Спасибо, Александр Иванович. Но у него и так есть эзетрол, я чуть выше написала, что он пьет, поэтому наверное и придется крестор повысить дозировку.

Извините, меня все таки мучает этот вопрос. Мочевая кислота 423.00 мкмоль/л (норма 202.3 - 416.5) это серьезное превышение и требует медикаментозного лечения? Я не вижу в его питании пищи богатой пуринами, практически нечего убирать, только если некоторые виды морепродуктов, которые и так редко, раз-два в год иногда в отпуске ест. Ну рыбу уменьшить, но ее тоже не много.

Верно ли что, целевой уровень мочевой кислоты при лечении бессимптомной гиперурикемии у пациентов высокого, очень высокого сердечно-сосудистого риска — 300 мкмоль/л (5 мг/дл)?

И влияют ли на ее увеличение препараты которые он принимает?

[Korzun]

Проглядел про эзетрол, простите. Тогда да, повышать дозу.

Пурины я упрощенно первые попавшиеся примеры привел. Нужно тщательно изучить питание и состав пуринов в нем. При таком скромном повышении и отсутствии клинических проявлений достаточно только пищевых ограничений.

Аспирин и беталок влияют, но польза от них для прогноза в разы превышает возможный вред от небольшого повышения мочевой кислоты из-за них. Если будет повышаться сильнее, то тогда лучше уж назначить аллопуринол сверху, чем отменить беталок или аспирин.

Рекомендуется лечить симптоматическую гиперурикемию при целевом уровне МК в сыворотке крови ≤6 мг/дл. Однако уровень доказательности недостаточен для того, чтобы рекомендовать лечение бессимптомным пациентам (без симптомов подагры) без существенных сопутствующих заболеваний. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования, чтобы лучше прояснить роль МК как независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценить положительное влияние терапии, снижающей МК, на исходы сердечно-сосудистых заболеваний.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2021