Чем заменить нейролептики?

[MinutcoVL]

На мой взгляд, проще всего пробовать заменить нейролептики противосудорожными препаратами или нормотимиками. Конечно, это удается далеко не всегда , но, по крайней мере, у детей и стариков, лиц с явными признаками органического поражения мозга, это целесообразно и во многих случаях возможно, особенно, если нейрофизиологические исследования , например, суточный мониторинг биоэлектрической активности мозга показывает нам наличие эпилептиформной активности. Нормотимики стабилизируют настроение, уменьшают выраженность импульсивного поведения, помогают лечить маниакальное состояние.
Полагаю, что стоит ограничить использование нейролептиков при лечении биполярного аффективного расстройства. Вальпроевая кислота часто назначается при лечении биполярного аффективного расстройства, как в монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, включая литий. Лечение острой маниакальной фазы ударными дозами вальпроатов порядка 20-30 мг/кг/день, по-видимому, увеличивает скорость развития антиманиакального эффекта, аналогично тому, что наблюдалось при применении атипичных антипсихотиков. Благодаря своему успокаивающему и противотревожному эффекту вальпроевая кислота может быть особенно полезна при неотложной терапии возбужденных пациентов со смешанной маниакально-дисфорической формой биполярного расстройства.
Другими важными противосудорожными препаратами, обычно используемыми в качестве стабилизаторов настроения, являются карбамазепин, окскарбазепин и ламотриджин. Несмотря на то, что комбинированное лечение может быть более эффективным, возможно, вызывая более ответ, оно увеличивает число побочных реакций, которые необходимо вовремя выявлять, чтобы установить рациональный баланс между пользой и негативными последствиями такого лечения. Считается, что препараты, эффективные в острой фазе биполярного расстройства, следует продолжать и при поддерживающем лечении, находя для каждого пациента наилучший компромисс между их эффективностью и риском возникновения побочных эффектов в отдаленном периоде.
Соли лития считаются оптимальными препаратами при лечении биполярного аффективного расстройства, учитывая их высокую эффективность в индукции ремиссии острых фаз (особенно мании/гипомании) и снижении вероятности рецидива и при депрессии , и при мании (в обеих полярностях) для стабилизации настроения. Предикторы реакции на литий включают семейный анамнез биполярного расстройства и позитивную реакцию членов семьи на литий, продолжительные cвободные интервалы между эпизодами настроения, классические циклы мании-депрессии с интервалами, отсутствие явных сопутствующих соматических и неврологических заболеваний, а также смешанных эпизодов и меньшее их количество до введения лития. Роль лития в лечении острых депрессивных эпизодов более спорна, поскольку его эффективность в монотерапии кажется ограниченной, а другие классы лекарств, такие как антидепрессанты, кветиапин и, в некоторой степени, ламотриджин, оказались здесь более эффективными. Тем не менее, имеются убедительные доказательства эффективности увеличения количества лития у пациентов с депрессией, плохо реагирующих на монотерапию антидепрессантами, причем некоторые авторы показали, что более высокие уровни лития в диапазоне 0,8-1,2 милимоль могут потребоваться для усиления его потенциальных свойств, повышающих настроение, и предотвращения возврата депрессивной фазы. Стоит напомнить, что это литий - единственный стабилизатор настроения, эффективность которого в предотвращении самоубийства доказана: риск снижается на 90 %. Наконец, уникальные нейропротекторные и нейротрофические эффекты лития хорошо доказаны и у некоторых пациентов с биполярным расстройством. Это то может иметь значение для лечения тех психических расстройств, при которых можно предположить дегенеративное прогрессирование заболевания (прелюдия по годам к полномасштабному проявлению нейродегенеративных состояний, таких , например, как болезнь Альцгеймера. Несмотря на вероятные преимущества, литий следует использовать с осторожностью у людей злоупотребляющих алкоголем из-за потенциального дисбаланса электролитов. Что касается других сопутствующих биполярному расстройству зависимостей, литий либо отдельно, либо в сочетании с другими препаратами частично полезен при лечении зависимостей, связанных с употреблением каннабиса и кокаина. Учитывая, что литий обычно назначают в течение многих лет или на протяжении всей жизни пациента, его вредное неблагоприятное воздействие на функцию щитовидной железы и почек необходимо постоянно контролировать, постоянно мониторируя его концентрацию в крови. Быстрое прекращение приема лития может увеличить риск рецидива биполярного аффективного расстройства, тогда как постепенное прекращение уменьшить вероятность повторного появления эпизодов обострения болезни.
Таким образом, если литий является лучшим выбором для типичных форм биполярного расстройства (BD-I и BD-II), то вальпроевая кислота больше показана для атипичных и сложных форм этой болезни, таких как быстрые/непрерывные или нерегулярные циклические курсы и преобладание смешанных состояний, характеризующихся сосуществованием одновременно депрессивной и гипоманиакальной симптоматики, раздражительности и дисфории.
Еще одна группа препаратов, отчасти способная заменить нейролептики - антидепрессанты. Обычно я очень редко добавляю при лечении депрессии к антидепрессантам антипсихотики и, полагаю, что последних при правильном назначении и приеме ( лечение в "терапевтическом окне" под контролем мониторинга концентрации антидепрессантов в крови ) , да еще и в сочетании с методами физиотерапии и квалифицированной когнитивно-бихевиоральной психотерапии , лечении сопутствующих депрессии заболеваний внутренних органов и неврологических расстройств вполне достаточно, чтобы вылечить тяжелую и стойкую депрессию без нейролептиков.
Исследования нам показывают, что амисульприд, арипипразол, кветиапин и оланзапин обладают эффектами антидепресантов, вследствие воздействия на рецепторы серотонина и избирательного влияния на рецепторы дофамина структур лимбической системы (внутренния или медиальная часть височной доли). Мой опыт также свидетельствует, что небольшие дозы этих препаратов, назначаемые в среднем на 1-2 месяца способны помочь в преодолении устойчивой депрессии, особенно, если она сопровождается выраженными проявлениями тревоги или является одним из компонентов симптомов психического расстройства с негативной симптоматикой и нарушениями внимания и памяти. Нейролептики, в частности, кветиапин показали эффективность при лечении биполярного аффективного расстройства. Излишне говорить о том, что классические нейролептики только усугубляют тяжесть депрессии, не говоря уже о неврологических побочных эффектов , которые они вызывают. включая подавление эмоций и заторможенность.