Инфаркт, АКШ (Целесообразно ли проводить стентирование брюшной аорты?)

[Claudia812]

Добрый день!

М, 63 года, Москва.

В середине октября "на ногах" перенес инфаркт.

1 ноября по этому поводу госпитализирован.
В выписке из стационара (приложена): ИБС, острый Q-образующий ИМ (примерно от середины октября). Ранняя постинфарктная стенокардия. ХСН с нарушением фракции выброса, II ФК. Острая аневризма ЛЖ. Гипертоническая болезнь III ст., нормотензия. Аневризма брюшного отдела аорты. Дислипидемия.

Сделана ЭХО-КГ (прикрепляю) и коронография: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рекомендация при выписке: АКШ через 2 месяца.

На консультации в НМИЦ кардиологии другая рекомендация: не ждать 2 месяца, сделать дообследование с оценкой жизнеспособного миокарда для решения вопроса об АКШ.

Вопрос: какой рекомендации придерживаться?
И если целесообразнее АКШ без ожидания до середины января, то к кому можно обратиться за квотой? (прописка Москва)

[ALMISz]

Да, для решения вопроса о вмешательстве необходимо знать - есть ли чтО реваскуляризовать - т.е. жизнеспособный миокард.
Следует также учесть, что ФВ менее 35% - это дополнительный технический риск при операции. Не всякий кардиохирург возьмет с такой ФВ.
При этом перспективы улучшения чего-либо за 2 мес маловероятны.
Так что мое мнение - сейчас искать жизнеспособный миокард и если он есть, искать хирурга. Если жизнеспособного нет - искать адекватного кардиолога для точного титрования доз базовой терапии, чтобы обеспечивать максимально достижимое качество жизни.

[Korzun]

Клавдия, тему увидел только сейчас, ответил в ЛС.

[Claudia812]

Всем добрый день!
История продолжается.

Напомню:
М, 64. Перенес два инфаркта в октябре 2023 года.
В декабре 2023 выполнена МСКТ ангиография (грудной+брюшной отделы).
По поводу необходимости стентирования брюшной аорты обращались в институт Склифосовского в июле 2023 г: рекомендовано наблюдение, операция не рекомендована. Повторное МСКТ брюшной аорты проведено в декабре 2024 года.

ВОПРОС: Целесообразно ли в настоящее время проводить стентирование брюшной аорты?

МСКТ ОТ июля 2023:
Аорта атероматозно изменена. Атеросклероз коронарных артерий.
Размер фиброзного кольца аортального клапана: 2.7х3.3х2.6х3.1 см
Размер аорты на уровне синусов Вальсавы: 3.5х3.6х3.9 см
Расстояние от устья ЛКА до фиброзного кольца - 1.6 см, от устья ПКА - 2.1 см.
Размер аорты: восходящий отдел 4.1 см, дуга - 3.1 см, нисходящий отдел 2.9 см, на уровне диафрагмы 2.7 см.
В инфраренальном отделе аорты от уровня отхождения почечных артерий визуализируется аневризма максимальными размерами 4.9х4.5 см (диаметр по кровотоку на этом уровне 2.8х2.8 см) с наличием пристеночного тромба толщиной до 1.1 см, изгибающаяся под углом 137 градусов, протяженностью 14,0 см.
В проксимальном сегменте ОПА справа расширена до 2.0х1.9 см., далее диаметром 1.3 см. Диаметр НПА справа и слева - 0.8 см, ОБА справа - 0.9 см., слева - 1.0 см.
В проксимальном сегменте чревного ствола на расстоянии 1.0 см. от устья визуализируется участок надрыва интимы протяженностью 0.7-0.8 см.
Левая почка имеет двойное кровоснабжение, добавочная почечная артерия отходит на 0.3 см. выше устья основной ЛПА. Правая почечная артерия отходит на 0.5 см. выше основной левой почечной артерии. Визуализируется аневризма верхушки левого желудочка с наличием пристеночного тромба размерами размерами 2.1х3.1х1.2 см
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эктазия восходящего отдела аорты. Частично тромбированная аневризма инфраренального отдела аорты, аневризма правой ОПА, Атероматоз аорты. Диссекция интимы в проксимальном сегменте чревного ствола. Атеросклероз коронарных артерий. Двойное кровоснабжение левой почки.

МСКТ от декабря 2024:
Исследование выполнено по стандартной программе спирального сканирования с толщиной среза 0,9мм и 3мм, с введением контрастного вещества (артериальная фаза).
Прицельно осмотрена брюшная аорта (артериальная фаза),
Печень увеличена, размерами около 200х208х202мм, контур ровный. Определяется наличие участка пониженной плотности, размерами до 5мм в IVa сегменте печени, ввиду отсутствия венозной и паренхиматозной фаз достоверно исключить накопление контрастного вещества не представляется возможным, рекомендуется выполнение УЗИ. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь обычных размеров. Рентгеноконтрастных конкрементов в полости пузыря не выявляется.
Поджелудочная железа обычной формы, размеров и расположения. Структура дольчатая. Локальной деформации контуров не выявлено. Парапанкреатическая клетчатка прослеживается. Убедительных данных за наличие изменений не определяется, но достоверно оценить без наличия венозной и паренхиматозной фаз не представляется возможным.
Селезёнка не увеличена, размерами около 100х109х34мм, без видимых очаговых изменений.
Участков патологического накопления контрастного вещества в паренхиме почек в артериальную фазу не выявлено. ЧЛС с обеих сторон – без особенностей.
Правый надпочечник обычных размеров, формы и расположения, участков патологического изменения плотности паренхимы не выявлено.
Слева в проекции медиальной ножки левого надпочечника определяется наличие образования, с четкими контурами, плотностью около +25-+30ед.Н. в нативную фазу, в артериальную фазу плотность около +40ед.Н. Исследования в тканевую и отсроченную фазу не проводилось.
На попавших в исследование срезах обращает на себя внимание наравномерное утолщение стенок желудка, с признаками активного накопления контрастного вещества, циркулярного - рекомендуется выполнение ФГДС для уточнения и исключения образования.
Контрастирование аорты в артериальную фазу неравномерное (неравномерное контрастирование с нечетким контуром в передних сегментах брюшной аорты на 95мм ниже отхождения от верхней брыжеечной артерии, на протяжении около 30мм - особенности контрастирования на фоне наличия локальных расширений? Рекомендуется выполнение УЗИ брюшной аорты, для оценки состояния стенки). Просвет неравномерный за счет наличия пристеночных тромботических масс. Ход аотры извитой, с наличием изгиба влево. Обращает на себя внимание неравномерный просвет аорты за счет локальных участков расширения инфраренального отдела, от уровня отхождения правой почечной артерии, на протяжении до 100мм, с распространением расширения на общие подвздошные артерии (обращает на себя внимание локальное выпячивание латерально кзади стенки правой общей подвздошной артерии, размерами до 13х6мм) . Максимальные размеры расширения брюшной аорты около 49х48мм (в аксиальной проекции), на этом уровне отмечается сужение контрастированного просвета (размерами около 37х34мм) за счет пристеночных тромботических масс(шириной до 8,5мм) циркулярно сужающих просвет.
Расширение чревного ствола шириной до 13мм, на протяжении до 11мм.
Наличие дополнительной артерии левой почки, просвет шириной до 2мм.
Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, в теле L1 с наличием локального участка вдавления замыкательной пластинки (каудальной), размерами до 13,5мм может соответствовать грыже Шморля.
Наличие увеличенного подвздошного лимфатического узла слева, размерами около 8х20мм.
На попавших в исследование срезах - контур мочевого пузыря достаточно четкий, ровный. Предстательная железа размерами около 50х43х37мм, с наличием обызвествления в толще, плотность неравномерная. В правых отделах мошонки, определяется наличие структуры жидкостной плотности, вдоль верхнего полюса правого яичка(?), размерами около 43х30х26мм. Рекомендуется дообследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исследование выполнено без венозной и отсроченной фаз, информативность исследования снижена. КТ-признаки гепатомегалии. Наличие участка понижения плотности в IVb сегменте печени. Рекомендуется выполнение УЗИ для уточнения. Образование левого надпочечника. Стенки желудка утолщены, с признаками накопления контрастного вещества - рекомендуется ФГДС для уточнения (исключение образования). Расширение брюшного отдела аорты (аневризматическое), рекомендуется выполнение УЗИ в связи с неравномерным контрастированием (особенности на фоне локальных расширений?). Локальное расширение чревного ствола. Дополнительная артерия левой почки. Деформация замыкательной пластинки одного из тел позвонков по типу грыжи Шморля. Наличие единичного увеличенного лимфатического узла (подвздошного слева). Жидкостная структура вдоль верхнего полюса правого яичка. Рекомендуется дообследование.

[Korzun]

Давайте подождем мнение профессора Сергея Александровича Абугова.
(специально изменил название темы, чтобы он заметил)

[Korzun]

Он получает антикоагулянты? Какие? Доза?

[Korzun]

По сути вопроса:
Нужно обратиться непосредственно к тем, кто будет оперировать. Они должны сами прицельно перемерить + оценить разные другие влияющие факторы, например: форму аневризмы.
Большая аневризма вряд ли остановится в росте, т.е. операция - это лишь дело времени.

Пациент должен получать с целью улучшения прогноза: сартан, бетаблокатор, статин.
В зависимости от организованности тромботических наложений, полного диагноза и клинической ситуации могут быть нужны или антиагреганты, или антикоагулянты.

[Claudia812]

Сообщение от Korzun

По сути вопроса:
Нужно обратиться непосредственно к тем, кто будет оперировать. Они должны сами прицельно перемерить + оценить разные другие влияющие факторы, например: форму аневризмы.
Большая аневризма вряд ли остановится в росте, т.е. операция - это лишь дело времени.

Пациент должен получать с целью улучшения прогноза: сартан, бетаблокатор, статин.
В зависимости от организованности тромботических наложений, полного диагноза и клинической ситуации могут быть нужны или антиагреганты, или антикоагулянты.

С обращением к тем, кто будет оперировать, неловкий момент в том, что текущая рекомендация скорее не оперировать, ну "или сами решайте, будете оперироваться или нет".
Хотелось бы попасть к Сергею Александровичу, написала ему в личку.

Пациент получает:
Розувастатин 40, Эзетимиб 10, Конкор 2,5
Ксарелто 20, Клопидогрел 25
Юперио 300 (150+150), Форсига 10
Инспра 25

Систолическое выше 110 не поднимается (обычно 95-100).

[Abugov]

Я ещё не успел посмотреть, но обязательно посмотрю.

[Tihoma]

Несколько странно выглядят желтые сообщения с учетом "цвета" ТС
Но у меня вопрос - а что там с желудком?

[Claudia812]

Сообщение от Tihoma

Несколько странно выглядят желтые сообщения с учетом "цвета" ТС
Но у меня вопрос - а что там с желудком?

Боже, а что у меня с цветом?

С желудком пока непонятно - будет делать ФГДС.