Гепатит Б+Д

[MihailPavlovich]

Добрый день, Юсиф Мусаевич!

Мужчина,40 лет, рост 183 см., вес 73 кг. Болею вирусным хроническим гепатитом Б с детства (с 1994 года).
В 2017 году обратился в КВД по поводу сыпи на руках, дерматолог сразу же уточнила, нет ли у меня проблем с печенью, по ее направлению обратился к инфекционисту.
С 2017 года стою на учёте в больнице им. Боткина г. Санкт-Петербурга, где прохожу плановые осмотры 2 раза в год для контроля состояния печени и вирусной нагрузки, ПЦР время от времени то показывал, то не показывал наличие вируса в крови, АЛТ и АСТ практически были всегда в норме. Фиброз длительное время был F2 (2019-F2-7.9), самочувствие всегда было хорошее, изредка беспокоили боли в правом боку, образ жизни веду здоровый- не пью, не курю, жирную пищу не ем, ничем не лечился, так как мнения врачей кардинально расходились, в Боткина врачи советовали начать лечиться интерферонами, а в поликлинике наблюдаться и просто проходить плановые обследования, я выбрал наблюдаться.
В 2019 году на одном из плановых обследований обнаружили гепатит Д, продолжил наблюдаться.
В 2023 году фиброз стал уже F3-11.2, при вирусной нагрузке hdv-7,7x10*7 и hbv-отрицательно, фиброскан повторил в другом месте, по совету врача для исключения ошибки, но результат подтвердился и даже ухудшился F3-11.8.
Начал лечение Пегасисом и Мирклюдексом с июля 2023 года, через 48 недель терапии к июню 2024 года гепатит Д не обнаруживался, Б в незначительном количестве, терапию продлили еще на 24 недели до января 2025, но уже вместо Пегасиса назначили Пегальтевир, так как поставки Пегасис в Россию прекратили. Сейчас подходит к концу 72 неделя терапии, гепатит Д не обнаруживается (и суммарно не обнаруживается уже полгода), Б в незначительном количестве, за время лечения похудел на 6 кг, в связи с похудением последний месяц колю Пегальтевир в размере половины от обычной дозы.
Сегодня был на приеме у врача, основная терапия окончена, но так как Б не ушел в ноль, назначили пить только тенофовир без обозначения сроков окончания лечения, скорее всего пожизненно.
Есть ряд вопросов, помогите, пожалуйста, разобраться:
1. Хотел бы узнать Ваше мнение по поводу окончания терапии, может, мне стоило настоять на продлении прежней терапии до 96 недель и далее наблюдаться планово? Или мне с моими результатами уже сейчас можно закончить терапию и применять тенофовир нет необходимости? Или так нельзя и может случиться возврат? 2. Надо ли мне делать фиброскан или на фоне лечения результат сейчас будет некорректный, по результатам 72 недель лечения мне делали в Боткина узи,, при этом врач-узист сказал, что это то же самое, что фиброскан и у меня также F3.
3. Врач также предположил, что ухудшению фиброза в моей ситуации во много поспособствовал именно Д и даже в какое-то время он подавил Б и что сейчас при нулевом Д и наличии Б печень может хорошо восстановиться, так как длительное количество лет, почти 30 лет моё состояние было весьма удовлетворительным и стабильным, как Вы считаете?
3.Я регулярно читаю здесь Ваши комментарии по разным ситуациям относительно гепатитов и из них понял, что в моем случае у меня скорее всего F4?
4. Может, для прояснения моего истинного состояния мне необходимо сделать биопсию?
5. Планируем с женой ребенка, у Пегасиса и Пегальтевира прямой запрет на беременность, а также 7 месяцев после окончания терапии, у тенофовира ничего в инструкции нет, какие дадите рекомендации, особенно, если принимать его придётся пожизненно, возможен ли такой вариант, что начать принимать тенофовир, например через год. Все анализы в ходе моего лечения прикрепляю, а также динамика по годам ниже:

Фиброскан:
2012-8,8
2019-7,9
2021-3 (видимо другая шкала)
02.03.2023-11,2
16.03.2023-11,8

Hdv:
2019-обнаружено
2021-обнаружено
2023- 7,7x10*7
12.01.2024- 3,3x10*3
19.06.2024-не обнаружено
12.2024- не обнаружено

Hbv:
2019-обнаружено-менее 150 МЕ/мл
2021-обнаружено-2 313,41
2023-не обнаружено
01.2024-обнаружено-менее 150
06.2024-обнаружено -2 180,15
10.2024-обнаружено-менее 150
12.2024- обнаружено-менее 150


АЛТ:
2019-36
2021-32
2023-57,90
12.01.2024-38
10.04.2024-43
07.10.2024-30
12.2024-29

АСТ:
2019-33
2021-28
2023-45,20
01.2024-35
04.2024-38
10.2024-32
12.2024-29
Тромбоциты:
2019-171
2021-168
2023-129
01.2024-119
10.2024-119
12.2024-125

[easl]

Добрый день.
Несколько замечаний:
1. Фиброэластометрия - не валидированный метод оценки фиброза при В+Д, скорее это ориентировочный метод для разграничения высокой и низкой степени фиброза. В вашем случае имеется компенсированный цирроз печени (варикоз вен пищевода присутствует, а это признак портальной гипертензии).
Биопсия печени желательна, гистологическое исследование поставит точку в этом вопросе. А также будет основанием для экспертного вывода о степени трудоспособности.

2. Редукция фиброза возможна и достигается у некоторых пациентов в результате длительной терапии. Но, частота достижения такого результата выше при использовании комбинированной терапии интерфероном и булевиртидом

3. По данным экспертного сообщества на сегодняшний день не установлена предельная длительность такого лечения. Тут надо смотреть по переносимости и эффекту.

4. Чувствительность тест-системы ПЦР анализатора не оптимальна ни в отношение ДНК вируса В (150 МЕ), ни в отношение РНК вируса Д (100 МЕ). Есть более современные тест-системы с более низким лимитом детекции (10-15 и 12-27 МЕ/мл соответственно).

5. Критически важно оценивать динамику уровней HBsAg количественно (в МЕ/мл). Этого анализа нет в представленных документах.

6. Планирование беременности возможно через полгода после отмены интерферона, но:
а) следует оценить предполагаемую степень эффективности терапии с/без применения этого препарата.

б) мой сугубо прагматический взгляд на этот вопрос: зачать и родить ребенка вы сможете, а ли вырастить успеете? В медицине нет гарантий - только взвешенные риски. А дети имеют право на обоих здоровых родителей.

[MihailPavlovich]

Спасибо за ответ,вот динамика по HBsAG, часто качественный анализ на B был отрицательный,когда был положительный,то уже сдавал количественный (терапия началась в июле 2023):

02.2023-5140
10.2023-1210
12.2024-3016

Есть ещё ряд вопросов,прокомментируйте,пожалуйста: Является ли компенсированный цирроз необратимым? И надо готовиться скорее всего в перспективе на ближайшие 5 лет к пересадке печени? Нужно ли мне сейчас пить тенофовир?имеет ли смысл делать фиброскан,если буду делать биопсию?И по поводу чувствительности тест-систем,что мне и по какой системе пересдать?

[easl]

Сообщение от MihailPavlovich

Спасибо за ответ,вот динамика по HBsAG, часто качественный анализ на B был отрицательный,когда был положительный,то уже сдавал количественный (терапия началась в июле 2023):

02.2023-5140
10.2023-1210
12.2024-3016

Во избежание недопонимания с моей стороны - прикрепите результаты этих исследований.

Сообщение от MihailPavlovich

1. Является ли компенсированный цирроз необратимым?
2. И надо готовиться скорее всего в перспективе на ближайшие 5 лет к пересадке печени?
3. Нужно ли мне сейчас пить тенофовир?
4. имеет ли смысл делать фиброскан,если буду делать биопсию?
5. И по поводу чувствительности тест-систем,что мне и по какой системе пересдать?

1, 4. Редукция степени фиброза возможна, но оценивается это гистологически в динамике.
2. Если не наступит декомпенсация и не развивается гепатокарцинома, показаний к трансплантации нет. Временные рамки обозначить сейчас не представляется возможным. Нужно оценивать все в динамике на фоне продолжающейся терапии. При определенных условиях операция может не потребоваться и более долгое время.
3. Да, лучше TAF, чем TDF.
4. Вам нужно узнавать, в какой лаборатории наименьший лимит детекции ДНК вируса В и РНК вируса Д. Это чисто технический вопрос.

[MihailPavlovich]

Спасибо большое за ответ,прикрепляю результаты исследований.
Все указанные рекомендации сделаю и направлю Вам уже в следующем году,поздравляю с наступающим Новым годом,спасибо за Ваш труд!

[easl]

Это не количественное определение, а банальное определение методом ИФА.
Количественное определение имеет единицы измерения (МЕ/мл), положительным считается результат >0.05 МЕ/мл.