Некроз ладьевидной кости стопы (болезнь Келлера 1)

[man123]

М 41. Лет 11 назад на левой ноге был перелом малой берцовой в нижней части (резко подвернулась нога, без падения, видимо нагрузка тела на всю ногу). Левая стопа теперь всей своей плоскостью (всей стопой) в свободном положении немного (но заметно) повернута внутрь вбок, и носком чуть вниз, как-то так.
После этого активно годами ходил (люблю ходить), спорт, велосипед, прыжки (батут, скакалка), стопа в общем не беспокоила, хотя иногда ощущался дискомфорт в верхней части стопы.
На левой стопе сверху и на голеностопе с внешней стороны давно видны "веснушки" гемосидероза.
Недели 2 назад появились боли в стопе при ходьбе и пальпации в районе ладьевидной кости, возможно причиной было небольшое растяжение стопы (растянул своими руками). Голеностоп немножко припух.

Выдержки из описания МРТ:
Ладьевидная кость уплощена, уменьшена в размерах. Структура ее неоднородная за счет наличия в центральных отделах поперечно направленных тонких гипоинтенсивных линейных включений без достоверных признаков нарушения целостности поверхностей. Выраженный неравномерный отек костного мозга, неравномерное повышение МР сигнала от хряща таранной суставной поверхности. Краевые остеофиты таранной и ладьевидной костей. В полости таранно-ладьевидного сустава значительное количество жидкости.
Жировая клетчатка треугольника Кагера отечна.
Пяточно-малоберцовая связка истончена с признаками отрыва от пяточной кости.
Мягкие ткани: выраженный отек жировой клетчатки зоны визуализации.
Подкожные вены диаметром до 5,5 мм извитые.

Заключение МРТ:
Картина асептического некроза ладьевидной кости 1-2 стадии.
Застарелый разрыв пяточно-малоберцовой связки. Дегенеративные изменения передней и задней таранно-малоберцовых связок.
Тендинит ахиллова сухожилия в стадии затихания процесса.
Артроз таранно-ладьевидного сустава I-II степени.
Варикозное расширение подкожных вен. Выраженный отек жировой клетчатки зоны визуализации.

Файлы МРТ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пока хирург (не травматолог) рекомендовал таблетки НПВС, гели-диклофенаки, физиотерапию (УВЧ например), и самое главное - стельки при плоскостопии (оно большое, было с детства). Посещение травматолога на очереди.

Что рекомендуете вообще по лечению, и для замедления (остановки) некроза в частности? Какой долгосрочный прогноз при надлежащем лечении и профилактике?

[germmed]

Главное, в данном случае, снижение нагрузки на ногу. Нужны костыли на 6-7 недель. Стопа должна быть зафиксирована либо гипсом, либо ортезом. НПВС только при болях, которые не возможно терпеть. Физиотерапия не нужна.

[man123]

По какой именно причине необходима фиксация стопы на 1.5 мес?

[germmed]

Потому что с помощью 6-8 недельной иммобилизации удается добиться положительного результата в более короткие сроки. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[man123]

Это хорошо. Только там не указан возраст пациентов (дети или взрослые), и те кто были без фиксации - они продолжали жить-ходить как обычно (в меру возможности), или всё же соблюдали покой и не было нагрузки на ногу.
Я хожу редко, без нагрузки на пальцы (ступня прямая), с опорой на трость, ступней не двигаю.
Ортез перед сном предпочтительней снимать (можно заменить эластичным бинтом с мягкой фиксацией), или ортез оставлять на ночь?

"У всех наших пациентов в конечном итоге наблюдалось спонтанное восстановление ладьевидной кости и отличное восстановление функции". Разве болезнь не прогрессирующая, как смогло восстановиться кровообращение для кости?

[doctorSergei]

болезнь имеет определенные стадии, последняя стадия исхода/восстановления. протекает не по законам, установленным человеками, мы только наблюдаем и обзываем.
почему в статье у всех "наблюдалось спонтанное восстановление ладьевидной кости и отличное восстановление функции" - на совести автора и точности абстракта. кроме того там описан опыт с нерепрезентативной выборкой в 20 человек.
как правило происходит восстановление функции даже без восстановления ладьевидной кости.
принимать/не принимать рекомендации - в данном случае дело исключительно ваше.
с наступающими праздниками.

[germmed]

Гипсовая иммобилизация - это стандарт лечения данного заболевания. Искать для вас выборку статей, чтобы в чем-то Вас убедить реально нет времени. Если интересно погрузиться в изучение проблемы, то напишите в поисковике "Kohler disease" и полистайте

[man123]

На полагающуюся мне по закону премию, я, по совету тутошнего врача, приобрел жесткий ортез. Спустя 3 недели после начала проблемы, когда уже боли вроде как совсем прошли.
На "здоровой" ступне, судя по всему, давно существует аналогичная проблема.

Как я понял из статей, Келлера - это название болезни у детей, поэтому кусок статьи выше умалчивает о возрасте пациентов, и там они все выздоровели. У взрослых это называется болезнь/синдром Мюллера-Вейсса (Mueller-Weisse), и не всё так радужно.
В исследовании по стелькам: "у большинства пациентов эффективна жесткая поддержка медиального свода и латеральный пяточный клин.
Подошвенная поддержка направлена на пронацию тыла стопы и иммобилизацию таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного суставов или обоих одновременно. Нужно исправить или компенсировать варус пятки и иммобилизовать медиальную дугу."

Есть ли какие-то, кроме указанных, у вас рекомендации по индивидуальным и заводским ортопедическим стелькам, может какие-то модели конкретные?
Метатарзальный валик явно выраженный (высокий) не нужен?

[man123]

Жесткий ортез носил 4.5 недели, неделю расходил ногу - при ходьбе болей вроде нет (боли уже в ортезе судя по ощущениям прошли), иные нагрузки не пробовал, но иногда есть небольшой дискомфорт в "ладьевидном месте", может после иммобилизации.

Подскажите пожалуйста:
1) Нужно ли продолжить иммобилизацию, или только если появятся боли?
2) Может ли быть нарушение кровообращения в стопе из-за относительно небольшой, но относительно глубокой рваной раны в нижней части голени (от клыков среднего собакена), или на некроз влияет нарушение кровообращения "внутри самой ноги и стопы" и хроническая травматизация?
3) Надо ли делать УЗИ сосудов ноги, и какое именно?

[Vinto]

Сообщение от man123

Жесткий ортез носил 4.5 недели, неделю расходил ногу - при ходьбе болей вроде нет (боли уже в ортезе судя по ощущениям прошли), иные нагрузки не пробовал, но иногда есть небольшой дискомфорт в "ладьевидном месте", может после иммобилизации.

Подскажите пожалуйста:
1) Нужно ли продолжить иммобилизацию, или только если появятся боли?
2) Может ли быть нарушение кровообращения в стопе из-за относительно небольшой, но относительно глубокой рваной раны в нижней части голени (от клыков среднего собакена), или на некроз влияет нарушение кровообращения "внутри самой ноги и стопы" и хроническая травматизация?
3) Надо ли делать УЗИ сосудов ноги, и какое именно?

2) Всё может влиять.
3) Лучше МРТ стопы.