единичные очаги на КТ грудной клетки

[filbi]

Предлагаю обсудить следующую ситуацию. Нередкой находкой при проведении КТ грудной клетки являются единичные очаги до 1 см в диаметре, не обнаруживаемые на рентгенограмме. Существуют стандартные западные подходы к рассчету вероятности злокачественного процесса. и исходя из этого выбор тактики -активная диагностика или наблюдение и кратность наблюдения. Но эти руководства рассчитаны на страны, где туберкулез редкость. В российской практике следует иметь в виду и вероятность очагового туберкулеза, и необходимость определения его активности. Поэтому стандартный алгоритм риска рака не всегда применим. У меня лично эта ситуация нередко вызывает диагностические затруднения. Хотелось бы узнать мнение коллег, и может быть кто-то поделиться полезными ссылками.

[Tarja]

В плане исключения туберкулезного процесса ( а не опухолевого! ), отправляю пациента в противотуберкулезный диспансер. Как правило, фтизиатры берут на учет по "0" группе диспансерного учета ("Туберкулез сомнительной активности" ),особенно если есть ещё и старые "метки" типа кальцинатов, и проводят специфическую тест-терапию тремя основными противотуберкулезными препаратами (изониазид+рифампицин+пиразинамид или этамбутол) с первым КТ-контролем через 1.5-2 месяца. А далее-по результатам.
Если очаги расположены субплеврально-проводим видеоторакоскопию
с краевой резекцией (так может выглядеть и легочная форма саркоидоза).
Кстати, имеет значение ещё и по поводу чего Вами была назначена КТ.
Клиники,как правило, такой туберкулез не даёт, изменений в крови- тоже, рентген нормальный. Поэтому, если с клиникой: лихорадка, изменения в крови, симптоматика других заболеваний, интоксикация-
исключайте МТС-поражение.

[Annabella]

Фтизиатр сказала "ой"...
Прямо-таки всем лечение? Прямо-таки сразу?
Не уверена.
Хотите подробно - напишу, только простите великодушно, я с суток и завтра опять туда же. Поэтому думать буду способна в воскресенье.

[doctor101]

PHP код:

У меня лично эта ситуация нередко вызывает диагностические затруднения. 


А зачем тогда МРТ? Неужели только для того,чтобы констатировать

PHP код:

единичные очаги до 1 см в диаметре 


.А где работа специалиста рентгенолога,который обязан дать заключение больше,чем упомянутая фраза.Рентгенолог не статист,а врач/если он хороший рентгенолог/.
И если есть затруднения в однозначном заключении,то выставляется диф. диагноз,и рекомендации по дальнейшей тактике верификации.
Ну а если Вам в заключении пишут то,о чем Вы пишете,и не более,то,естественно,возникают трудности.

[yananshs]

Надеюсь вы не полагаете, что радиолог может всегда дифференцировать benign рulmonary nodules от malignant рulmonary nodules на КТ? Даже если он врач и хороший специалист. И РЕТ далеко не всегда помогает.

[LupusDoc]

Вот статья точно в тему (правда, на китайском )
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А вот тоже точно в тему - про единичные узлы на КТ в эндемичной по туберкулезу области
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще ряд ссылок:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[filbi]

]

А зачем тогда МРТ? Неужели только для того,чтобы констатировать

а действительно зачем МРТ? МРТ не особенно информативна в данной ситуации, как мне кажется

[yananshs]

У нас так, примерно:
GUIDELINES FOR PULMONARY NODULE MANAGEMENT
In adults > 35 y/o, the recommended follow up of a small nodule < 4 mm is 12 and
24 months from the initial CT, to insure stability. The recommended follow up of a
nodule 4-8 mm is 3, 9, and 24 months from the initial CT scan, pending stability. In
nodules > 8 mm consider evaluation by FDG-PET and/or diagnostic intervention. If
intervention is contraindicated, follow up may be performed at 3, 9 and 24 months
from the initial CT scan. No further CT imaging is recommended upon confirmation of
stability after 24 months.
The likelihood of malignancy in adults <35 y/o is less than in older adults. In adults
18-35 y/o, without a history of malignancy, the recommended follow up of a small
nodule < 4 mm is 12 months from the initial CT scan, to insure stability. The
recommended follow up of a nodule 4-8 mm is 6-12 and 24 months from the initial
CT scan, pending stability. In nodules >8 mm consider evaluation by diagnostic
intervention, FDG-PET or follow up imaging. Follow up imaging may be performed at
3, 9 and 24 months from the initial CT scan. No further CT imaging is recommended
upon confirmation of stability after 24 months.
Ground glass nodules are an exception and may warrant a recommendation for
imaging beyond 24 months. Mixed solid/ground glass nodules are considered more
suspicious for malignancy and recommended intervention may be earlier. Nodules
that show interval growth should be assessed by diagnostic intervention and/or FDG-PET.
In the setting of malignancy, close interval follow up of any nodule, with no
documentation of prior existence, is recommended to exclude metastatic disease.
Recommended intervals are 3, 6, 12 and 24 months from the initial CT scan. No
further CT imaging is recommended upon confirmation of stability after 24 months.
Alternatively, this nodule may be reviewed on thoracic CT scans obtained as part of
an oncology treatment protocol.
©2006
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


С поправкой на туберкулёз - наверное, в ВОЗовских документах?

[Annabella]

Итак, о туберкулезе.

На самом деле, если на КТ выявили единичные очаги, то определить, не являются ли они активными туберкулезными, довольно просто. Но, как правильно отметил коллега Полонский - для этого нужна некоторая квалификация. Впрочем, ее нетрудно приобрести.

Итак, как же выглядит на КТ свежий очаг (активный)?
Он имеет место быть на фоне измененного легочного рисунка - рисунок всегда будет обогащен и усилен (да и не только на КТ - в старинном учебнике Помельцова описана прединфильтративная сетка), и он бывает деформирован. Старые очаги бывают на фоне пневмофиброза, реже - на неизмененном фоне.
Свежий, активный очаг обычно округлой формы, и имеет нечеткие, как бы слегка размытые контуры. Старые очаги - плотные, полигональные, иногда с включениями извести.
При свежих очагах нередка реакция плевры.

Что касается тактики, то в принципе, всем таким пациентам показана консультация фтизиатра. Лечение назначают при подозрении на активный туберкулез, то есть при определенной клинико-рентгенологической картине.

Поверьте, я не видела ни одного больного, который не описал бы клиники. Надо спрашивать! Мелкие детали - например, не потеет ли пациент по ночам, не тяжело ли выполнять привычные действия, не стал ли больше уставать на работе, не хочется ли после работы прилечь, не бывает ли необъяснимой слабости и так далее.

И о рентгенологических заключениях (я сама - действующий рентгенолог временами). Понимаете, какое дело... Интернисты должны смотреть снимки. Мало ли чего вам рентгенолог напишет. Я не читаю чужие заключения и не верю априори никому, и все смотрю сама - и рентгенограммы, и КТ, и МРТ, но таки главное - смотреть больного.

[yananshs]

Вот эту ссылку забыла:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tarja]

Annabella, спасибо!

[filbi]

Огромное спасибо,всем принявшим участие в дискуссии, прочла для себя много полезного. Снимки и кТ я всегда смотрю сама, но не имея сертификата рентгенолога полностью игнорировать заключение рентгенолога, не могу, чтобы там ни было написано.