Кетамин на кесаревом сечении

[Queequack]

А может, это мне только кажется... Додумываю много...

[eugen12]

Сообщение от Valeriy

У неонатологов? Претензии к палочке-выручалочке? О чем это Вы...

У них есть одна любимая фраза: постнаркозная депрессия плода.

После пары бесед они перестали ее говорить родственникам.

[Вано]

Не пойму о чем идет дискуссия. В СССР был приказ про проведение обезболивания при кесеровом сечении ( в Украине он не отменен, думаю в России тоже). Согласно этого приказа индукция в наркоз тиопентал или сомбревин, релаксация дитилином, поддержание закисью азота, извлечение до 5-7 минут после индукции, или использование перидуральной или спинно-мозговой анестезии. Часто пользуюсь этими методиками и каких-либо проблем не было ни со стороны матери, ни со стороны плода. В составе нашей больницы акушерское отделение экстрагенитальной патологии и диапазон рожениц с разной сопутствующей патологией от пороков сердца до синдрома Морфана. И не переоценивайте значения катехоламиновой бури для женщины. Она готова к родам, а в родах катехоламиновой бури нет?

[Valeriy]

Сообщение от Paspartu

Мало опыта в акушерстве-гинекологии,но спрошу:не пробовали кетофол(смесь кетамина с пропофолом 1/1, т.е.-100мг кетамина+100мг пропофола в 20мл)?[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Изредка использую подобную смесь, эффективна и неплохо переносится, но использовал бы еще реже, если б имел пропофол в неограниченном количестве. (Оговорка: использую не в акушерстве, хотя "чудесная смесь" кажется мне вполне применимой в этой области. Но приказа нет )

[eugen12]

Сообщение от Вано

Не пойму о чем идет дискуссия. В СССР был приказ про проведение обезболивания при кесеровом сечении ( в Украине он не отменен, думаю в России тоже). Согласно этого приказа индукция в наркоз тиопентал или сомбревин, релаксация дитилином, поддержание закисью азота, извлечение до 5-7 минут после индукции, или использование перидуральной или спинно-мозговой анестезии. Часто пользуюсь этими методиками и каких-либо проблем не было ни со стороны матери, ни со стороны плода. В составе нашей больницы акушерское отделение экстрагенитальной патологии и диапазон рожениц с разной сопутствующей патологией от пороков сердца до синдрома Морфана. И не переоценивайте значения катехоламиновой бури для женщины. Она готова к родам, а в родах катехоламиновой бури нет?

Разговор не о том, что можно, а что - нельзя. Дело в том, что лучше и безопасней.

[Dr.Nathalie]

Сообщение от eugen12

У них есть одна любимая фраза: постнаркозная депрессия плода.

После пары бесед они перестали ее говорить родственникам.

Вы так говорите, коллега, будто бы постнаркозной депрессии плода не бывает...

[Valeriy]

Сообщение от Dr.Nathalie

Вы так говорите, коллега, будто бы постнаркозной депрессии плода не бывает...

Насколько я понимаю, коллега не отрицал возможности этого явления. Но оно 1)не настолько частое, чтобы быть чьей-то любимой фразой и использоваться для "перевода стрелок" и 2)при наличии неонатолога не настолько значимое, чтобы быть предметом обсуждения с родственниками.

[Professor P.]

Сообщение от Valeriy

Да, во всех зарубежных протоколах после интубации сразу начинается ингаляция закиси плюс низкие концентрации летучего анестетика. Закись у меня есть (хотя не всегда), а летучих нет. Это, разумеется, очень плохо. Но - в утешение себе - я сомневаюсь, что при даче разрешенных 0,5% галотана или 0,75% изофлурана аналгезия достигла бы за 1 минуту уровня, радикально решающего проблему недостаточного обезболивания.

Дорогой коллега, хочу обратить Ваше внимание на одну существенную деталь:
-под «низкой концентрацией летучего анестетика» здесь подразумевается не вдыхаемая, а выдыхаемая концентрация анестетика
-рекомендуется использование 50% закиси азота с кислородом плюс инг. анестетик в концентрации 0,75 % МАС, что составляет около 1% для Севофлюрана или 0,75% для Изофлюрана. Практически это означает, что после интубации испаритель немедленно устанавливается на максимальное значение до достижения 0,75% МАС в выдыхаемой смеси , что происходит за 1-2 мин, после чего вдыхаемая концентрация постепенно снижается сохраняя ту же 0,75% МАС в выдыхаемой смеси.
-в этой ситуации, закись азота и инг. анестетик вместе составляют более 1 МАС, что несомненно, позволяет достичь адекватной глубины этой комбинированной с внутривенным анестетиком (пропофолом или тиопенталом) анестезии.
То есть, если пациентке и больно, она в любом случае об этом не знает. А все избыточные вегетативные реакции (как арт. гипертензия) устраняются соответствующими лекарственными препаратами.

[Valeriy]

Ну да, я ж тоже говорю, плохо без ингаляционных анестетиков.
Успел застать еще на Украине фторотан.
Год или 2 назад зарегистрирован форан, но по ряду причин мало используется (будем надеяться - пока).
Добиться того, чтобы пациентка не знала, что ей больно, мне пока удавалось практически всегда на кесаревом под ОА и без летучих анестетиков. Разумеется, это не лучший способ решения проблемы.
Не вижу необходимости применять специальные препараты для купирования избыточных вегетативных реакций - они мгновенно купируются введением достаточной дозы аналгетика сразу после извлечения ребенка.

[eugen12]

Professor P. а как же быть со скоростью насыщения. При применении форана врем я насыщения составляет 15-20 минут. За 1-2 мин форан просто не успеет подействовать.

[Professor P.]

Сообщение от eugen12

Professor P. а как же быть со скоростью насыщения. При применении форана врем я насыщения составляет 15-20 минут. За 1-2 мин форан просто не успеет подействовать.

Вы, коллега, насколько я понимаю, ссылаетесь в данном случае на насыщение тканей головного мозга ингаляционным анестетиком. Но ведь это более фармакодинамическое чем клиническое понятие. Клинически, действие инг анестетиков проявляется гораздо раньше чем ткани мозга ПОЛНОСТЬЮ насыщаются ингаляционным анестетиком, и коррелирует со степенью МАС в выдыхаемой смеси. Да, действительно известно, что полное насыщение любой ткани организма инг. анестетиком требет по крайней мере времени в количестве 3-х т.н. «временных констант», и для тканей мозга такие константы составляют 3-4 минуты для галотана и изофлюрана (т.е полное насышение ими происходит за 10-15 минут), или около 2 минут для закиси азота, десфлюрана и севофлюрана (полное насыщение-за 6 минут). Это, собственно, и вынуждает нас подавать более высокие вдыхаемые концентрации инг. анестетика в начале анестезии для достижения меньших по сравнению величин выдыхаемой МАС- пока ткани насыщаются анестетиком. Клинически же необходимо ориентироваться на МАС -или минимальную альвеолярную концентрацию, которая примерно соответствует выдыхаемой концентрации инг. анестетика, и степень которой варьирует в зависимости от вида анестезии, операции, или состояния больного-к примеру, как говорилось, для кесарева сечения мы ориентируемся на 0,75 % МАС. Вводная анестезия внутривенными анестетиками как раз и позволяет сразу, с первых секунд, использовать максимальные концентрации ингаляционного анестетика для быстрого достижения необходимой величины МАС в выдыхаемой газовой смеси.

[eugen12]

Коллега ответьте честно на два вопроса:
1) О каком клиническом эффекте может идти речь до насыщения головного мозга ингаляционным анестетиком?
2) Как много роддомов, имеющих возможность проводить анестезию по полузакрытому контуру и при этом контролировать концентрацию анестетика в выдыхаемом газе?

[Professor P.]

Уважаемый коллега, перечитайте, пожалуйста, мой предыдущий ответ на Ваш вопрос-по поводу насыщения тканей мозга. Концепция МАС действительно существует.
А что касается Вашего второго вопроса, думаю, что таких роддомов, в любом случае, с каждым годом становится больше, и полезно иметь представление о том как грамотно пользоваться аппаратурой. Вы знаете, в своё время, работая в ЦРБ, мне приходилось пользоваться ножным механическим отсосом-так вот интубируешь и ножкой дрыгаешь одновременно....

[Plotnikov]

на мой взгляд, общая анестезия на кесарево сечение должна проводиться только по одному показанию: противопоказания к СМА. противопоказаниями к СМА являются выраженная кровопотеря, тяж. преэклампсия и эклампсия, отказ женщины от регионарных методов анестезии, непереносимость препаратов для СМА, и, возможно, экстренные показания со стороны плода (это как повернуть, что для него будет лучше...).
при кровопотере (отслойка, разрыв и пр.) зеленый свет кетамину, тут о возможных последствиях для интеллекта ребенка задумываться некогда, преэклампсию или эклампсию как-то не хочется оставлять на "голом" тиопентале без анальгетиков. кстати в случае необходимости серьезных мероприятий с новорожденным в ЦРБ приходится заниматься именно мне, но как правило дети у таких женщин если и бывают тяжелыми, то это вряд ли связано только с наркозной депрессией... а уж согласие или отказ у русской женщины можно получить безо всяких проблем на любую манипуляцию, главное правильно объяснять. непереносимость новокаина или лидокаина встречается часто, а вот с подобными проблемами у маркаина (тьфу-тьфу) не встречался...

[eugen12]

Сообщение от Professor P.

Уважаемый коллега, перечитайте, пожалуйста, мой предыдущий ответ на Ваш вопрос-по поводу насыщения тканей мозга. Концепция МАС действительно существует.

Я сам довольно много работаю фораном. Аппарат ИВЛ "Fabius", работаю на полузакрытом вонтуре с потоком свежих газов менее 1 л. Дейтсвительно при концентрации форана в вдыхаемой смеси в начале анестезии 2,5% объема после интубации и начале операции нет серьезных сдвигов гемодинамики. Но в общей хирургии перед интубацией все-таки вводится фентанил. И такая концентрация сохраняется не 2 мин. а 10-15 мин. При слишком быстром снижении концентрации форана расход фентанила существенно возрастает. С концепцией МАС я знаком.
В роддоме, где приходится подрабатывать стоит РО-6. Проблеммы с закисью.