Будущее Российского здравоохранение. Куда идем? Куда придем?

[Zhivov]

Прослушал сегодня передачу по радио Эхо Москвы, посвященную платности и бесплатности здравоохранения, где по этому поводу интервьюировался некий директор одной из частных клиники Москвы. Я бы воздержался от комментариев, но меня удивила дремучесть этого г-на представителя частной медицины в некоторых ключевых вопросах, в частности в том, как вообще устроено финансирование медицины в том мире, который принято считать цивилизованным. Меня также всегда удивляет, когда наши российские организаторы здравоохранения пытаются рассуждать о реформе всего этого бардака и абсурда, коим является сегдняшний Минздрав и подведомственные ему учреждения. Реформировать это в рамках существующей системы и сегодняшних подходов невозможно, ибо в основе проблем лежат нарушения базисных принципов, типа не лги, не кради, не вреди и т.п. В основе проблем лежит абсурд, когда профессия, которую во всех цивилизациях от древнего Египта с древней Грецией считали одной из самых почетных в обществе и естественно высокооплачиваемых, является одной из самых низкооплачиваемых в России и люди, ежедневно отвечающие за жизнь и здоровье других (за что вообще более важное может отвечать человек), просто еле сводят концы с концами. Умом понять это очень сложно и просто одновременно, если конечно понимать что представляет из себя сегодняшняя Россия и Россия вообще в политико-историко-социальном аспекте (Помните эту крылатую сталинскую фразу: "Хороший врач себя и сам пркормит ..."). Ясно также, что такое положение дел долго тянуться не может, в особенности если все же Россия уйдет от тоталитаризма к свободному обществу. Ну а в свободном обществе интересы человека превыше всего, а значит и врачи должны занять достойное место. О реформе здравоохранения в России мы уже как то дискутировали. Однако мне все же ближе идея о том, что эти реформы должны носить эволюционный характер. В связи с этим было бы интересно узнать мнение коллег: А как Вы думаете в каком направлении пойдет эволюция российского здравоохранения? Что будет (и должно) меняться в ближайшее время, что наступит потом, к чему придем? Я сразу попрошу господ альтернативщиков (за исключением д-ра Зайцева пожалуй) не беспокоится, т.к. мнения типа, что в России скоро все врачи станут гомеопатами и современная научно-доказательная медицина отомрет (как говаривал г-н Дворянчиков) меня бы не интересовали. Для дискуссий с альтернативщиками и явными шарлатанами созданы и работают другие форумы. Прошу Вас господа коллеги, давайте обменяемся мнениями о естественном развитии
(natural hystory) той тяжелой болезни, которой по сути является наше сегодняшнее здравоохранение. Давайте поговорим о возможности management этой проблемы, подчеркиваю не о радикальном лечении с высоким риском и неизбежными тяжелыми побочными эффектами, а именно о таком вдумчивом management (надеюсь перевод этого слова в медицинском приложении всем известен). Даватйе поговорим о прогнозе заболвания. Прием! и Wellcome Colleagues!

[Libman-Saks]

Ув. Алексей Викторович! Прочёл я это интервью, некий Григорий Ройтберг. Конечно, за мед. страховку надо людям платиь. Поэтому должны существовать больницы выбора. Все бесплатники, на городском бюджете тот же Medicare, Medicaid, Medical assistance. в зависимости от категории. В США это привелегия на предприятия , что оно платит за страховку трудоустроенного. Многие мелкие компании и многие работники не имеют страховок и в случае травмы..опс! Не сладко в финансовом отношении. В России основная масса граждан воспитана на социальных программах и психологию "бесплатности" тяжело оставить . Государство должно заботиться о бедных и стариках, а остальные позаботятся сами о себе и своих детях..
Я бы "отпустил" для начала на капиталистический самотёк 50% медицины и приветствовал создание частных поликлиник и больниц, а в конституции добавил поправку Что гр. Росии государство гарантирует бесплатное обслуживание если он беден, стар и беспомощен.

Я посмотрел на сайт ООО "Медицина" . Наверно за такими организациями первые шаги. Хотя вот это "талассотерапия", какие-то смутные диссертации "Парциальных портокавальных анастомозов" меня немного беспокоят.

[Libman-Saks]

[Igor Simonov]

Доктор Живов,
Если бы Вы прочли рекомендованную книжку по экономике в медицине, а не только бесплатную информацию сайта господина Гербера, вы бы не задавали многих свои вопросов. Книжка касается стратегии и тактики, а не только тактики в СИСТЕМЕ как медицина и о медицинской бюрократии.
К стати принципы приведённые вами называются заветами и взяты из библии, во времена древних египтян и греков медициной занимались жрецы и больные умирали тысячами.
Фраза Сталина принадлежит Ленину, когда он отписал субсидии государства людям искусства. Повышение зарплаты уже само по себе к разрушению экономики- это не выход. Вы запрещаете высказывать своё мнение альтернативщикам, но Вы не модератор этого форума, здесь так же запрещена реклама, а Вы рекламируете свою клинику после любого своего сообщения, для связи с Вами достаточно оставить е-мейл,а не сайт. Т.е. Вы сами действуете против принципов или заповедей, как любой другой чиновник Минздрава.
Практически можно взять для начала пример такой маленькой страны, как Новая Зеландия, где Accident Compensation Corporation компенсирует любую травму или её последствия любому человеку, находящемуся на территории этой страны( и не только жители страны), т.к. её выплачивают все из своих налогов. Травмой считается любое недомогание возникшее от сопротивлению наружной силы(!!!!!!!!!!!!!), т.е практически всё
Ну и рекомендую почитать книжки Гербера и не только для врачей и начинать записывать каждый шаг,манипуляцию, запись, форму, которые Вы сами делаете при лечении больных у себя в клинике. Таким образом выльется что-то типа практического руководства с точными, а не приблизительными цифрами по расходу средств ,денег и времени.Только так Вы сможете соизмерить и научить кого-то работать в точных рамках. Такого не знает ни один чиновник. Подумайте над этим, это только первый шаг


Medicina Ars Nobilissima

В выходные дни меня попросили проконсультировать по меддокументации одну дальнюю родственницу, страдающую гипертонией на фоне нарушения липидного обмена (в основном на счет повышения триглицеридов). На УЗИ (?!) врач обнаружил признаки гиптиреоза (!!!) не говоря уж об обязательном тиреоидите. Тироксин (1/2 какой таблетки?), необходимость в котором весьма сомнительна, т.к. ТТГ был чуть-чуть повышен (4,2 мИЕ/л) был назначен по странной альтернирующей схеме (++-++) с "отдыхом" в выходные дни. Кроме того было назначено несколько дорогих БАДов (названия не даю намеренно). Все эти назначения были сделаны в поликлинике на платной основе... При всем цинизме, в фразе (кому бы она не принадлежала) о том, что врач сам себя прокормит есть таки сермяжная правда. Притом, Алексей, если "классики" говорили о "хороших врачах", то ныне шартатанством себя может прокормить любой врач, да и не врач тоже. Денежки он получил как из кассы за "платные услуги", так и от распространителей БАДов "налом".

Скажу честно, сегодня я практически не вижу того направления, в котором будет развиваться отечественная медицина. Если в других гуманитарных сферах (например, образовании) есть хотя бы попытки изменить ситуацию и прямо говорится о том, что без реформ страна быстро утратит еще имеющийся образовательный потенциал, то в здравоохранении этого нет и приблизительно. Во многом это связано с личностями первых лиц здравоохранения.

Наиболее оптимальный выход в сложившейся ситуации - это постепенная приватизация медицинских услуг и формирование института финансово самостоятельного "семейного" врача. Именно по этому пути пошла реформа здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и Балтии и добилась определенных успехов.

Боюсь, что в России этому пути существовала и существует сильная оппозиция из числа "генералов" и "маршалов" здравоохранения. Зачем приватизировать то, что и так принадлежит главным врачам больниц и директорам клиник? Как хорошо жить на гарантированные деньги госбюджета, которые идут фактически на что угодно, кроме самой медицинском помощи и ничем не рисковать! Как похорошели фасады Московских больниц! Какие вокруг них построены могучие заборы! И стережет их стража с зарплатами в 2-3 раза выше врачебной. Вокруг главврачей бегают представители фармацевтических фирм, искательно заглядывая в глаза. А какие откаты идут от закупки часто ненужной медтехники! Все мои коллеги, начавшие собственную практику в Америке, приобретали поначалу только подержанную диагностическую технику (равно как и second hand cars). Слыхали ли Вы когда нибудь о том, что Московская, Питерская или Мухосранская больница купила себе подержанный рентгеновский или УЗИ-аппарат?

Видимо, и здесь России предназначен свой путь.

Ну почему. Вот я видел стоит больница, большая больница, вернее корпус. Почему бы врачам, не арендовать её у государства, деньги с аренды пошли бы в аккурат на поддержание "социальных" больниц. Найти инвесторов , зделать ремонт, свою лабораторию и аптеку. Давать людям свою страховку и пользоваться в лечении мировыми стандартами. Таже семейная медицина и специалисты. Вот в США например, в таких больницах все "варятся в одном котле", все партнёры. И никто не "ворует" , так как деньги не дядины , а свои. У каждого свой "биллинг" счёт-карта за выплненную работу , но это уже детали..
Главное это полная абсолютная независимость от МинЗдрава. Последний может р е к о м е н д о в а т ь , заниматься лицензированием и пр. Мы можем заключить контракт с городом, то есть брать некоторые "городские" "социальные" страховки, скажем ветеранов и пр. За которые город готов платить . Либо же если нам город даст землю или обьект, ну вобщем это уже бизнес.
Что произошло в США, что как Ленин учил, капитализм склонен к монополиям и монополия потом диктует условия, с чем и борется прокуратура города или штата с госпитальными юристами. Но для России это будущее, хотя страна очень динамичная, потенциал огромный, надо тлько её "расчиновить", что весьма сложно так как чиновничьий парламент , а не профессионально бизнессный. Но с этим можно бороться, быть более активным , избирать своих депутатов и создавать своё лобби. Мне кажется такой путь может иметь место.

[Gilarov]

Уважаемый Гость!
Да ведь никто Вам больницу или часть оной в аренду не сдаст. Во-первых, приватизация объектов здравоохранения запрещена де-юре. А во-вторых, де-факто, больницы уже приватизированы главврачами. С инвесторами тоже не все просто, ибо быстрой отдачи медицинский бизнес не сулит.

Вот взять, к примеру, стоматологию -- она и в советское время была наполовину частной, а сейчас она приватизирована фактически полностью. При этом сохранились муниципальные поликлиники, осуществляющие социальные функции практически бесплатно для пенсионеров.

Здесь я согласен с д-ром Гиляровым: доходность стоматологических кабинетов довольно высокая и вложенные (немалые) средства быстро окупаются и начинают давать прибыль. Есть и психологический аспект -- инвесторы не боятся вкладывать деньги в стоматологию, т.к. пациент психологически готов платить за услуги (или ходить с щербатым ртом). Тоже относится к косметологии и быстро развивающейся косметической хирургии.

Вчера вечером в программе РТВ "Вести+" также пытались обсуждать тему здравоохранения. Оставило это тяжкое впечатление. Милая дама замминистра говорила правильные слова. Замечательные врачи готовы были продолжать вкалывать сутками за мизерные подачки от государства. Ведущий, своим медийным умом немедленно перевел рубли в понятные ему "баксы" и, пораженный их мизерностью (всего то 120 долларов в месяц!), был готов оправдать любые поборы (неправильно названные взятками), добровольные и не очень. Сам он за эти деньги, видимо, и полслова бы не произнес с голубого экрана.

Больше всего наша власть боится именно финансовой самостоятельности людей, т.к. став независимыми они перестанут быть рабами.

Мне кажется, начинать надо с образования и просвещения. Почему столько шарлатанов? Да потому, что такое у нас медицинское образование. Точнее его отсутствие.
На мой взгляд, необходима какая-нибудь, пускай поначалу в местных масштабах, независимая от минздрава система аккредитации врачей с четкими и простыми критериями.
Например, несколько прогрессивных врачей могли бы организовать "Общество Доказательной Медицины" или что-нибудь такое с абсолютно свободным приемом на основе экзамента типа USMLE или даже не типа, а просто USMLE. К сожалению, наверное не обойтись без рекламы в "прогрессивных" СМИ (типа той же справделиво обруганной Эхи, но лучше-то нету). А дальше больше, люди начнут понимать, что надпись "член общества доказательной медицины" значит больше, чем "д.м.н." или "врач высшей категории". Этой первый этап, который сразу не решит проблему финансовую. Но ее нельзя решать, пока "овцы не отделены от козлищ", потому что повышать зарплату ВСЕМ врачам это абсурд, половину надо просто уволить, а второй -- платить деньги. Менеджеры ДМС тоже очухаются и начнут понимать, что выгоднее направлять своих клиентов в те клиники, где больше грамотных врачей, а не современной техники (просто по экономическим соображениям).

Проблему шарлатанства это конечно не решит, поскольку корни ее в низком интеллектуальном уровне самого общества.
Каждому нужен врач примерно соответствующий по общему и интеллектуальному развитию. Это уже надо реформировать не медицинское образование, а школьное, которого у нас пока что тоже нет.

А вот что творится в самом престижном вузе (РГМУ):
vzyatki-rgmu.narod.ru

И о доказательной медицине там вообще никто не слыхал.

[Gilarov]

Не очень понятно, почему дальше-больше и люди пойдут к этим врачам, разве только под действием рекламы. Сегодня существует множество профессиональных обществ (другое дело, как становятся их членами). Если их активно рекламировать, люди пойдут к членам этих обществ. Менеджерам ДМС данная ситуация по фигу, уверяю Вас. На сегодняшний день заболеваемость хроническими болезнями и эффективность лечения их мало интересует, а основная цель - снижение затрат на дорогостоящие методы исследования и лечения (проще говоря, попытаться сказать, что эти методы необоснованно назначены). Основная статья расходов в ДМС - стоматология (хотя, благодаря массивной рекламе зубных паст, кариес, как оспа должен был бы исчезнуть с лица Земли).
Да, и еще. Как их выбирать, прогрессивных врачей-то? Голосованием? Или взять тех, кто на конгрессах выступает? Так по моим наблюдениям среди них прогрессивных не так уж много (т.е. с трибуны-то они проповедуют одни принципы, а в жизни назначают кордарон по 1/4 таблетки под язык - сам был свидетелем такого чудесного превращения). В общем, уважаемый Гость, утопию Вы предлагаете. На мой взгляд, будущее - в совершенствовании (если не сказать, полном реформировании) системы ОМС и повышении качества образования.

[Zhivov]

Если бы Вы прочли рекомендованную книжку по экономике в медицине, а не только бесплатную информацию сайта господина Гербера, вы бы не задавали многих свои вопросов
Игорь,
Мои вопросы не касаются управления частной клиникой и ее развития. Мои вопросы касаются только развития ситуации в Российском здравоохранении. Думаю, что книга г-на Гербера здесь вряд ли как то поможет прояснить ситуацию, особенно в части касающейся прогноза развития той тяжелой болезни, которой страдает наше здравоохранение.

К стати принципы приведённые вами называются заветами и взяты из библии
Спасибо что просвятили. Я догадывался.

Повышение зарплаты уже само по себе к разрушению экономики- это не выход.
Я не говорю об инфляционном повышении зарплаты врачей в рамках существующей системы, а о росте их реальных доходов.
Вы запрещаете высказывать своё мнение альтернативщикам
Не запрещаю (кому и чего вообще я могу здесь запрещать???). Просто предидущий опыт показывает, что эти мнения к реальности не имеют отношения и уводят дискуссии из конструктивного русла.

начинать записывать каждый шаг,манипуляцию, запись, форму, которые Вы сами делаете при лечении больных у себя в клинике. Таким образом выльется что-то типа практического руководства с точными, а не приблизительными цифрами по расходу средств ,денег и времени.
Это давно делается, но к данной дискуссии управление частной клиникой имеет лишь косвенное отношение.

Такого не знает ни один чиновник.
Да все они знают прекрасно, во всяком случае в общем. Не умеют - это правда. Это просто не их бизнес и они вообще не про это. Они совершенствуют skills насчет "как украсть?". Уверен, что механизмам получения взяток и откатов, "распилке" госбюджета и т.п. наши чиновники могут написать лучшее в мире руководство. Уж во всяком случае не хуже г-на Гербера.

[Igor Simonov]

Доктор Живов,
Не буду спорить с Вашим мнением о книгах Гербера, т.к. Вы явно говорите о том, чего сами не читали, так что дискусси быть не может. Ни в одной книге Гербера указано как управлять частной клиникой, там говориться о перерождении частной практики в бизнесс с окончательным развитием последнего в enterprise.
Можно пойти по простому пути и продолжать перераспределение доходов государстваа от налогов с оставлением части для развития медицины. Жалкая подачка, когда медицина сама может зарабатывать. Именно такие подачки развивают чиновничество в минздраве и любых министерствах. Представьте себе министерство обюественного питания, которое бы в Штатаах боролось или управляло МакДональдсами. Предлагаете взять систему министерств здравоохранения с Запада? Ну и там это уже умирающие органы. Заменить одну умирающую систему на другую в том же состоянии?
Поймите, государственный орган более не может контролировать медицину по одной простой причине, что эти органы имеют меньше и меньше средств для этого. Население увеличивается, налоги будут расти, но и неработающих тоже становится больше и больше, скоро один работающий будет помогать двум неработающим-как государственный орган тогда будет помогать им? Откуда возьмёт столько налогов? Т.е переразвитие уже существующих гос механизмов и министерств - реанимация умершего. Любая система должна развиваться, Минздрав - нет, он просто сужает свои рамки-меньше субсидий и прочее. Когда система не расширяется- она умирает.
Если будет время- почитайте Гербера(не в интернете) - он говорит о развитии систем а не частных практик

Medicina Ars Nobilissima

[Zhivov]

Спасибо, Игорь. При случае почитаю.

[Zhivov]

Да еще, Игорь. Эта дискуссия все же больше расчитана на российских инсайдеров. Вам, глядя из другой страны, сложно дать ответ на главный поставленный мною вопрос - Как пойдет дальнейшее естественное развитие болезни российского здравоохранения (что будет происходить именно в российских реалиях, которые надо хорошо знать)?

Сегодня наблюдается на мой взгляд очень важный процесс. Происходит самвыстраивание и саморазвитие относительно финансово эффективных медицинских учреждений. На деньги госструктур, олигархических групп, частных инвесторов и т.п. создаются хорошо оснащенные медицинские учреждения, в которые привлекаются и которые привлекают квалифицированных специалистов, которые де факто занимаются только кем-либо оплаченной работой. Туда люди почти или совсем не приходят за бесплатной медпомощью. Как Вы думаете коллеги - станут ли подобные учреждения теми структурами, которые окажутся более жизнеспособными чем сегодняшние больницыполиклиники "по месту жительства"? Просто я убежден, что в самое ближайшее время государство перестанет быть способным хоть как то финансировать подавляющее большинство гос. л.у. и они сами собой пойдут в рынок, а следовательно в большинстве своем разорятся. Думаю, что это затронет не только горбольницы и горполиклиники, а и учебные заведения. Что до развития и совершенствования системы ОМС (д-р Гиляров), мне представляется, что пока в гос-ве воруют в таких масштабах - вряд ли что то можно как то совершенствовать. Ну а вообще то система ОМС, как это есть скажем в США (Medicare, Medicaid), должна обслуживать пенсионеров, неимущих, неработоспособных и некоторые категории госслужащих. Остальная часть оплаты медуслуг должна стать абсолютно рыночной (правильно Игорь, без всяких Минздравов), где главную роль должны играть ДМС. Сегодняшний их статус - конторы "на перекиде", которых абсолютно не волнует качество медуслуг, волнует только как бы меньше заплатить л.у. Хотя когда речь идет о лечении ключевых фигур страхуемых предприятий, тут они за ценой не стоят. Но это уже азиатская специфика.

На Ваш вопрос, Алексей, дать ответ непросто. Мне кажется, что "хорошо оснащенные медицинские учреждения", которые создаются на деньги "гоструктур, олигархических групп" вряд ли являются в достаточно степени финасово-эффективными. Для Вас не секрет, что в США сейчас идет просто обвальное банкротство больниц. В Вашингтоне, Округ Колумбия, обанкротились большинство частных больниц, обслуживающих местное население. Тоже происходит в Нью- Йорке. Конечно, на месте этих структур возникают другие, но помощь в них становится более дорогой, т.е. менее доступной. Наши платные л.у. либо эксплуатируют госбюджет, получая многие услуги, свет, тепло и пр. по заниженным ценам, либо оседлали бюджеты тех структур (банки, газпром и пр.), которые их создали. В свободном полете они быстро рухнут.

Нынешняя система ОМС - это жалкая попытка сымитировать систему здравоохранения стран западной Европы (типа немецких кранкенкассе), которая платит за всех. Эта система уже обречена там, и не имеет никакого будущего здесь. Изначально лучше задуматься над опытом США, где Мэдикэйд оплачивает только пенсионеров и малоимущих (и на них уже стало не хватать денег, что сегодня приводит к резкому ограничению и объема услуг, и контингента его получающего). Недавние исследования показали, что большинство из американцев, не имеющих медстраховки, это вовсе не бедные старые люди. Это молодые семьи с доходом около 40-60 тыс. долларов в год. Просто они предпочитают рисковать, а деньги тратить не удовольствия. Но это - их выбор, за который можно очень сильно поплатиться.

Несколько стало обнадеживать то, что в обществе, кажется, стал просыпаться интерес к вопросам охраны здоровья. Об этом можно судить по более частым публикация в журналах и газетах, а также по ТВ. Это положительная тенденция. В США меня уже перестало удивлять то, что иногда одновременно лицевые страницы наиболее тиражных журналов (Ньюсвик, Тайм, ЮС Ньюс и др.) аннотируют статьи по тем или иным вопросам здоровья.

Я вот только вернулся из командировки в одну из областей Урала. На встрече в местном минздраве его руководители говорили мне, что в условиях нехватки денег они стали больше внимания уделять вопросам профилактики, что тоже весьма разумно.