|
#16
17.01.2008, 19:55
|
|||
|
|||
|
"Лишние" 3 недели необходимы для заживления разгибательного аппарата ( retinaculun extensorum aka retinaculum patellae ) который удерживает пателлу и осуществляет функцию активного разгибания в случае, если пателла поломана. напомню ( все тот же Кэмпбелл ), что при разгибании коленного сустава параллелограмм сол раскладывается так, что в некоторые моменты агрузка на пателлу достигает семи- а то и восьмикратного веса тела! В случае ранней мобилизации сила в 8 весов тела прилагается к структкре, в целостности которой Вы не уверены!
Я вполне могу подозревать ( статистики ане заню, посколько никто в известной мне литературе мобилизацию на третьей неделе не предлагает  ) что 90-95 процентов Ваших больных ( цифра взята с "потолка") будут иметь отличные результаты, но оставшиеся 5-10 процентов поимеют смещение отломков и, как следствие, абсолютно ненужное оперативное вмешательство исключительно по вине лечащего врача.Встречный вопрос. Вы предлагаете новый ( по отношению к известной мне мировой практике) метод лечения больного. У Вас есть достоверные статистические данные (обязательно - двойное рандомизированное обсделование, вопрос- то в конечном чсете стоит о возможной инвалидности пациента), подтверждающие лучшие отдаленные результаты и статистически достоверное неувеличение количества осложнений при таком "современном " лечении. Если таких данных нет - имеете ли вы ( не знаю, Вы лично, травматологи Москвы, травматологи России) моральное и юридическое право подвергать здоровье больных опасности? 
|
|
#17
17.01.2008, 21:43
|
|||
|
|||
|
Adonin! К сожалению, я не знаю как одобрять, я даже не могу понять даже как отправить личное сообщение))) . А по поводу Московских коллег- ваши сообщения исчерпывающи, писать больше нечего, даже через 4 недели (ранний срок) снимать гипс нецелесообразно.
|
|
#18
17.01.2008, 21:49
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Интересный факт. В книге В. А. Яралова-Яралянца/"Первая врачебная травматологическая помощь" Киев - 1960 (!) год сроки иммобилизации задней гипсовой шиной сроком на 3-4 недели. А вот чем руководствуются большинство российских травматологов. Травматология и ортопедия/Руководство для врачей под редакцией Ю. Г. Шапошникова/ Москва/1997/. Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени. - Проф. Н. А. Шестерня." 9.7 Переломы надколенника/ "При переломах без смещения обычно применяют гипсовую хорошо моделированную повязку на 2-3 нед." Цитата:
Цитата:
|
|
#19
17.01.2008, 22:41
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги!
Я с большим интересом наблюдаю за ходом вашей дискуссии. Но практической ясности для себя не внесла. Сроки иммобилизации 2-3 недели уже прошли. К врачу мне в субботу, это будет ровно 4 недели после травмы. И по одному из ваших мнений мне уже неделю назад надо было снять гипсивую повязку и заменить ее на ортез ( кстати, а через 4 недели ортез нужен? Или можно будет обойтись уже наколенником), а по другому мнению через 4 недели еще рано говорить о мобилизации. Спорный вопрос, что я бы предпочла - иметь риск расхождения обломков или проблемы с восстановлением функции. Колено-то мое. Простите за резкость. Еще один вопрос из разряда " глупых" Почему после травмы я еще 20 минут каталась на коньках, а потом поднималась на 5 этаж и смещения не призошло, а после 4-х недельной иммобилизации имеется риск смещения? И еще -почти цитата - "клиническое выздоровление наступает раньше рентгенологического и поэтому щель будет еще на снимках долго видна..." А мой доктор на что в таком случае будет ориентироваться? Снимки постараюсь в субботу получить, но тут у меня с врачом взаимопонимания не получилось.
|
|
#21
18.01.2008, 00:24
|
|||
|
|||
|
Елене.
Постараюсь подвести итог дискуссии. Снимайте гипс в ближайший поход к травматологу, на четырех неделях, это устроит обе воюющие стороны  В ходе диспута выяснилось, что буржуи имеют четкую однозначную установку – 4-6 недель, после чего – гуляй на все четыре стороны ( то есть иди на физиотерапию). В советских учебниках - каждый автор дает свои сроки сращения ( в общ сдожности – от 2 до 7 недель). Мои оппоненты придерживаются минимальных, доктор из Краснодара – субмаксимального ( я, кстати, тоже – всех своих больных держу стандартно 6 недель и не морочу себе голову)Думаю, все разделят следующее мое мнение. То, что Вы продолжали кататься, поднялись на 4й этаж – свидетельствует о прекрасном состоянии связочной части разгибательного механизма колена ( собственно говоря, те структуры, которые удерживают ваш надколенник от смещения). Шансы на смещение в Вашем случае стремительно прибилжаются к нулевым ( если не будет повторной травмы) По поводу ортеза мы с доктором Тимуром еще не спорили, так что я выскажу свое мнение, он, если не согласен, свое, а вы выберете то, что Вам больше по душе. Девайс, используемый на рисунке, имеет ( по крайней мере, должен иметь) замки на шарнирах, органичивающие угол сгибания- разгибания . То есть изначально ( через три недели) Вам его устанавливают , скажем, в положение полного разгибания, и он выполняет абсолютно ту же функцию, что и гипсовый тутор. Только легче, привлекательнее и намного дороже. Постепенно угол сгибания увеличивают, что позволяет плавно увеличить пассивную нагрузку на разгибательный аппарат. Если я не прав и на этом ортезе ограничителей нет – не вижу не малейшего смысла в его применении. Наколенник – не вижу совершенно никакого смысла. Буду рад, Если Тимур объяснит , зачем наколенник при переломе пателлы. На мой взгляд, он , возможно, слегка добавит боли, так как будет прижимать надколенник к бедренной кости, возможно, слегка повысит рик тромбоза глубоких вен голени из-за вызываемого им венозного застоя. О снимках. Внятно сказать, как часто ваш лечащий врач будет делать снимки и что он там будет рассматривать, затрудняюсь. Я делаю снимки в момент травмы (1), через 7-10 дней (2), чтоб не пропустить вторичное смещение, через 6 недель , сразу по снятию гипса – крайне маловероятное позднее смещение, начало консолидации, и, если у больного с мозгами все нормально – open appointmrnt ( типа, ты, дружок, заходи, если чего не так), если нет – еще один визит, снимки и контроль объема движения через 3 мес с момента травмы. Жду дополнений и опровержений со стороны оппонентов
|
|
#22
18.01.2008, 00:48
|
|||
|
|||
|
Тимур Дмитриевич!
По существу спора. Вы сделали достойную выборку отечественной литературы. Мои выводы 1 В российской школе творится полный бардак со сроками иммобилизации 9 от 2 до 7 недель, ничего себе!) 2 ( не в обиду) выяснилось, что декларируемый Вами как современный способ лечения на самом деле не такой уж и новый, правда? Кстати, подозреваю, что В. А. Яралов-Яралянц не заморачивался с ортезами, а просто снимал повязку и дело с концом. 3 статистики у меня нет, думаю, найти ее могу ( и в кэмпбелле, и в роквуде полно ссылок), но не буду – не интересует меня эта тема настолько сильно. Если вы всерьез заинтересуетесь – могу скинуть вам названия первоисточников. Сравнительной статистики по срокам снятия повязок и осложнениям в англоязычной литературе Вы наверняка не найдете по той протсой причине, что просто никому в голову не придет снимать повязку через 2-3 недели. 4 тугоподвижность. Скажите, положа руку на сердце, вы когда-нибудь видели неудовлетворительный отдаленный функциональный результат при изолированном переломе надколенника без смещения у соматически здорового адекватного пациента после нормального курса физио? Я – нет ( хотя всех держу в циллиндрах по 6 недель). Пожалуй, все. Если на что не ответил – пишите, поспорим еще. Со своей стороны жду объяснения, зачем нужен наколеннк
|
|
|
|
#23
18.01.2008, 00:52
|
||||
|
||||
|
В приведенном мной в пример ортезе есть шарниры с ограничителями сгибания. Стоимость его в Москве - 4653 рубля. Если мы говорим о гипсе - то брать и просто снимать его через 4 недели действительно может быть опасным. Лучше передержать.
Зато шарнирный ортез позволяет проводить реабилитацию приблизительно по такой схеме: К 6-7 неделям после травмы сгибание постепенно доводится градусов до 90-110, затем на пару недель может тормозитормозится в этих пределах. А дозированное сгибание начинается с 3-4 недели. При этом физиотерапия и лечебная физкультура начинаются тоже с 3-4 недели. Изометрические упражнения в шине или гипсе можно начинать практически сразу после травмы. При таком подходе восстановление после подобного перелома проходит быстрее.
|
|
#27
18.01.2008, 14:01
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2 Адонин. Именно этот наколенник я и имел в виду.
|
|
#28
18.01.2008, 14:19
|
||||
|
||||
|
.......
|
|
#29
18.01.2008, 23:12
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#30
18.01.2008, 23:42
|
|||
|
|||
|
Спасибо, Кирилл Александрович!
Я его по инету у нас нашла. В наличие есть. Завтра пойду к врачу. Самостоятельно приобретать, конечно, не стану. Я из разряда сложных пациентов, как и все врачи. Мне до сути добраться обязательно надо.Но диктовать лечение лечащему врачу не буду.Но в любом случае завтра, что-то изменится. Иммобилизационная повязка стала двигаться до 2 см ( нога уменьшилась в объеме) и мне это приносит весьма ощутимый дискомфорт. Если удастся получить снимки, то завтра размещу. Еще раз спасибо всем. Елена.
|
Линейный вид
