Травматическое поражение n.ulnaris dex

[Aleksandr_Grig]

Александр, 41 год, г.Минск
В августе 2007 года электропилой на даче повредил себе левую руку: резаная рваная рана нижней трети левого предплечья с повреждением сухожилия сгибателей 3-4-5 пальцев и локтевого сосудисто-нервного пучка. В стационаре была выполнено: ПХО раны, шов сухожилий глубоких сгибателей, локтевого сгибателя кисти, эпиневральный шов локтевого нерва, легирование локтевой артерии. По словам оперировавшего хирурга-травмотолога-ортопеда (в ночное время микрохирургов и нейрохирургов не было), "концы нервного пучка он соединил насколько возможно, процентов 70, что не срастется". Через 1,5 месяца данные ЭМГ показывали полное поражение локтевого нерва. Начали ослабевать червеобразные межкостные мышцы кисти и мышцы гипотенора, т.к. точечных электродов для электоростимуляции не было ни в городском реабилитационном неврологическом центре, ни в клинике на базе НИИ нейрохирургии и неврологии.
Через 2,5 месяца после травмы (конец октября 2007) с диагнозом: Посттравматическая нейропатия левого локтевого нерва, комбинированная сгибательная контрактура 3-4-5 пальцев левой кисти была выполнена повторная операция: Невролиз локтевого нерва, тенолиз сухожилий 3-5 пальцев на уровне кистевого сустава. При этом в ходе операции пластику нерва было решено не выполнять, т.к. внешне он выглядел сросшимся (фраза хирурга на операции "а может, там идут аксоны"), а вероятность повторного прорастания менее 50 процентов.
В настоящее время, т.е. спустя 3 месяца после второй операции функции 5 пальца восстановились частично (в среднем положении угол сгибания- разгибания около 45 градусов, полное разгибание возможно при фиксации сустава), 4 пальца - практически нет (по словам хирургов: "может быть, мы перерастянули мышцу во время операции"), кроме того, возможно, в ходе операции оказался затронут карпальный канал, т.к. возникли частичные ограничения функций 3 пальца и снижение чувствительности его латеральной части.
Сейчас меня беспокоит достаточно резкое покалывание при любом прикосновении в области кистевой инервации локтевого нерва (кроме приведения 1 пальца). Правильной чувствительности нет, но при прикосновении холодным предметом несколько замедленно возникает ощущение сильного холода. ЭМГ особых изменений не показывает, возможно, из-за атрофии соответствующих мышц.
Вопрос: с чем связаны вышеописанные покалывания ? они должны уменьшиться (исчезнуть), либо необходима повторная операция ?

[Cherebillo]

Вы нигде не указываете, есть ли иррадиирующие боли при пальпации, перкуссии зоны разреза. Везде пишете, что Вас смотрел ортопед-хирург. А наблюдал ли Вас нейрохирург, или невролог? Судя по тому статусу, который Вы описали, признаки частичного восстановления нерва есть.
Если при ЭНМГ также есть признаки частичного восстановления локтевого нерва, то никаких операций делать не нужно. Максимально активная лечебная физкультура.
Черебилло В.Ю.

[Aleksandr_Grig]

Уважаемый В.Ю.! Большое спасибо за внимание к моему вопросу. Иррадиирующие боли при пальпации, перкуссии зоны разреза есть - боль, точнее острое покалывание, ощущается вдоль 4-5 пальцев. Более того, как я описывал, такие же, но более резкие ощущения покалывания возникают при пальпации зоны гипотенора кисти, т.е. на значительном удалении от зоны разреза.
В отношении лечащих врачей - естественного, после первого оперативного вмешательства я обращался уже к неврологам, был направлен к нейрохирургам, однако к этому времени возникли сухожильно-мышечные проблемы, которые устранить они не брались. Таким образом, на повторная операция производилась 2 микрохирургами, задачей первого была работа с сухожилиями, а второй должен был выполнить пластику нерва, однако возникла ситуация, которая описана в моем первом сообщении (сделан невролиз). В отношении сравнения результатов электронейромиографии через 1 месяц после травмы и на настоящее время: при подаче произвольного напряжения на M.abductor digiti minimi: единичные асцилляции увеличились с 60 до 100 мкR, амплитуда М-ответа снизилась с 0,068 до 0,03 мВ; латентный период не изменился, моторная СВР немного изменилась с 46,3 до 47,3 м/c, резидуальная латенция прктически неизменна на уровне 5,0 мс. Таким образом, по ЭНМГ имеются признаки выраженного поражения левого локтевого нерва смешанного характера и сенсорных волокон срединного нерва в области кисти смешанного характера, без существенной динамики. Признаки частичного восстановления нерва есть по словам врача-функционалиста, однако в ее вышеуказанном заключении написано более прямо (без существенной динамики).

[Golosa]

Вообще-то, если бы локтевой нерв был бы сшит нормально сразу же после травмы, то за прошедшие почти 6 месяцев парестезии должны были бы ощущаться уже на средних-дистальных фалангах 4-5 пальцев, а не всего лишь на гипотенаре. Нерв растет, но чрезвычайно плохо.

[Cherebillo]

Судя по всему есть боковая неврома на локтевом нерве, которая не дает более быстро восстанавливаться нерву. Плохо, что нерв не был сшит сразу. Сейчас есть признаки только очень незначительного восстановления. Учитывая, что прошло более полугода шансов на дальнейшее восстановление немного. Безусловно надо смотреть саму руку, но в принципе можно обсуждать необходимость как минимум ревизионной операции. А скорее всего потребуется повторный микрохирургический шов нерва.
С уважением Черебилло Владислав Юрьевич

[soul_rio]

1. У вас полное повреждение локтевго нерва.

2. Прострелы при дотрагивании (симптом Тинеля), свидетельствует об этом.

3. 10,20, 30% прорастания это слова. Почему не был выполнен эндоневролиз, не понимаю! Хотя бы гидропрепаровка раствором новокаина.

4. Смысла в аутонейроплатстики локтевого нерва не вижу, двигательная функция не восстанавливается.

5. По срокам у вас произошла дегенерация собственных мышц кисти.

6. Это называется "когтистообразная" деформация.

7. Операция по Занколли (стабилизация пястно-фаланговых суставов) сможет ее устранить.


P.S. К сожалению нейрохирурги очень мало занимаются перефирией, обратитесь к кистевым хирургам!!!

[Cherebillo]

Для Soul Rio. Согласен с Вами по поводу практически отсутствия восстановления локтевого нерва на сегодня. И даже тоже поддержу негодование по поводу невыполнения шва нерва сразу в первые дни, недели.
Однако в отношении смысла повторного шва нерва, не видя пациента, слишком авторитарное заявление. Даже если обсуждать перспективы стабилизации пястно-фаланговых суставов, то лучше это делать на хотя бы частично восстановленной трофике кисти. Сказать о целесообразности подобной манипуляции, можно только видя пациента.
И последнее, совсем не согласен, что нейрохирурги не занимаются периферией. Есть достаточно значимое количество нейрохирургов, которые великолепно владеют всеми видами операций и на нерве, и на сухожилиях и на артериях и т.д. Причем в отличие от большинства "кистевых хирургов", которые как правило владеют только эпиневральным швом, выполняют микрохирургические межпучковые швы и др. Впрочем, если Вы занимаетесь этой проблемой, то знаете и фамилии специалистов и их возможности.
С уважением, В.Ю.Черебилло

[soul_rio]

1.Боюсь что шва нерва не будет, прошло уже много времени.

2. По иссечении невром будет дефект.

3. Нодо наядеятся, что дефет не дойдет до канала Гийона.

4. Полностью соглашусь с тем, что пациента надо смотреть очно.

5. На сколько восстановиться трофика, это спорный вопрос.

6. Владеть можно всеми видами шва и т.д. РЕЗУЛЬТАТ??!!!
В 90 % случаев, застарелое повреждение нервов, включает в себя ортопедическтй этап.

C уважением, Soul_rio

[Aleksandr_Grig]

Еще раз искренне благодарю всех участников за участие и надеюсь, что обсуждение поможет выработать правильную тактику лечения, а также послужит накоплению опыта в подобных случаях.
Уважаемый Владислав Юрьевич! По поводу развития невромы меня смущает наличие ирридирующей боли при дотрагивании не только до зоны гипотенора, но и в фалангах 4-5 пальцев, в последнее время даже на кончике 5 пальца, т.е. на значительном удалении от места разреза. Если я правильно понимаю, то неврому следует удалять хирургическим путем и существующие боли без операции не прекратятся и в дальнейшем будут приносить неудобства. Если это не так, и есть достаточная вероятность на прекращение вышеописанных неприятных ощущений, может быть имеет смысл подождать, т.к. моя профессия не требует физического труда, а управление автомашиной и бытовые функции я выполняю.
По поводу ответа Soul_rio: я не совсем понял, что означает фраза: по иссечении невром будет дефект ... дефект не дойдет до канала Гийона.
Для наглядности проблемы предлагаю ссылку с сегодняшними фотографиями руки в максимально возможных положениях сгибания- разгибания пальцев (поперечный рубец - травма, продольные швы - повторная операция). Хочу отметить, что перед второй операцией 4-5 пальцы были загнуты почти полностью в когтистую лапу.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, Назаров Александр Григорьевич.

[Golosa]

Сообщение от Cherebillo

Судя по всему есть боковая неврома на локтевом нерве, которая не дает более быстро восстанавливаться нерву.

А почему именно "боковая неврома"? Может быть и внутриствольная - и сбоку, и в центре, и по всей окружности ствола нерва.

Сообщение от Cherebillo

Безусловно надо смотреть саму руку, но в принципе можно обсуждать необходимость как минимум ревизионной операции. А скорее всего потребуется повторный микрохирургический шов нерва.

Я бы давно так и сделал.

[Golosa]

Сообщение от Aleksandr_Grig

По поводу развития невромы меня смущает наличие ирридирующей боли при дотрагивании не только до зоны гипотенора, но и в фалангах 4-5 пальцев, в последнее время даже на кончике 5 пальца, т.е. на значительном удалении от места разреза. Если я правильно понимаю, то неврому следует удалять хирургическим путем и существующие боли без операции не прекратятся и в дальнейшем будут приносить неудобства.

Чем и плоха виртуальная консультация. После того, как Вы предоставили фото и объяснили, что имеются неприятные ощущения-парестезии в 4-5 пальцах, можно сделать заключение, что хирург, который оказывал первую помощь - просто молодец! Это насчет локтевого нерва. В этой зоне, т.н. канал Гийона, очень трудно сшить локтевой нерв, особенно, если это была не резаная рана, а рвано-ушибленная. Прорастание нерва у Вас идет, поэтому повторная операция ничего не даст. По мере прорастания нерва неприятные ощущения могут постепенно уменьшиться. ; 4 палец не сгибается полностью возможно из-за того, о чем говорили хирурги на операции, либо из-за развившихся спаек. Сейчас необходимо постоянно заниматься реабилитационной терапией и состояние постепенно должно улучшиться. Но, к сожалению, на полное восстановление функции надеяться не приходится. Поговорите еще раз с кистевыми хирургами насчет перспектив с восстановлением функции сгибателей 4 пальца. Кстати, судя по фотографии, у Вас поврежден еще и глубокий сгибатель 3 пальца. Удачи.

[soul_rio]

1. Прямого шва не будет. Сроки упущены!!!

2. У вас нейрогенная "когтистообразная" деформация IV, V папльцев 2-3 ст.

3. Нужно доработать объем пассивных движений до полного.

4. В канале Гийона локтевой нерв делится на глубокую и чувствительную ветви.

5. При ревизии все будет понятно. Возможно совмещение микрохирургического и ортопедического этапов.

6. НАШ СПОР может разрешить УЗДГ и ЭНМГ в динамике!


Глубокоуважаемый пациент при очной консультации специалиста станет все понятно.

[Golosa]

Сообщение от soul_rio

1. У вас полное повреждение локтевго нерва.

2. Прострелы при дотрагивании (симптом Тинеля), свидетельствует об этом.

Если с течением времени парестезии при перкуссии ( симптом Гоффмана-Тинеля) смещаются дистальнее места повреждения, то это опосредованно говорит о том, что нерв регенерирует, то есть целостность его была восстановлена.

Сообщение от soul_rio

7. Операция по Занколли (стабилизация пястно-фаланговых суставов) сможет ее устранить.

При нарушении функции сгибания 4 пальца эта операция наврядли принесет большую пользу. Сначала насколько возможно необходимо восстановить функцию длинных сгибателей 4 пальца. Насчет операции Занколли на 5 пальце у меня личные ощущения - так себе, особенно это касается не ближайших, а отдаленных результатов. Где-то 50 на 50. Да, а какую операцию Занколли выполнять - статическую или динамическую?

[soul_rio]

Сообщение от Golosa

Сначала насколько возможно необходимо восстановить функцию длинных сгибателей 4 пальца.

Что это такое? Длинные сгибатели????

[Golosa]

Сообщение от Cherebillo

Для Soul Rio. Причем в отличие от большинства "кистевых хирургов", которые как правило владеют только эпиневральным швом, выполняют микрохирургические межпучковые швы и др.

Cтатистически не доказано, какой шов приносит наилучшие результаты - либо простой эпиневральный, либо более сложный интерфасцикулярный.

"Clinically, however, there is no prospective, clinical,randomized study showing that any one of the coaptation techniques described above is superior to any of the other techniques. A general agreement seems be that a simple coaptation of the proximal and distal nerve segments is usually sufficient, especially when no specific topographic arrangement of sensory and motor fascicles exists".- Go¨ran LundborgA 25-Year Perspective of Peripheral Nerve Surgery: Evolving Neuroscientific Concepts and Clinical Significance.// J Hand Surg 2000;25A:391–414.