Дисбактериоз - болезнь или вымысел.

[Vladlen]

Да, Алекс, согласен с Юрием, тут Вы действительно слабину дали. Кормите все-таки больных пищевыми добавками.
Продолжая цитировать классиков:" Паниковский, пригнувшись, убежал в поле и вернулся, держа в руке теплый кривой огурец.
Остап быстро вырвал его из рук Паниковского, говоря:
-- Не делайте из еды культа.
После этого он съел огурец сам..."

[alex_md]

Спасибо за красивую цитату, но culturelle входит в госпитальный формуляр, так, что никакой самодеятельности .

[Rodionov]

Уважаемые коллеги, с интересом прочитал вашу увлекательную и имеющую крайне важное клиническое значение дискуссию, сопровождающуюся "замочкой в сортирах" российского медицинского образования. Правда за лавиной "конструктивной" критики так и не удалось понять, чем же Владлен - инициатор дискуссии предлагает лечить дисбактериоз, которого не существует.

Позвольте врачу из России, не сильно связанному по рукам госпитальными формулярами и стандартами, но имеющему за спиной школу одного из лучших в мире медицинских ВУЗов и некоторый клинический опыт, выскзать ряд соображений по теме.

1. Дисбактериоз (англоязычный син. дисбиоз) - это СИСТЕМНОЕ нарушение биоценоза организма. Говоря о дисбактериозе кишечника, дисбактериозе влагалища и т.д. следует помнить, что нарушение флоры носит системный характер.
Некоторые деятели науки не приемлют термин дисбактериоз, называют его контаминацией и т.д. Думаю что затевать терминологическую дискуссию нецелесообразно. Это все равно что до хрипоты спорить как правильно говорить, гипертония или гипертензия.

2. У взрослых (я не хочу обсуждать эту проблему у детей, поскольку не имею достаточной квалификации) дисбактериоз нередко является осложнением (или проявлением) СРТК, а также органических заболеваний кишечника и других отделов ЖКТ, что требует коррекции.

3. Дисбактериоз может усугублять течение заболеваний, имеющих иммунные механизмы, в частности, бронхиальной астмы. В нашей клинике анализ на дисбактериоз и коррекция дисбактериоза входит в комплекс ведения больных бронхиальной астмой.

4. Анализ кала на дисбактериоз не является достоверным отражением микрофлоры кишечника, т.к. исследуется пассажная, а не пристеночная микрофлора. Получается "кривое зеркало".

5. Не понимаю, почему так много внимания уделялось антибиотикам и их "замочке". Это, действительно, далеко не препараты первого ряда. Хотя мне самому пришлось столкнуться с тем, что педиатр в поликлинике посмотрела на анализ, где было написано, что высеянный у моего ребенка 6 месяцев от роду чегототамкокк чувствителен к канамицину, затем посмотрела на меня и, зная, что я врач, спросила: "Так вы пролечились?" Пришлось в деликатной форме объяснить ей, что я лечить ребенка канамицином не собираюсь.
А вообще-то при тяжелом дисбактериозе на этапе лечения, который называется "частичная контаминация" можно использовать кишечные антисептики (интетрикс, например). Но, еще раз замечу, что это надо делась далеко не всегда.

6. Основные препараты - это конечно пробиотики (син. эубиотики). Живые, лиофилизированные -- на любителя. Хорошо себя зарекомендовал Линекс, неплохо работают некоторые пробиотики в ранге добавок (Эуфлорин, например). При лечении пробиотиками важно помнить, что сами экзогенно вводимые микроорганизмы НЕ СПОСОБНЫ сами колонизировать слизистую кишечника. Они лишь "удерживают" плацдарм, не допуская туда условно-патогенную микрофлору и давая время собственной (аутохтонной) микрофлоре колонизироваться. Пробиотики нельзя применять длительно (не больше 10--14 дней).

7. Для поддерживающего лечения можно использовать Хилак-форте (продукты метаболизма микроорганизмов).

8. Все это работает лишь при условии устранения причины, вызвавшей дисбактериоз, т.к. дисбактериоз -- НЕ БОЛЕЗНЬ, а лишь синдром в рамках системной патологии.

9. В принципе, относительно здоровый организм способен самостоятельно справиться с нарушением биоценоза организма, возникшим под воздействием определенных факторов (в частности, кратковременная антибиотикотерапия). Лекарственное лечение оправдано лишь при стойком сохранении клинической картины дисбактериоза.

Таким образом, дисбактериоз - это не болезнь, но и не вымысел, а синдром, который если не всегда требует активного лечения, то всегда -- внимания и наблюдения.


С уважением, Антон В. Родионов,
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

[alex_md]

Уважаемый доктор Родионов,

Я рад, что вы заметили нашу дискуссию и даже присоединились к ней. В целом я согласен с вашим постом, за исключением того, что все то, что в нем изложено предсталяет собой чью-то точку зрения (то есть позицию ни коим образом не подкрепленную научными данными). В научном мире для обозначения таких идей существует слово "гипотеза". Согласен, что данная гипотеза о клиническом значении изменения микробного состава сред человеческого обранизма не лишена смысла, однако излагать ее как теорию и тем более заставлять студентов ее знать или не дай бог применять на практике не есть этично. Медицинская наука консервативна по своей природе и эксперименты можно ставить только на добровольцах и только в рамках клинических испытаний. Для того, чтобы провести подобные испытания нужно прежде всего определиться с понятием "нормы". От куда вы черпаете информацию о том, что определенные бактерии хороши, а другие вредны. Насколько начие вредных бактерий клинически значимо и приводит к симптоматике, снижает адаптивные способности организма. У детей этот вопрос решается максимально просто. Мне наплевать, что там растет до тех пор, пока ребенок нормально развивается (по growth charts). У взрослых эта гипотеза еще более сложна для проверки ввиду того, что микробиологическая картина сильнейшим образом различается у людей, проживающих в разных климатических зонах, вегетарианцев и мясоедов, иудеев и мусульман. Я допускаю, что при определенных состояниях пробиотики бывают очень эффективны, но мы к сожалению не имеем представления о том, как они работают и почему. Если вы заметили, то выше я писал, что сам частенько применяю их в своей практике а некоторые даже входят в госпитальный формуляр. Предлагаю избавляться от догматизма, а сосредоточить свое внимание на поиске доказательств за и против как в статистических так и в фундаментальных исследованиях.

PS: Я уважаю ваше мнение о том, что наши медицинские институты котируются за рубежом (без сарказма). Тем не менее могу вас несколько расстроить сказав, что в целом качество медицинского образования в России сильно уступает таковому в Индии и Пакистане, а даже на Филлипинах.Сам учился в России, а теперь учу студентов в США, так, что поверьте мне есть с чем сравнивать.
Кстати, напомните мне сколько Нобелевских лауреатов работает сейчас в ММА?

[Zhivov]

Я очень рад Алекс, что Вы присоединились к нам, участникам русмедсервера, которые пытаются проводить в российскую жизнь идеи доказательной медицины. Я уже давно в нескольких дискуссиях пытался выяснить у некоторых товарищей эти же вопросы, которые ставите Вы. Что считать нормой кишечного или того же влагалищного микробиоценоза? Как количественно (в микробных числах тех или иных микроорганизмов) определить где эта норма кончается и где начинается дисбактериоз? Какое все эти количественные показатели могут иметь клиническое значение? Наконец как работают те или иные пробиотики?
Меня всегда очень забавляет когда некоторые вроде бы с виду вменяемые дяди и тети в белых халатах с вполне серьезным лицом начинают нести бред, что де некий брэнд пробиотика (линекс, бактисубтил и т.д.) вот именно в такой дозе и при такой продолжительности лечения НЕОБХОДИМ ИМЕННО ВОТ В ТАКОЙ СИТУАЦИИ, потом его надо ОБЯЗАТЕЛЬНО поменять на хилак или какой нибудь там кефир (часто прямо во влагалище) и тогда успех неизбежен! Откуда берутся эти рекомендации? Вы, Алекс, называете это гипотезами. Это так, если автор подобных речей (как д-р Родионов) оговаривается, что он произносит гипотезу или предполагает, что может быть это так. Но когда люди, подобные д-ру Родионову начинают вот эту никем не доказанную ахинею преподавать студентам, включая ее же в методические руководства по лечению чего-то там для врачей, это иначе как бредом и шарлатанством я назвать не могу. Не обижайтесь на меня уважаемый д-р Родионов, просто разница российского медобразования от уже индийского и филиппинского заключается в том, что там студентам преподают клиническую эпидемиологию и биостатистику в качестве базисной дисциплины.

[YuriTop]

Коллеги вы мешаете все в одну кучу. Я все жду когда прозвучит анафема бифидумбактерину и тому подобным препаратам. В конкретной клинической ситуации эти препараты на своем месте. И пожалуйста не распространяйте частные случаи головотяпства отдельных врачей на всю страну.

P.S. Такие вопросы с головой выдают людей выросших в СССР. А кто первым запустил спутник? или

Кстати, напомните мне сколько Нобелевских лауреатов работает сейчас в ММА?

alex_md вам тоже вопрос
Сколько американцев Луи Пастер лично пригласил на работу в свой институт?

[V. ZAITSEV]

Немного информации к теме: термин "дисбактериоз", как известно, введен немецким исследователем A. Nissle. И под этим понятием, в настоящее время, понимают: «Изменение кишечной микрофлоры, характеризующееся снижением общего количества типичной кишечной палочки (с нормальной ферментативной и антагонистической активностью), бифидобактерий и лактобактерий и появлением лактозонегативных эшерихий, гемолизирующих кишечных палочек, увеличением количества гнилостных, спороносных, гноеродных и других бактерий» - списал из одной статьи.
А теперь разрешите высказать свое мнение: то что врачам, в том числе «передовой западной медицины» плохо известно, «что считать нормой кишечного или того же влагалищного микробиоценоза? Как количественно (в микробных числах тех или иных микроорганизмов) определить где эта норма кончается и где начинается дисбактериоз? Какое все эти количественные показатели могут иметь клиническое значение? Наконец как работают те или иные пробиотики?» (А. Живов)
- является существенным недостатком. То что неизвестно надо изучать, а не в полном согласии со страусинной позицией, не замечать, делать вид, что такого явления не существует. И уж, по крайней мере, не бравировать таким незнанием.

[Zhivov]

Дражайший Вы наш учитель и просветитель неразумных врачишек, о чудо-озоно-организменно-всестимулирующий-всенормализущий-всемодулирующий и в итоге всеисцеляющий наверняка Владимир Яковлевич. Прошу Вас сердечноискренне ознакомить меня с литературой, которая бы ДЕТАЛЬНО ответила бы на вопросы, заданные мною в последнем постинге. Вы опять выдали себя как человека, наивно полагающего, что сегодняшняя медицинская наука знает все или почти все. Беда то как раз в том, что процитированное Вами определение дисбактериоза не говорит ровным счетом вообще не о чем (надо всегда думать, прежде чем цитировать дражайший Вы наш). Это пустой набор терминологиченской абракадабры. Вы, конечно, по сравнению со мной жалким, куда ближе к Богу и наверняка точно знаете на уровне микробиологических показателей где кончается норма и начинается клинически значимый дисбактериоз. Вы также видимо точно представляете когда и при каких микробных числах чего-то там (а может даже и при неких клинических ситуациях), надо озончику поддуть, когда бифидумбактеринчика и главное сколько подкинуть, а когда можно линексиком или хилакчиком обойтись. Откройте миру всю эту бесценную кладезь знаний. Без вас я ее так и не нашел в доступном мне информационном пространстве. Может по убогости своей, не знаю. Но все же надеюсь, что Вы в очередной раз не будете таить молчание когда Вас максимально конкретно о чем то спросили, а все же поведете себя более прилично и прямо ответите на заданные вопросы. Спасибо Вам Великий Просветитель!

[alex_md]

Сообщение от YuriTop

P.S. Такие вопросы с головой выдают людей выросших в СССР. А кто первым запустил спутник? или

Уважаемый Юрий,
Я не отрицаю своего "советсткого происхождения" и потому мне вдвойне обидно за нашу медицину, которая по сравнению с физикой и космонавтикой плетется где-то в хвосте мировой науки.
На второй ваш вопрос ответа я не знаю, но по формулировке понятно, что Пастер не жаловал американцев (кстати в каком году это было ?). Какое это имеет значения для состояния российской медицинской науки сейчас понять не могу. Напротив, количество Нобелевских лауреатов напрямую связано с уровнем академической науки и степенью мирового признания.

[Vladlen]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
К сожалению, процитированное Вами "определение дисбактериоза" действительно не выдерживает никакой критики. Заданные Вам вопросы ( а их список можно продолжить) вполне закономерны. И ответа на них на сегодняшний день ни у Вас, ни у кого бы то ни было нет.Следует ли из этого, что "дисбактериоза" как клинической проблемы на сегодняшний день не существует?-Да. Нужно ли изучать этот вопрос в лаборатории? Возможно. Вы мне кажетесь вполне разумным человеком и поэтому, думаю, согласитесь с тем, что ситуация, в которой детям проводится т.н. "диагностика и лечение дисбактериоза" в то время как фактически отсутстует даже клинически значимое его определение ( не говоря уже о его т.н. диагностике и лечении) - такая ситуация является не нормальной. При этом , по-видимому, за диагнозом "дисбактериоз" зачастую скрываются подлинные хорошо известные заболевания того же ЖКТ (целиакия, непереносимость белка коровьего молока и т. д. и т.п.), диагностика и соответственно лечение которых не проводится со всеми вытекающими из этого печальными последствиями. Оглянитесь вокруг и проверьте, например, частоту и качество диагностики у детей такой распространенной болезни, как целиакия, в любой на Ваш выбор поликлинике или больнице, скажем, Москвы.А потом поделитесь с нами своими впечатлениями.
После этого, я надеюсь, что Вы поддержите нас в том, что по крайней мере прежде чем лечить и диагностировать "дисбактериоз" нужно навести элементарный порядок в диагностике и лечении общеизвестных болезней. Мне кажется, это будет значительно более правильным и более полезным для больных детей расходом Вашего таланта и Вашей энергии.

[Alexei]

Юрий, иметь первый спутник хорошо, а не иметь ни одного или меньше чем у других - хуже. Это не коммунизм. И голотяпство у нас кругом. Сожалею, что оффтопик.

[Vladlen]

По поводу приглашений Пастера.
Уважаемый Юрий!
Если Вы имеете в виду Илью Мечникова, то Вы должны понимать, что в то время российские ученые его класса были органической частью европейского ученого сообщества, они зачастую учились и временами работали в европейских университетах. Например, свое открытие фагоцитоза Мечников сделал в Италии, куда он вынужден был уехать после усиления реакционных настроений, связанных с убийства царя народовольцами в 1881г.
Россия действительно родина Мечникова, Павлова и многих других выдающихся людей, внесших когда-то большой вклад в развитие мировой медицины.И поэтому России не нужно быть еще и родиной слонов. И поэтому просто следует признать, например, тот факт, что в настоящее время ни один из российских медицинских ВУЗов не относится к числу лучших в мире. Потому что без признания очевидных фактов исправить сложившееся в российской медицине тяжелое положение будет трудно.
И не следует делить медицину на западную и восточную, южную и северную. Медицина одна и, кстати, судьба Ильи Мечникова один из тому примеров. Хотя, если быть точным, был он зоологом.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Вы нарочно? В очередной раз, извратили смысл моего сообщения. Алексей Викторович, как ещё надо, сколько раз ещё нужно Вас просить, чтобы перед тем как отвечать, как минимум прочитывали сообщения оппонентов до конца. Оно ведь не очень длинное.
Ведь весь смысл его был лишь в том, что незнание «где кончается норма и начинается клинически значимый дисбактериоз», не обозначает, что этого явления в природе не существует или что оно не может иметь никакого клинического значения. А позиция не замечать, не упоминать (нет термина – нет проблем) то, что нельзя в данный момент в стандарты включить, называется, страусинной.
И утверждать, что «дисбактериоз» - бредовые фантазии российских врачей, лишь на основании, что «ортодоксальная медицина цивилизованных странах» отводит глаза, оттого, что не удается расписать: делай раз, делай два (это касается не только дисбактериоза) – не стоит.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Vladlen!
Я могу лишь повторить то, что несколько раз говорил раньше. Что рассматривать патологические нарушения микрофлоры, как самостоятельную нозологическую форму не стоит. Что такие патофизиологические отклонения возможно связаны с различными заболеваниями. Но это не значит, что таких нарушений не существует или на них не стоит обращать внимание. Да и Вам, полагаю, удается не замечать их лишь потому, что в большинстве случаев, в отсутствие застарелой «хроники», организм способен самостоятельно восстанавливать микробиоценоз.

[Vladlen]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Я все-таки надеюсь получить от Вас прямые ответы на простые вопросы:
1) Согласны ли Вы, что процитированное Вами определение "дисбактериоза" не дает практикующему врачу никаких возможностей выделить это состояние из клинической картины того или иного заболевания? Если не согласны, то как Вы себе представляете практические действия врача в описанном случае?
2) Согласны ли Вы с тем, что ситуация, в которой детям проводится т.н. "диагностика и лечение дисбактериоза" в то время как фактически отсутстует даже клинически значимое его определение ( не говоря уже о его т.н. диагностике и лечении) не нормальна?
3) Согласны ли Вы что за диагнозом "дисбактериоз" зачастую скрываются хорошо известные заболевания того же ЖКТ (целиакия, непереносимость белка коровьего молока и т. д. и т.п.), диагностика и соответственно лечение которых не проводится, что приносит вред больным детям?
Заранее благодарю.