|
#76
14.03.2004, 04:20
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Vladlen!
Хочу отметить, что Вы подходите к проблеме нарушения микробиоценоза, как педиатр, причем в основном рассуждаете о грудничках. Но дисбактериоз (Вы уж извините, что опять употребляю такое непотребное слово  ) это ни только, а, возможно, даже ни столько груднички и ни только кишечник. Ведь не у подростков же или взрослых путать такие нарушения с целиакией или непереносимостью белка коровьего молока. Насколько проблемы с микрофлорой кишечника у грудничков злободневны или наоборот «практически не имеют клинического значения», Вы естественно знаете значительно лучше меня. Что касается синдрома раздраженной кишки у взрослых, то при нем в подавляющем количестве дисбиотические изменения микрофлоры кишечника имеют место. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Или, к примеру, бактериальные вагинозы. Там, по вашему мнению, патологические изменения вагинальной флоры, так же несвязанны «с определенной клинической картиной»? |
|
#77
14.03.2004, 09:17
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Владимир Яковлевич!
Хотя ,к сожалению, Вы не дали прямых ответов на поставленные вопросы, Ваша позиция стала мне более понятной и в таком виде она кажется мне вполне разумной и взвешенной. Позволю себе несколько небольших комментариев. Цитата:
Цитата:
Так же давайте поступим и с бактериальным вагинозом. |
|
#78
14.03.2004, 14:10
|
|||
|
|||
|
Ну вот, уважаемый Vladlen!
От чего ушли, к тому же пришли. К чему тогда было затевать этот разговор? «Оставим синдром раздраженной кишки, бактериальные вагинозы специалистам». А я что свои собственные изыскания докладываю? Так как я подозревал, что Ваш скепсис во многом опирается на статьи «главного борца с дисбактериозом в России» доц. Владимир Владимировича Василенко (те же ссылки на поиск в Медлайн) специально привел статью на ту же тему двух, поверти уж не менее авторитетных проф. гастроэнтерологов. И таких исследований, как и по бактериальным вагинозам, можно ещё привести уйму. И автор их не г-н Зайцев, а те самые специалисты. И потом, почему small bowel bacterial overgrowth (SBBO) может быть клинически значимым признаком патологического изменения микрофлоры тонкого кишечника, сопровождающим ряд заболеваний, а существенные нарушения микробиоценоза толстой кишки нет? То что не уставлен диапазон нормы такого микробиоценоза или у разных пациентов эта норма может существенно различаться – действительно вносит неопределенность для практикующих врачей. Но норма вариабельна и у многих других суррогатных показателей, но определенные, значительные их изменения не оставляют сомнения в наличии патологии. Точно также и некорректное изучение микрофлоры по бактериологическим исследованиям кала, не является доказательством отсутствия клинической значимости микробиоценоза толстой кишки, а говорит лишь о плохой диагностической базе. P.S. Российская ассоциация гастроэнтерологов, с которой надеюсь солидарна и редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, отмечает лишь, что дисбактериоз нельзя рассматривать как «самостоятельную нозологическую единицу», но не утверждает, что такого явления в природе не существует, потому, что такой термин отсутствует в западной медицинской литературе. |
|
#79
14.03.2004, 14:44
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги,
совершенно не ожидал, что мои клинические соображения по лечению дисбактериоза вызовут такую агрессивную реакцию отдельных специалистов. Заметьте, я не предлагал вводить кефир ни во влагалище, ни даже делать инстилляции в уретру. Вряд ли гипотеза (если угодно), принятая довольно широким кругом клиницистов заслуживает такой оценки как бред, шарлатанство и т.п. Не хотелось бы в рамках этой темы обсуждать нюансы доказательной медицины, некоторые соображения по этому поводу я отправил в соответствующий раздел. Следует ли понимать, что все, что не описано соотвествтующими гайдлайнсами, является бредом и шарлатанством? Или еще дадим шанс исследователям разработать доказательную базу? Доказано ли, что состояние кишечной микрофлоры не имеет никакого значения при патологии кишечника, в частности, при СРТК и не требует коррекции? И наконец, представляется что целью нашего интерактивного общения является обмен информацией, направленный на улучшение помощи нишим больным, а не "замочка в сортирах" (Все на выборы!) всего, что в рамки EBM не укладывается. В связи с этим, уважаемые коллеги, поделитесь, пожалуйста, своими соображениями, ЧЕМ ВЫ ЛЕЧИТЕ ЭТИХ БОЛЬНЫХ? Персональный вопрос доктору Живову: Когда Вы в последний раз лечили больного с СРТК и чем? С искренним уважением, Антон В. Родионов, Моковская медицинская академия им. И.М. Сеченова |
|
#80
14.03.2004, 18:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Уверяю Вас, что о существовании доцента Василенко до вчерашнего дня я и не подозревал. Хотя с его взлядом на проблему согласен. Похоже, не пришли мы с Вами к общей точке зрения, а жаль.В любом случае - спасибо за обсуждение. |
|
#81
14.03.2004, 18:55
|
|||
|
|||
|
Владимир Яковлевич.
Владлен абсолютно прав относительно того, что сегодня просто никому в мире неизвестны ни четкое клиническое определение дисбактериоза, ни его микробиологический, ни его патоморфологический эквивалент (со всеми вытекающими суррогатными показателями), ни тем более клиническое значение тех отклонений, которые склонны называть "дисбактериозом" некоторые врачи (практически исключительно российские, см. медлайн). Иными словами дисбактериоз на сегодняшний день - разговор ни о чем. Так в чем моя ошибка? в Том, что я в очередной раз возмутился Вашей попыткой пытаться наставлять меня поплнить свои знания не о чем? Да я упаси боже не отрицаю, различные виды изменений микробиоценоза в организме человека надо тщательно изучать и в эксперименте, и в клинике. У женщин, страдающих хроонической инфекцией мочевых путей (то что у нас называют хроническим циститом), в большинстве случаев имеется существенное отклонение от нормы в миробиоценозе влагалища. Там растет и кишпалка, и весь остальной букет кишечной микрофлоры, вместо положенных лактобацилл. Но в этом винегрете мы абсолютно не знаем ничего точно и окончательно. Мы лечим патологическую контаминацию влагалища антибиотиками (весьма успешно, кстати), назначаем специфические вакцины. Известно, что хорошо работает хроническая антибактериальная профилактика низкими дозами антибактериальных препаратов. Несколько моих пациенток через 4-6 месяцев такого профилактического режима нормальзовали микрофлору влагалища и эпизоды ИМП у них прекратились. Но все это пока далеко до окончательно стандартного и воспроизодимого решения. И где тут место термину "дисбактериоз" я, поверьте, просто не знаю. И естественно не бравирую этим, т.к. как опять же правильно сказал Владлен - этого не знает никто (может разве что только Вы О наш Всеорганизменно-Стимулирующий! ). |
|
#82
14.03.2004, 20:19
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Владлен! огромное спасибо за эту дискуссию. Она заставляет увидеть свое место в медицине.
Вы не задумывались, почему эта дискуссия, в которой кажется все так очевидно, нескончаема? Вероятно, она покушается на основы и даже, я бы сказал, на смысл существования целых областей медицинской практики в России, а не только образования. Поняв, что ВСЕ что человек до сих пор делал – бессмысленно, он должен либо пережить шок и попытаться что-то изменить в своем сознании, либо после одной из бессонных ночей принять решение о борьбе за отстаивание своей правоты. Это способ самозащиты. Если не станет дисбактериоза – из нашей практики исчезнет основная масса пациентов. А значит, нужны ли мы все здесь будем? Прежде чем быть честными перед пациентами, нужно научиться быть честными перед собой. |
|
#83
14.03.2004, 20:43
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Vladlen!
Не могли бы все же Вы сформулировать: в чем наши позиции принципиально не согласуются? В том, что даже если определенные нарушения микробиоценоза толстой кишки или там влагалища и являются клинически значимыми патологиями при ряде заболеваний, обращать на них внимание и тем более лечить, пока о них не будет упомянуто в западных стандартах, как, к примеру, о синдроме усиленного роста бактерий в тонком кишечнике (SBBO), нельзя? Простите, а чем занимается д-р Живов, когда «лечит патологическую контаминацию влагалища» ? Или антибиотиками лечить можно, а к примеру, пробиотиками, нельзя. Потому что статистические подтверждения отсутствуют и, вообще, по мнению Алексей Викторовича, непонятно, как они работают? Ну, во-первых, и со статистикой это далеко не так, посмотрите хотя бы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], если хотите можно найти ещё с дюжину аналогичных испытаний. А на счет «как работает», извините, а что у всех повседневно используемых, уже давно привычных препаратов механизмы физиологического воздействия, как на ладони? Или все же все дело в терминологии? Как так, в России вокруг дисбактериоза суетятся, пытаются исследовать, а на западе стараются не замечать, даже название не придумали? В чем загвозка – то, объясните.  Алексей Викторович! Вы как напишите, у меня все опускается, сразу появляются сомнения в своем психическом благополучии.  И где же в этой дискуссии г-н Зайцев пытался Вас наставлять??? |
|
#84
14.03.2004, 21:25
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Владимир Яковлевич!
Возможно я заблуждаюсь, но мне кажется, что свою позицию по поводу " дизбактериоза у детей" я изложил вполне ясно. Этого состояния, как клинически очерченной проблемы, на сегодня не существует. В связи с этим его т.н. диагностика и лечение не оправданы, а,вероятно, и вредны, хотя бы только потому,что за этим термином зачастую скрываются недиагностированные заболевания, которые можно успешно лечить. Цитата:
 |
|
#85
14.03.2004, 22:11
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Vladlen!
Да, такие общие положения Вы говорили, а, вот более конкретное обсуждение, к сожалению, избегаете. Я вот как закончил статью, поздно ночью стал отвечать на Ваше сообщение. Может в плане нашей дискуссии по клинической значимости (?) микробиоценоза хотя бы прокомментируете [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Заранее признателен. |
|
#86
14.03.2004, 22:37
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Одобряя и поддерживая Ваше стремление к конкретному обсуждению, еще раз прошу Вас ясно, прямо и конкретно ответить на ранее поставленные мной простые вопросы. Повторю: ) Согласны ли Вы, что процитированное Вами определение "дисбактериоза" не дает практикующему врачу никаких возможностей выделить это состояние из клинической картины того или иного заболевания? Если не согласны, то как Вы себе представляете практические действия врача в описанном случае? 2) Согласны ли Вы с тем, что ситуация, в которой детям проводится т.н. "диагностика и лечение дисбактериоза" в то время как фактически отсутстует даже клинически значимое его определение ( не говоря уже о его т.н. диагностике и лечении) не нормальна? 3) Согласны ли Вы что за диагнозом "дисбактериоз" зачастую скрываются хорошо известные заболевания того же ЖКТ (целиакия, непереносимость белка коровьего молока и т. д. и т.п.), диагностика и соответственно лечение которых не проводится, что приносит вред больным детям? |
|
#87
14.03.2004, 22:39
|
|||
|
|||
|
Если не станет дисбактериоза – из нашей практики исчезнет основная масса пациентов.
Знаете, vlg_asb, (не знаю Вашего имени, к сожалению) я лично постоянно сталкиваюсь с таким количеством настоящих заболеваний, которые я не умею\плохо умею диагностировать и лечить, что сомневаюсь, что к концу жизни разберусь со всеми. Поле деятельности просто безгранично. Трудно предположить, что с изчезновением дисбактериоза изчезнут и очереди к врачу.  В настоящее время врачей не хватает на реальные заболевания. |
|
#88
14.03.2004, 23:10
|
|||
|
|||
|
Цитата из гайдлайнс по применению пищевых добавок (доступно на сайте Американского общества клинической эндокринологии (ACCE)):
Probiotics may be used safely in patients with antibiotic- associated diarrhea and recurrent Clostridium difficile colitis. The level 1, 2, and 3 data are inconclusive, with the weight of evidence favoring demonstrable benefit (grade C). Chronic pouchitis flare-ups apparently are prevented by a mixed-organism probiotic, as reported in recent, conclusive level 2 studies (grade B). Подробности в первоисточнике. Уровень доказательности примерно такой же, как применение хондроитина и глюкозамина при остеоартрите, омега-3 при гипертриглицеридемии. А о кишечных антисептиках и даже о канамицине говорит даже доцент Василенко. А уж какими словами его называть, дисбактериоз, дисбиоз или контаминация -- это дело вкуса. Еще раз отмечу, речь идет только о лечении взрослых. Дискуссия уже давно вышла за рамки детской гастроэнтерологии. ________________ Антон В. Родионов, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова |
|
#90
15.03.2004, 01:36
|
|||
|
|||
|
Каждый пытается перевести разговор в удобное ему русло!
Хорошо, уважаемый Vladlen! Вы как инициатор этой дискуссии, ответьте, пожалуйста, на основной вопрос. Вы уверенны, что патологических нарушений микробиоценоза кишечника, влагалища (т.е. дисбактериоза) в реальности нет, это миф? Что состав микрофлоры кишечника, влагалища ни какого клинического значения для развития тех или иных заболеваний не имеет и может иметь? Что это все галлюцинации в воспаленном мозгу российских врачей? Ведь если Вы утвердительно ответите на эти вопросы, остальные отпадают сами собой. Вопросы о нашем знании или незнании, где кончается норма и начинается патология давайте обсуждать после того, как уточним, «а был ли мальчик»? |
Линейный вид
