Картинки

[Maltsev]

Картинки красивые, ничего не скажешь... МРТ головы делали? ТИА в правом или левом бассейне?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[medax]

Хотя клинических данных маловато, в целом, ситуация представлена довольно четко (нередкая надо сказать ситуация). Думаю, что Drserg хотел обсудить не столько данного конкретного пациента, сколько проблему лечения мультифокального атеросклероза в целом. Кстати, нет ли у пациента ко всему прочему вазоренальной гипертензии?
Но к конкретному случаю. Думаю, что при таком поражении тактик лечения (причем обоснованных) может быть предложено несколько.
Поэтому ИМХО:
Начнем с наиболее простого. Не в техническом смысле, конечно, а с позиции выбора обоснованной тактики. Ноги – хроническая артериальная недостаточность IIб. Надо будет что-то делать, по возможности (вопрос, как правило, чисто технический), но в последнюю очередь.
Наибольшую опасность развития MACCE для данного пациента, на мой взгляд, несет симптомный, гипоэхогенный, резко выраженный стеноз левой ВСА. Вопрос: эндартерэктомия vs стентирование ВСА. Не было бы поражения коронаров – предпочтительней эндартерэктомия. Однако ИБС с поражением 2-х и более КА – фактор риска оперативного лечения. А для пациентов высокого риска у нас есть SAPPHIRE, несколько склоняющий чашу весов у данной категории больных в пользу стентирования.
Коронары. Задний инфаркт, в ПКА хорошие коллатерали. ОВ толком не понятно (вроде есть что-то). В ПНА (на границе прокс/3 и средн/3) напрашивается. Скорее всего, этот стеноз и определяет стенокардию, тем более, что ПНА донор для ПКА. Знать бы еще, где и сколько есть миокарда; где и сколько есть его ишемии. Для АКШ (технически) – подарок… но опять же – стеноз ВСА, высокий риск периоперационного инсульта.
Поэтому основные варианты:
1. Одномоментная эндартерэктомия слева + АКШ. Вариант спорный. Насколько мне известно - результаты не самые оптимистичные.
2. Стент левой ВСА + ОМТ для лечения ИБС, но, как мне кажется, с таким поражением коронарного русла к ОМТ надо добавлять реваскуляризацию (не люблю Кураж).
3. Более оправдано: Стент левой ВСА, вторым этапом по показаниям АКШ (особенно если есть жизнь по задней стенке) или ЧКВ (по крайней мере ПНА).
4. Наиболее оптимально, на мой взгляд, за одну процедуру: стент левой ВСА+ прямое стентирование ПНА. ОВ и попытка ПКА по показаниям/возможности.
Преимущества третьего варианта над вторым достаточно очевидны: Менее инвазивно; одномоментно; меньше проблем с АГ терапией; меньше риск гемодинамических расстройств после стентирования ВСА, если сразу и коронары поправили.
К сожалению, в реальной (отечественной) жизни, скорее всего, начнут с бассейна, являющегося профильным для отделения.

[Pankov]

Практически полностью поддерживаю Medax'a! Правда, хотелось бы посмотреть статичные картинки КГ хорошего разрешения, а то видео очень уж расплывчатое...кроме поражения с/3 ПМЖВ, кажется, есть значимая бляшка в п/3 ОВ, и со стволом не очень понятно...если изменения серьезнее, чем оценивал Medax, то тактика, скорее всего, смещается в сторону стентирования левой ВСА+АКШ. Впрочем, в нашей Волынской больнице был один обратный пример, когда пациенту поэтапно стентировали обе бедренные артерии, одну почечную, правую и левую ВСА, ствол ЛКА-ПМЖВ и правую коронарную с хорошим эффектом когда-нибудь обязательно напрягусь и выложу эту кучу картинок...может, сделать отдельный топик - картинки при мультифокальном атеросклерозе?
Да, есть еще ряд вопросов:
1) после ангиографии складывается впечатление, что в правой ВСА сужение тоже около 70% (больше, чем по данным УЗДГ)...что делать с этим?
2) сужение в левой ВСА - практически на грани окклюзии, могут быть проблемы при проведении защитного устройства...или вы применяете МоМа?
3) насколько сильно поражены периферичекие артерии? не будет ли проблем с доступом при эндоваскулярном вмешательстве?
спасибо за пример, может получиться интересное обсуждение.

[drserg]

Сообщение от medax

...
Поэтому основные варианты:
1. Одномоментная эндартерэктомия слева + АКШ. Вариант спорный. Насколько мне известно - результаты не самые оптимистичные.
2. Стент левой ВСА + ОМТ для лечения ИБС, но, как мне кажется, с таким поражением коронарного русла к ОМТ надо добавлять реваскуляризацию (не люблю Кураж).
3. Более оправдано: Стент левой ВСА, вторым этапом по показаниям АКШ (особенно если есть жизнь по задней стенке) или ЧКВ (по крайней мере ПНА).
4. Наиболее оптимально, на мой взгляд, за одну процедуру: стент левой ВСА+ прямое стентирование ПНА. ОВ и попытка ПКА по показаниям/возможности.
Преимущества третьего варианта над вторым достаточно очевидны: Менее инвазивно; одномоментно; меньше проблем с АГ терапией; меньше риск гемодинамических расстройств после стентирования ВСА, если сразу и коронары поправили.

Для пациента был выбран вариант 2 с повторной госпитализацией через месяц:
- стентирование правой ВСА
- оценка эффекта ОМТ, при отсутствии эффекта - АКШ или избирательное стентирование;
- оценка возможности реваскуляризации ног.

Стентирование левой ВСА выполнено в условиях защиты устройством МОМА.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - позиционирование МОМА, инфляция баллона в НСА.


На фоне блокады кровотока. Предилятация баллоном 2,5Х20,0. Стентирование - Cristallo 6-8Х40.
Постдилятация в стенте, баллон 5,0Х20,0.

[drserg]

Финальный результат.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Странно, но эмболический материал получен не был.
Операция прошла без осложнений, выписан на 5 сутки. На настоящее время ТИА не наблюдалось. Ждем повторной госпитализации.

[drserg]

Сообщение от medax

К сожалению, в реальной (отечественной) жизни, скорее всего, начнут с бассейна, являющегося профильным для отделения.

Пациент был в отделении сосудистой хирургии.

PS А какой бассейн профильный для центра рентгенохирургии?

[medax]

Сообщение от drserg

А какой бассейн профильный для центра рентгенохирургии?

А это зависит от профильности работающих в нем рентгенохирургов и, иногда/часто, заведующего центром

[medax]

Левая ВСА - красота! Поздравляю, не сомневался.