Доказательная медицина-практическое применение.

[Dtver]

Лично я желающих понять, что есть ЕВМ и с чем ее есть, отсылаю к подшивке Международного журнала медицинской практики. У меня у самого в запасе много отксеренных статей оттуда - даю почитать.
А вообще можно вот здесь посмотреть:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=14048

[Chevychelov]

ДМ нужна не только врачам. Еще больше она нужна пациентам. Это она им продлевает жизнь. Поэтому торг здесь неуместен (с).

[alopex]

Добрый день, господа Врачи!
Сергей Анатольевич- огромное спасибо за подсказанную литературу.
Денис Алексеев-благодарю за ссылки. Я, признаться не сразу их увидела.
Возможно,имеет смысл отдельный раздел посвященный ДМ. В нем можно разместить общие положения и реализовать возможность обсуждения конкретных случаев . Тема- архиважная, а поддержки коллег и старших товарищей чаще всего нет и интернет становится этой поддержкой. Кто-то скажет- практиковать по принципам ДМ- просто, удобно, честно. Хотела бы и я с уверенностью, имея опыт произнести эти слова. Но реальность иная, Вы знаете это не хуже меня. Те, из Вас, кто не просто просматривает темы, но и отвечает, общается, делится- творите великую работу, создаете оплот здравомыслия, опираясь на который можно что-то менять в лучшую сторону в здравохранение.
Как, boris71, менять? Наверное, через осмысление своих действий вот такими вот отдельными специалистами. Главное- быть сдержанными к "неведенью" своих коллег и не стараться чтобы они пересматрели свои взгляды разом, всецело на свою деятельность. Консерватизм свойственен большинству докторов и резкие движения наталкиваются на непонимание и даже враждебность . Нужно делать , что в наших силах. Я вот разослала ссылки о ДМ своим однокашникам, используя vcontacte.ru. Составила несколько заготовок-ответов, которыми можно увести пациента от несуществующих диагнозов и необоснованных назначений. Возможно смешно-но в лечебных учереждениях на стенах висят стенгазеты (о пользе прививок и вреде абортов)- можно сделать и о ДМ. И пациенты будут читать и Ваши коллеги волей -неволей пройдуться взглядом один, два, десять раз, а потом возьмут и заглянут в интернет, что там за Кокран такой...
К Вам, Андрей Генрихович, я на сайт зашла....Похоже на Записки юного врача у Булгакова. Вы, на мой взгляд, неаргументировано онтосите всю дерматовенерологию к узким специальностям. В моем понимании дерматолог-это широко, а врач- сифилидолог узко, инфекционист- широко, а врач-чумолог-узко. Кожа- орган большой и без глаза человек жить может, без желчного пузыря может, без матки с яичниками может, а вот без кожи -нет. И даже только ее размеры и расположение позволяют иметь свои свои собственные, первичные болезни. А то, что некоторые кожные болезни являются проявлением системной патологии или генетических нарушений- так дерматологи в институтах учатся по полной образовательной программе, а не курсы заканчивают.
И мое глубокое убеждение- даже действительно узкие специалисты нужны. А как иначе добиться высокого уровня знаний и умений? Другой вопрос- приемственность между широким и узким профилем....Понимание своей компетентности, точнее ее пределов. Но это уже другой разговор.

[Melnichenko]

Уважаемый Алопекс, меня всегда поражало, как много людей на Земле знают, что надо делать, и как часто я получаю советы ( ну вот хоть от Вас - сделай то-то и то-то на РМС, чтобы тетенька, котрой все давно фиолетово, это что-то прочла ... )

Уверяю Вас, прекрасные книги, разъясняющие, что же такое вообще медицина и что такое доказательство, на свете водятся в избытке- хоть "Физики шутят"; и вся история медицины - это поиск доказательств и ранжировка сведений для облегчения клинического пути ( это толлько в экзотических регионах можно считать доводом железное "наша кафедра так считает") .
Ну нет и не может быть медицины без доказательств - может быть только имитация врачебной работы по опыту учителя из прошлого века и то , по тому, как ученик опыт понял , что учитель успел сказать, и что выжило в памяти + твердое алогичное убеждение , что после этого - значит вследствие этого, а найденный на столике журнал со случайно выбранной статьей ( или рекламный буклет ) и есть мудрость великая мира

[alopex]

Вот, уважаемая Галина Афанасьевна, мы и живем в экзотической стране и сей факт подтверждает не только то, что ДМ в 2008 звучит в диковинку, но печальные события истории нашей, не имеющие по размахам своим аналогий ни в одной стране мира.
Вы лично и другие консультанты конечно устаете от бесконечных повторений одного и того же и уже не первый год. Но сдается мне, глядя на количество Ваших сообщений, что Вы верите-не всем фиолетово. Ваша безвозмездная просветительская работа среди пациентов и докторов приносит результат.
А что предложила создать отдельную тему по ДМ-то не совет, а просьба. Мне кажется, что для молодых докторов ( молодых не в биологическом смысле, а в смысле новичков желающих научиться принципам ДМ) будет очень полезно пообщаться по конкретным клиническим случаям, научиться общаться, аргументировать.
Спасибо.

[Наталья П.]

Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь.

[xxx08]

[code][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

[acha]

Сообщение от xxx08

[code][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

смысл предельно прост: использовать в лечении и диагностики наиболее доказанные и безопасные методики имеющиеся в арсенале на сегодняшний день

[Chevychelov]

Сообщение от xxx08

[code][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

Смысл ДМ состоит в следующем:
1. Врач назначает обследование и лечение ТОЛЬКО согласно руководствам, которые выпускаются врачебными ассоциациями. Для кардиологии основными руководствами являюся руководства АСС/АНА (США) и ESC (Европа).
2. Все рекомендации в руководствах имеют различную степень доказательности. Самой низшей степенью доказательности в некоторых руководствах является одно контролируемое рандомизированное клиническое исследование (КРКИ), в некоторых - мнение экспертов (эксперты назначаются ассоциациями).
3. Помимо руководств в свободном доступе для врачей имеются как проводимые ранее так и проводившееся сейчас КРКИ (трайлы). Считают, что КРКИ около 300000. Пока я собрал на компе 1000.
4. Существуют также обзоры, где собраны КРКИ по отдельным специальностям. Известны Кокрановские обзоры.
5. Если в руководстве не отражены клинические случаи из практики врача, врач рассчитывает свои действия исходя из собственного опыта и близких по характеру руководств.
6. Руководства не сковывают инициативу врача, поскольку предлагают довольно много вариантов алгоритма обследования и алгоритма лечения.
7. Основная задача ДМ: защита пациента - пациент должен быть защищен от недоказанного лечения и недоказанного обследования.
8. Основной особенностью КРКИ является то, что действие препаратов и необходимость методов доказывается по твердым конечным точкам (смерть инсульт, инфаркт, тромбэмболия). Препараты которые уменьшают эти конечные точки достоверно продлевают жизнь пациента.

ЗЫ. Интересно а в науке История есть нечто подобное (или мы так никогда и не узнаем, отравили ли Бехтерева пирожками)?

[Наталья П.]

Сообщение от Chevychelov

Смысл ДМ состоит в следующем:
1. Врач назначает обследование и лечение ТОЛЬКО согласно руководствам, которые выпускаются врачебными ассоциациями. Для кардиологии основными руководствами являюся руководства АСС/АНА (США) и ESC (Европа).
..

Не вводите людей в заблуждение. Вы пытаетесь рассказать об одном из способов применения навыка доказательной медицины на практике. Кроме того, врач назначать лечение может не только согласно руководствам. Но сейчас не об этом.

Доказательная медицина - это инструмент, набор навыков, который позволяет врачу при поиске медицинской информации правильно составить клинический вопрос, быстро и эффективно провести поиск информации, оценить полученную информацию на пригодность и доказательность для данного конкретного случая, применить эту информацию и оценить эффект от применения.

Кохрановский обзор - наивысший на сегодняшний день уровень научного медицинского доказательства.
Но далеко не по всем медицинским вмешательствам (лечение, диагностика, профилактика) существуют кохрановские обзоры, тк нет научных исследований достаточно хорошего уровня, которые были бы пригодны для составления кохрановского обзора. А лечить все же как то надо. Поэтому существует иерархия медицинских доказательств. И практическому врачу предлагается использовать в своей практике наилучшие существующие на сегодняшний день медицинские доказательства, которые существуют. Когда нет кохрановских обзоров используют источники уровнем доказательности пониже - результаты единичных исследований, клинические рекомендации, мнения экспертов. Есть ситуации, где лучшим на сегодняшний день доказательством является всего лишь сообщение о случае или серии случаев.

[Chevychelov]

Сообщение от Наталья П.

Не вводите людей в заблуждение. Вы пытаетесь рассказать об одном из способов применения навыка доказательной медицины на практике. Кроме того, врач назначать лечение может не только согласно руководствам. Но сейчас не об этом.

Доказательная медицина - это инструмент, набор навыков, который позволяет врачу при поиске медицинской информации правильно составить клинический вопрос, быстро и эффективно провести поиск информации, оценить полученную информацию на пригодность и доказательность для данного конкретного случая, применить эту информацию и оценить эффект от применения.

Кохрановский обзор - наивысший на сегодняшний день уровень научного медицинского доказательства.
Но далеко не по всем медицинским вмешательствам (лечение, диагностика, профилактика) существуют кохрановские обзоры, тк нет научных исследований достаточно хорошего уровня, которые были бы пригодны для составления кохрановского обзора. А лечить все же как то надо. Поэтому существует иерархия медицинских доказательств. И практическому врачу предлагается использовать в своей практике наилучшие существующие на сегодняшний день медицинские доказательства, которые существуют. Когда нет кохрановских обзоров используют источники уровнем доказательности пониже - результаты единичных исследований, клинические рекомендации, мнения экспертов. Есть ситуации, где лучшим на сегодняшний день доказательством является всего лишь сообщение о случае или серии случаев.

Так в чем же я не прав? Кроме первой фразы, все остальное есть изложение моих мыслей. Но даже первая мысль спорна.
Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам. Если врач так не делает - он не принадлежит к ДМ, а к другой медицине (тибетской, гомеопатии, и т.д.) или плохой врач, и говорить в данном случае о ДМ бесполезно.

[Наталья П.]

Сообщение от Chevychelov

Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам. Если врач так не делает - он не принадлежит к ДМ, а к другой медицине (тибетской, гомеопатии, и т.д.) или плохой врач, и говорить в данном случае о ДМ бесполезно.

Это не так. Ознакомьтесь с основами ДМ. Доказательная медицина - не набор руководств (а также не медицинская статистика, не эпидемиология, не правила клинических исследований и не правовое поле). Это навыки врача, о которых я писала выше. Не дискредитируйте ДМ неправильной интерпретацией. К слову сказать, Вы не единственный, кто неправильно понимает смысл ДМ, и об этом за 17 лет ее развития немало написано. Современное определение ЕВМ можете найти, набрав evidence based medicine например в гугле.

[Chevychelov]

Сообщение от Наталья П.

Это не так. Ознакомьтесь с основами ДМ. Доказательная медицина - не набор руководств (а также не медицинская статистика, не эпидемиология, не правила клинических исследований и не правовое поле). Это навыки врача, о которых я писала выше. Не дискредитируйте ДМ неправильной интерпретацией. К слову сказать, Вы не единственный, кто неправильно понимает смысл ДМ, и об этом за 17 лет ее развития немало написано. Современное определение ЕВМ можете найти, набрав evidence based medicine например в гугле.

"Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам."

В чем разница? Только в том, что я настаиваю на более строгом исполнении документов. На мой взгляд спор бессмыслен. Извините.

[Наталья П.]

Спорить действительно не о чем. Все уже сказано до нас

[Sereda Andrey]

Сообщение от xxx08

[code][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

Пару недель назад я имел честь общаться с одним профессором, занимавшимся среди прочего микрохирургией. Первые пересадки свободного васкуляризированного малоберцового лоскута в СССР были выполнены в начале 80-х годов. В Москве этим занимался Миланов, а в Ленинграде - Белоусов. Их работа была параллельной. И эта пластика была (и остается) весьма затратной. И вот что мне профессор рассказал. С.С. Ткаченко (начальник кафедры ВМедА во времена пионерских работ Белоусова) спросил Анатолия Егоровича : "Толя, ну вот вы по 12-15 часов оперируете, потеете, убиваетесь.... Все чтобы пересадить эту кость да сшить сосуды. Глаза ломаете. Сестры плачут. А докажите мне, что это лучше, чем просто пересадить кость и не шить никакие сосуды!". Анатолий Егорович - умный человек. И он понимал, что Сергей Степанович тоже умный человек, которого эмоциональные доводы не устроят. Анатолий Егорович промолчал. Это был где-то 1983 год.
Собственно идея ДМ, как мне кажется, витала давно. Это идея проста, как все гениальное. И до тех пор, пока не появился математик, умные люди предпочитали молчать.
Как всегда, еще товарищ Шредингер сказал, что "вся химия уперлась в математику" (С).