Дисбактериоз - болезнь или вымысел.

[derbi]

Уважаемые коллеги, а особенно нероссийские!
А как лечат у детей в других странах то, что у нас называют дисбактериозом?Ситуация у меня перед глазами:
Ребенок 4 месяца. Страдает тем, что в нашей стране называется экссудативно-катаральным диатезом. Полностью на грудном вскрамливании. Мама его сидит на строгой диете. Педиатры, естественно, делают вывод, что ребенка дисбактериоз замучал. Дают направление на анализ, назначают линнекс, ферменты.
А как бы его лечили не у нас?

[YuriTop]

экссудативно-катаральным диатезом

, экзема ит.д. сейчас эти нозологии объединены в группу атопический дерматит.
Ссылочка не совсем по теме, но в этом издании активно пишут на эту тему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[derbi]

Спасибо! Но я хотела узнать несколько другое. Когда стоит диагноз атопический дерматит, его лечение понятно. Но ведь его не сразу выставляют ребенку с высыпаниями?
Меня интересует, что делают иностранные коллеги на том этапе, на котором наши исследуют фекалии и кормят ребенка бактериями.

[V. ZAITSEV]

Антибиотики опаснее, чем SARS: 79 умерших в Канаде

Масштабная эпидемия заболевания, называющегося антибиотикоассоциированная диарея, зарегистрирована в Канаде. Об этом пишет сегодня авторитетное британское медицинское издание British Medical Journal.
По данным журнала, за последние 18 мес. в клиниках Монреаля и Калгари от этой болезни скончались 79 человек. Для сравнения BMJ приводит данные об эпидемической обстановке в Канаде в период эпидемии SARS. Тогда жертвами болезни стали менее 50 человек.
Антибиотикоассоциированные диареи рассматриваются учеными как комплексный синдром, возникающий у человека, находящегося на стационарном лечении и получающим антибактериальную терапию. Антибиотики, попадая в организм пациента, нарушают нормальный биоценоз кишечника и в него устремляются патогенные бактерии, которых всегда много в любой больнице.
На сегодняшний день наиболее частым возбудителем антибиотикоассоциированной диареи является бактерия Clostridium difficile. Обладая способностью к образованию спор, этот микроб становится практически неуязвимым для обычных дезинфекционных мероприятий.
Информация об эпидемии антибиотикоассоциированной диареи впервые появилась в канадской прессе 4 июня. Канадские журналисты отмечали, что многие клиники Монреаля и Калгари сознательно скрывают масштабы эпидемии, не осознавая ее опасность в национальном и мировом масштабе.
При этом на страницах медицинских журналов, издающихся в Канаде, уже появился призыв к докторам по возможности не госпитализировать плановых больных и без крайней необходимости не назначать антибиотики. Некоторые из медиков, например, руководитель терапевтического отделения больницы Святой Марии в Монреале доктор Тодд МакКоннел, уже заявили о начале пандемии, вызванной Clostridium difficile и сделали "серьезное предупреждение" медицинской общественности по всему миру.
Что касается России, то до 90% городского населения РФ страдает различным видами дисбактериозов. Такие данные представил директор НИИ вакцин и сывороток им. И.Мечникова, академик РАМН Борис Семенов. По его мнению, такая ситуация обусловлена низким уровнем просвещения населения на фоне распространенной практики лечения антибиотиками, подавляющими микрофлору организма человека.
Другой причиной, по мнению специалистов, является низкая экономическая эффективность производства препаратов, которые не дают производителю высокой прибыли, но в то же время достаточно дороги для потребителя. По оценке РАМН, потребность только Москвы в пробиотических препаратах, способных решать проблему дисбактериозов, составляет около 1 млрд доз в месяц, в то время как примерно такой объем на сегодня имеет годовой оборот российского рынка пробиотиков.
По словам Б.Семенова, ситуация низкого уровня применения пробиотиков в России не оправдана, так как Россия имеет мировое первенство в разработках в отрасли пробиотических препаратов. "В настоящее время использование пробиотиков в клинической практике является одним из наиболее перспективных направлений в медицине, как альтернатива антибиотико- и химиотерапии", - подчеркнул Б.Семенов.
По оценке специалистов, по сравнению с антибиотиками, пробиотики имеют ряд преимуществ - они натуральны и не вызывают аллергических реакций, при их применении не уничтожаются все чувствительные к ним микроорганизмы (как возбудители заболевания, так и полезные бактерии), восстанавливается микрофлора кишечника и активизируется иммунная система организма человека. В РАМН отмечают, что пока только в России производится четвертое поколение пробиотиков, применяемых для лечения острых кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций в качестве безопасной альтернативы антибиотикам, а также имеющих длительный срок хранения и очищенных от продуктов жизнедеятельности бактерий.
До начала 90-х годов в РФ практически не производились в промышленных масштабах пробиотики, позже они стали использоваться только для выпуска детского питания. По оценке РАМН, на сегодня не наблюдается дефицита как самих препаратов, так и функциональных продуктов питания на их основе. Так, по данным маркетинговых исследований "Российский индекс популярности торговых марок", продукты с содержанием бифидобактерий являются наиболее потребляемыми кисломолочными изделиями в РФ. Тем не менее, в РАМН считают, что проблема дефицита пробиотиков в питании и профилактике кишечных заболеваний населения еще далека от решения.

P.S. Очередные черные шары за это сообщение – приветствуются.

[Zhivov]

Даешь ОЗОН ВО ВСЕ ОТВЕРСТИЯ, УРА!

УВАЖАЕМЫЙ ВЛАДИМИР ЯКОВЛЕВИЧ!
СЕРДЕЧНО ПОЗДРАВЛЯЮ ВАС (как активно сочувствующего врачам ну очень "ведуууущих клиник") И ВСЕХ КОЛЛЕГ С ДНЕМ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, ЖЕЛАЮ ВСЕГО НАИЛУЧШЕГО, ВСЕХ И ВСЯЧЕСКИХ УСПЕХОВ.

Вы, конечно не открываете Америку. Еще лучше узнать сколько народу умирает от микроволновок, кофе, чая, секса, табака, психотропных препаратов, гормонов и пр. И что? А сколько людей гибнет в автокатастрофах? Но все же продолжают ездить, летать, употреблять и т.п. Д-И-А-Л-Е-К-Т-И-К-А!

От меня вы черных шаров не дождетесь. Только аплодисменты! Дискутировать с Вами дальше - это надо ну совсем не иметь чувства юмора. Всегда Ваш!

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Алексей Викторович!

Вообще-то эта дискуссия о дисбактериозах, как Вы красочно охарактеризовали – «выгребной яме российского клинического невежества». Но Вы совершено логично заметили здесь озон.
Что касается чувства юмора, то уже ни раз отмечал, что на фоне сильного раздражения при появлении материалов, не укладывающихся в представления, высказывания очень уважаемых на форуме участников – оно напрочь исчезает.

P. S. Вас так же с праздником! ( Вот поздравление искреннее, без ехидства)

[Zhivov]

Спасибо Галина Афанасьевна и Вас персонально с нашим профпраздником!

Владимир Яковлевич уважаемый,
Да я не ехидничаю вовсе. Просто Вы всегда навеваете мне совершенно определенные ассоциации. Вот когда Вы начинаете говорить о разведущих клиниках, у меня совершенно определенные физиономии московские и питерские перед глазами встают. Они, эти физиономии, тоже любят называть себя профессорами/доцентами и пр. ведущей-преведущей кафедры развыдающегося медВУЗа страны. Но когда эти персонажи, дав маху не поняв того, приходят на ту же европейскую школу урологии поговорить с западноевропейскими профессорами и в первую очередь послушать их - тут труба. Говорить с европейцами могут два-три-четыре человека, остальные 86 сидят так как будто они работают не урологами, а молекулярными генетиками, биохимиками или ботаниками, а все эти урологические разговоры для них столь же новы и странны как рассуждения о новостях расшифровки генома человека со всей этой конкретикой в виде молекул и формул. Это дикость страшная! Этим дядям/тетям можно втюхивать любую мякину. У них в голове нет ни критериев ни вообще каких-либо печек от которых можно танцевать. Вот они то, эти представители разведущих учреждений и озонируют мозги всем подряд на радость Владимиру Яковлевичу (без злобы и ехидства). Хотелось бы, чтобы в следующие дни росссийского медработника мозги этого самого работника становились все светлее. А пропасть между нами и остальным миром все же сокращалась.

[Osipov]

Уважаемые коллеги!
Спорите Вы по-пустому недоразумению, глубоко внедрившемуся в клиническую практику по бедности микробной диагностики в стандартной клинической бактериологической лаборатории. Вникните в ситуацию: вы товорите о дисбактериозе кишечника, а ведь в лаборатории анализируют не кишечную микробиоту (биопленку), а совсем другую субстанцию - микробную смесь фекалий - то есть ту самую "выгребную яму".
Сведения о микрофлоре кишечника, получаемые при бактериологическом анализе фекалий, ограничены по числу контролируемых видов и точности определения в силу отсутствия возможностей культурального метода исследования с одной стороны и естественных колебаний их состава в зависимости от диеты, возраста, пола и других факторов. Например, вариации в составе микроорганизмов кишечной стенки разных людей в норме не превышают 50% относительных по отдельным видам и менее 20% по сумме, тогда как в фекалиях субъективные отклонения в концентрации составляют порядок величины по суммарной биомассе и два порядка по отдельным видам. Корректная интерпретация данных в таких условиях требует по крайней мере большого опыта и интуиции. Процесс – подобный воссозданию шедевра классика литературы по содержимому его мусорной корзины.
Такая нестабильность биомассы микроорганизмов и их состава в фекалиях является следствием поддержания гомеостаза пристеночной микрофлоры. Все лишнее – избыточный рост микробов, транзиторные микробы, неусвоенный химус вместе с потоком мукоза является естественным стоком кишечника, который и формирует фекалии. То есть фекалии – тот буферный резервуар, в который осуществляется сброс излишней, непропорциональной по отношению к гомеостатичному сообществу кишечной стенки, микрофлоры и не принятых к транспорту через слизистую оболочку кишечника компонент химуса и отработанного мукоза с метаболитами микроорганизмов, не угодных макроорганизму.
Связь между патологией и дисбактериозом появиться, когда вместо фекалий будут анализировать пристеночную микробиоту.
Подробнее см. материал "Невидимый орган - микрофлора человека" - на нашей странице "Микробная диагностика" www.rusmedserv.com\microbdiag

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Алексей Викторович!
Вы меня недопоняли, я о своем ехидстве, а не о вашем. Но это детали.
О Российской и западной медицине (врачах) на форуме говорилось очень много и данной дискуссии, полагаю, продолжать эту тему не обязательно.
Сообщение о летальных случаях в Канаде от антибиотико-ассоциированной диареи я привел, в первую очередь, не для критики антибиотиков. Вы правы, они пока во многих случаях необходимы, особенно, при острых состояниях. Другое дело, что ими привычными, родными, а поэтому в сознание –безопасными, явно «перекармливают» надо или не надо. В том числе и в Америке.
Приведенная информация укладывается в тему данной дискуссии о дисбактериозе. Уже писал здесь (пост 97), «по причине, что нельзя точно обозначить, где кончается норма и начинается патология западная медицина скромно этот вопрос обходит, не замечает, ведь под стандарт его не подведешь.
Но, ведь даже если прикрыть платочком микробиоценоз и его возможные клинически значимые нарушения (дисбактериоз) не исчезнут». Больные не умирают от того, чего на свете нет.
Добавлю, это факт не смогут изменить пафосные, нравоучительные выступления высоких авторитетов нашего форума, наличие дипломов и званий, коллективное бросание черных шаров и даже придание Зайцева анафеме.

P.S. Уважаемый Георгий Андреевич!
В дискуссии речь идет не о диагностике. О ней никто не спорит. Уважаемые оппоненты уверены, что, вообще, клинически значимые нарушения микробиоценоза – безграмотная чушь, «галлюцинация в воспаленном мозгу российских врачей».

[Melnichenko]

Уважаемый Владимир Яковлевич !
От имени оппонентов хочу заметить следующее - даже эндокринологу, и тому ясно , что термином "дисбактериоз" прикрывается целый ряд состояний, требующих уточнения , в первую очередь, диагноза -от стертой целиакии до диареи , вызванной , нпрм, медуллярной карциномой ( куда забавнее , если использованием определенных типов сахарозаменителей ), на моем веку - даже с-му Швахмана , и тому , родимому, дисбактериоз поставили .Я уж молчу о диабетической энтеропатии...
Понимаете , мы в своих рассуждениях исходим из работы с нашими больными, у которых реальные проблемы подменяются бойким "фекальным диагнозом" - т.е. мы не теоретики, не от хорошей жизни о злоупотреблении этим диагнозом ( и ,соответственно, дачей пробиотиков как панацеей) заговорил ( и блестяще ) даже Василенко - младший - сын самого В.Х. Василенко ( т.е. голос наследования гастроэнтерологии по крови ) и зав кафедрой пропедевтики ММА акад. В.Т. Ивашкин ( т.е голос наследования гастроэнтерологии по академии ). Но если Вам так дорог этот фекальный диагноз с пробиотиками как решением проблемы - ну запретите решать проблему диареи с привлечением несколько большего спектра исследований, чем посев фекалий нивесть на что и чуть большим кругом идей , чем дисбактериоз.
Вы же в своих рассуждениях исходите из концепции о зомбированных врачах - невеждах , рассыпающих антибиотики направо и налево - мы просто говорим о разных вещах .

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Смею напомнить, что в этой дискуссии разговор не шел о "фекальном диагнозе" или о том, что возможные другие патологические состояния ошибочно диагностируются как дисбактериоз. А ТОЛЬКО о том существуют ли вообще клинически значимые нарушения микробиоценоза кишечника, влагалища, которые A. Nissle обозвал «дисбактериоз». Любые нарушения и при дизентерии, в частности. Причем подчеркивалось, что дисбактериоз – не самостоятельная нозологическая форма, а патологическое отклонение, которое может сопровождать целый ряд заболеваний. Но простите, ведь, к примеру, болевой сидром, так же не является самостоятельным заболеванием, а лишь сопровождает многие из них. Но это ведь не повод утверждать, что его не существует, а есть - «галлюцинация в воспаленном мозгу российских врачей»

[Melnichenko]

Первое сообщение в лискуссии
"Уважаемые коллеги!
Часто встречаю в литературе на русском языке упоминание о "дисбактериозе" и длительных, зачастую безуспешных попытках его лечения, включая применение антибиотиков. Не могли ли бы Вы пояснить мне о чем идет речь. Заранее благодарен, Владлен."
Часть вторая мерлезонского балета
"Итак, уважаемые коллеги, похоже вы не намерены остановить проведение бессмысленных обследований и лечений т.н. "дисбактериоза кишечника".
Скажите, вы продолжаете лечить большинство кишечных инфекций и случаи носительства антибиотиками?"
Третья часть -

"С гораздо большим интересом я бы прочитал ответ на несколько поставленных в этом обсуждении простых вопросов.
Например, намерены ли вы прекратить бессмысленные и дорогостоящие обследования по поводу т.н. "дисбактериоза", представляющие собой ничто иное как обман пациентов, намерены ли вы прекратить лечение большинства кишечных инфекций и носительства антибиотиками, представляющее собой ничто иное, как свидетельство профессиональной малообразованности и наносящее несомненный вред пациентам и т.д.
Заранее благодарю.
__________________
С наилучшими пожеланиями, Vladlen. "

Так о чем еще надо продолжать дискуссию ?И о чем она была ?

[V. ZAITSEV]

Раз уж пошли цитаты.

1. Уважаемый Vladlen!
Раз эта тема постоянно всплывает на форуме. Не могли бы Вы все же ответить на несколько простых вопросов?
Вообще –то, микробиоценоз кишечника (влагалища, ротовой полости) существует или это вымысел?
Если все же имеет место, возможно ли нарушение этого микробиоценоза или такое невероятно?
Или все дело в том, что организму наплевать какие у него там микробы копошатся?
И как такие нарушения нужно обозвать? Не нравится термин дисбактериоз? Хорошо в других странах используется dysbiosis (дисбиоз).
И, наконец, дважды предлагал рассмотреть этот вопрос под таким углом.
«Дисбактериоз – ПРОЯВЛЕНИЕ тех или иных заболеваний, но его неправильно рассматривать, как самостоятельную нозологическую форму».
Но ведь большое количество всяких других метаболических нарушений, которые не квалифицирует, как самостоятельные нозологические формы никто не отвергает и лечат, точнее помогают организму ликвидировать эти нарушения.

Или Вы все же настаиваете на формулировке: нечего лечить то, чего в природе не существует?
__________________
В. Зайцев


Уважаемый Владимир Яковлевич!
Возможно я заблуждаюсь, но мне кажется, что свою позицию по поводу " дизбактериоза у детей" я изложил вполне ясно. Этого состояния, как клинически очерченной проблемы, на сегодня не существует. В связи с этим его т.н. диагностика и лечение не оправданы, а,вероятно, и вредны, хотя бы только потому,что за этим термином зачастую скрываются недиагностированные заболевания, которые можно успешно лечить.
__________________
Vladlen.


Уважаемый Vladlen!
Не могли бы все же Вы сформулировать: в чем наши позиции принципиально не согласуются?
В том, что даже если определенные нарушения микробиоценоза толстой кишки или там влагалища и являются клинически значимыми патологиями при ряде заболеваний, обращать на них внимание и тем более лечить, пока о них не будет упомянуто в западных стандартах, как, к примеру, о синдроме усиленного роста бактерий в тонком кишечнике (SBBO), нельзя?
Простите, а чем занимается д-р Живов, когда «лечит патологическую контаминацию влагалища» ?
Или антибиотиками лечить можно, а к примеру, пробиотиками, нельзя. Потому что статистические подтверждения отсутствуют и, вообще, по мнению Алексей Викторовича, непонятно, как они работают?
__________________
В. Зайцев

Уважаемый Владимир Яковлевич!
тут Вы делайте основную ошибку в "основном вопросе" - подменяете понятия. Откуда нам известно, что "дисбактериоз" является патологическим нарушением микрофлоры кишечника? Патологические нарушения кишечной флоры общеизвестны , например, дизентерия. Упомянутый Вами "дисбактериоз" к ним не относится
__________________
Vladlen.


Уважаемый Vladlen!
Отвечу, на Ваш предпоследний пост.
«Откуда нам известно, что "дисбактериоз" является патологическим нарушением микрофлоры кишечника?»
Да, по определению! A. Nissle обозвал так патологические нарушения микробиоценоза, а в России этот термин прижился. Под это определение подходят любые, повторяю ЛЮБЫЕ, патологические нарушения микрофлоры, вне зависимости сопровождают они острые состояния (дизентерию) или хронические заболевания.
И д-р Живов, когда «лечит патологическую контаминацию влагалища», как я уже отмечал выше, лечит именно тот самый дисбактериоз. Но столь «нецензурное» названия такого состояния вызывает у него жгучий протест.
Именно поэтому, по моему мнению, столь несуразно выглядит такая несусветная критика на форуме этого термина, на основании того, что в западной медицинской литературе он не используется.
А вот, какие нарушения микробиоценоза и у кого являются клинически значимыми, а какие колебания непринципиальны – это уже ДРУГОЙ вопрос, который требует более пристального внимания и изучения.
__________________
В. Зайцев

Так о чем же дискуссия уважаемая Галина Афанасьевна?

[Melnichenko]

А черт его знает , уважаемый Владимир Яковлевич !
Как обычно у русских - у Вас об одном , у нас о другом. Вы не можете спать , не разобравшись в биоценозе досконально - мы расстроены тем , что не диагностируется целиакия в частности и низок уровень врачебного образования в целом .

[Rodionov]

Уважаемые коллеги, раз уж реанимировали нашу старую тему. Ниже - фрагмент из клинических рекомендаций по пищевым добавкам Американской ассоциации клинических эндокринологов.

"11.12 Probiotics
11.12.1. General Discussion of Underlying Physiology
and Biochemistry
The term “probiotic” refers to microorganism supplements
intended to improve health or treat a specific disease.
To be classified as a probiotic, the organism must
have scientifically proven beneficial physiologic effects,
must be safe for human consumption, must be stable in
bile and acid, and must be able to adhere to the intestinal
mucosa (372). “Prebiotics” are metabolic substrates for
probiotic agents, such as various dietary fibers, inulin, and
oligofructosaccharides. The term “synbiotics” refers to the
administration of a mixture of probiotics and prebiotics.
Probiotics protect the intestinal mucosa by competing
with pathogens for attachment sites. Probiotics also up-regulate
a specific glycosyltransferase enzyme (373). This
enzyme affects the glycoconjugate receptor on glycolipid
and protein microvillus membrane surface molecules
(373). Moreover, probiotics strengthen tight junctions and
improve mucosal immunity through crosstalk with epithelial
cells (373). Probiotics also provide maturational signals
for gut-associated lymphoid tissues. These signals
continually prime gut inflammatory responses (374).
Some probiotic strains induce proinflammatory cytokine
release, such as tumor necrosis factor-and interleukin-6
(375). Some lactic acid bacteria prevent carcinogenesis in
animals by abrogating the effects of carcinogens on proto-oncogene
activation or tumor-suppressor gene inactivation
(376).
Colonic anaerobic microflora salvage energy by
means of bacterial fermentation of undigested carbohydrate
and protein into short-chain FAs, which are trophic
to colonocyte physiology. Beneficial genera are
Bifidobacterium and Lactobacillus, and detrimental
species are Clostridium perfringens and Escherichia coli.
Abnormal gut flora results from overgrowth of various
enteric pathogens, such as Clostridium difficile, which, in
turn, results in disturbance of colonic salt and water
resorption, nutrient absorption, and gas formation.
Lactobacillus GG can survive the digestive process, is not
killed by gastric pH or bile (377), and can persist in the
colon for more than a week (378).
11.12.2. Claimed Benefits and Controlled Clinical Trial
Data
With a 15-g daily dose of oligofructosaccharide or
inulin, Bifidobacterium becomes the dominant genus in
feces (379). Several small experimental studies have
yielded positive and negative results of probiotics on
antibiotic-associated diarrhea (380-386). Lactobacillus
GG treatment has been used successfully for the management
of recurrent Clostridium difficile colitis (387).
Recently, however, this result has been challenged in a
randomized, placebo-controlled trial involving 267 adult
hospitalized patients in whom Lactobacillus GG failed to
decrease the rate of antibiotic-associated diarrhea (388).
Vanderhoof et al (389) found a significant decrease in
antibiotic-associated diarrhea with use of Lactobacillus
GG in a randomized, placebo-controlled study of 188 children.
Symptoms resulting from secondary lactose intolerance
in adults may also be alleviated after correction of gut
dysbiosis, slowing of gastric emptying, and partial fermentation
of lactose after probiotic use (374).
Both Lactobacillus rhamnosus strain GG and
Lactobacillus acidophilus strain La1 enhance phagocytosis
in humans (390,391). Besides stabilizing indigenous
gut microflora, probiotics also reduce the duration of
rotavirus shedding (386), reduce the increased gut permeability
resulting from rotavirus infection (392), and
increase IgA-secreting cells in response to rotavirus
(393,394). Moreover, probiotics can reduce the generation
of local gut cytokines and reverse immunologic abnormalities
found with food allergies (395), rheumatoid arthritis
(396), and atopic eczema (392).
In two controlled studies by Malin et al (396,397) of
14 children with Crohn’s disease and 9 children with juvenile
chronic arthritis, Lactobacillus GG therapy for 10
days was associated with an increased gut IgA immune
response. In a double-blind, randomized, placebo-controlled
study of 40 patients with ulcerative colitis, a
mixed-organism probiotic (VSL-3: 4 strains of lactobacilli,
3 strains of bifidobacteria, and 1 strain of Streptococcus
salivarius) prevented flare-ups of chronic pouchitis (398).
This effect is thought to be due to the ability of antibiotic
and probiotic treatment to increase tissue interleukin-10
levels and to decrease proinflammatory cytokines,
inducible nitric oxide synthase, and matrix metallopro-teinase
activity (399).
Probiotics have also been found to reduce atopy by
(1) modifying the structure of potentially harmful antigens
and thus decreasing their immunogenicity, (2) controlling
excess formation of IgE and development of helper T cell
subtype 2-skewed immune responsiveness, and (3) reducing
interleukin-4 elaboration (392,393,400).
In a recent metareview of 143 human clinical trials
involving more than 7,500 subjects between 1961 and
1998, no adverse events were associated with probiotic
use, generally at doses of 10 6 to 10 9 colony-forming units
daily for up to 1 year (401). In rare cases of Lactobacillus
bacteremia, the source has not been identified as food or
translocation of native colonic flora (402)."