Компрессионные невропатии - хирургическая тактика

[Alice1975]

"Всяко бывает. Бывает, что заболевание начинается лет за двадцать до момента операции, а на следующее утро после операции у больной все проходит."

Что проходит? Боли. А атрофия никуда не денется. При выраженной денервации мышца атрофируется примерно за год. Поэтому и эффективность операции снижается. Восстановления уже не откуда ждать. При карпальном канале амплитуда М-ответа фиксируется уже выше места компрессии, поэтому еще может отражать блок проведения, а при кубитальном, например, уж точно, если амплитуда М-ответа в дистальной точке остаточная, восстановления двигательных функций можно не ждать, будет незначительным.

Про пожилых и молодых - конечно.

А вот при сдавлении лучевого нерва в спиральном канале ("синдром выходного дня" или "пятницы"), если я вижу через 3-6 месяцев аксонтмезис, шлю к нейрохирургам. Но, простите за безграмотность, не знаю, что они потом с нашими пациентами делают Есть признаки компрессии нерва. По УЗИ к этому времени - утолщение выше места компрессии, истончение нерва ниже. Что делает нейрохирург? От спаек нерв освобождает? Обязательно ли там есть спаечный процесс?

Еще, если не сложно, при травмах плечевого сплетения в случае аксонтмесиса, какие показания/противопоказания к операции. Дело в том, что до 3 месяцев вроде как не оперируем, ждем (вдруг нейропраксия). А дальше, если прооперировать, 80 см нерв прорастать должен 800 суток (2,5 года), за это время даже при всяческой электромиостимуляции мышцы кисти уже атрофируются. Каковы обычно бывают сроки восстановления после операций на сплетениях, можете привести конкретные примеры (клин, ЭМГ) до и после операции?

Спасибо за ответ

[Golosa]

Сообщение от Alice1975

Что проходит? Боли.

А что, разве плохо, если после операции у человека исчезают боли? А в основном по поводу чего больной обращается к врачу за помощью? Неужели только из-за атрофии тенара? Выражусь грубо, да плевать больные хотели на атрофию тенара. Беспокоят их именно боли, онемение, парестезии. Поэтому, если после операции это все проходит, то, по мнению больного, лечение оказалось эффективным.

Сообщение от Alice1975

А атрофия никуда не денется. При выраженной денервации мышца атрофируется примерно за год. Поэтому и эффективность операции снижается. Восстановления уже не откуда ждать. При карпальном канале амплитуда М-ответа фиксируется уже выше места компрессии, поэтому еще может отражать блок проведения, а при кубитальном, например, уж точно, если амплитуда М-ответа в дистальной точке остаточная, восстановления двигательных функций можно не ждать, будет незначительным.

Да, конечно, атрофия тенара говорит о многом и является неблагоприятным прогностическим признаком. Но, во-первых, не у всех больных при длительной ( гораздо более года) клинике CКЗ возникает атрофия тенара ( у подавляющего меньшинства). Во-вторых, после декомпрессии, как ни странно, атрофия исчезает. Правда не у всех. Поэтому категорично утверждать, что тенар умер окончательно и бесповоротно, если атрофия сохраняется около года, не стоит. Это несколько академично и по-книжному. В жизни, как и в научной литературе, встречаются разные мнения и наблюдения. С кубитальным каналом при атрофиях - дело гораздо хуже. Поэтому при первых признаках слабости и атрофии советуется срочно оперировать. То есть не ждать в течение года. И еще, в литературе клиницисты-хирурги не очень хорошо относятся к данным электродиагностического исследования при диагностике и решении вопроса о показаниях к тому или иному методу лечения. Поэтому эти врачи рассматривают электродиагностику именно как дополнительный метод и предлагают выполнять последнюю не рутинно всем подряд, как в большинстве случаев делается у нас, а только в сомнительных случаях с целью диффдиагностики и может быть с целью какого-то "объективного" доказательства улучшения состояния после лечения.

Сообщение от Alice1975

А вот при сдавлении лучевого нерва в спиральном канале ("синдром выходного дня" или "пятницы"), если я вижу через 3-6 месяцев аксонтмезис, шлю к нейрохирургам. Но, простите за безграмотность, не знаю, что они потом с нашими пациентами делают Есть признаки компрессии нерва. По УЗИ к этому времени - утолщение выше места компрессии, истончение нерва ниже. Что делает нейрохирург? От спаек нерв освобождает? Обязательно ли там есть спаечный процесс?

Посмотрите, если интересно, как относятся к подобной проблеме травматологи. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Alice1975]

Сообщение от Golosa

Но, во-первых, не у всех больных при длительной ( гораздо более года) клинике CКЗ возникает атрофия тенара ( у подавляющего меньшинства). Во-вторых, после декомпрессии, как ни странно, атрофия исчезает. Правда не у всех. Поэтому категорично утверждать, что тенар умер окончательно и бесповоротно, если атрофия сохраняется около года, не стоит. Это несколько академично и по-книжному. В жизни, как и в научной литературе, встречаются разные мнения и наблюдения.

Я не так утверждаю, я утверждаю, что если в мышце бурная спонтанная активность, а амплитуда М-ответа меньше 1 мВ, восстановления тенара НЕ БУДЕТ. А все вышесказанное относится к недодиагностике. Если амплитуда, скажем, 2,5 балла, все восстановится, даже, если 5 лет от начала заболевания. Просто в коротком топе нереально четко описать все прогностические критерии.

Сообщение от Golosa

И еще, в литературе клиницисты-хирурги не очень хорошо относятся к данным электродиагностического исследования при диагностике и решении вопроса о показаниях к тому или иному методу лечения. Поэтому эти врачи рассматривают электродиагностику именно как дополнительный метод и предлагают выполнять последнюю не рутинно всем подряд, как в большинстве случаев делается у нас, а только в сомнительных случаях с целью диффдиагностики и может быть с целью какого-то "объективного" доказательства улучшения состояния после лечения..

Крамолу Вы говорите. Именно из-за того, что хирурги могут себе позволить прооперировать больного без игольчатой и стимуляционной ЭМГ, без УЗИ нерва, без МРТ часто и приводит к тому, что больному с грыжей С8-Th1 оперируют карпальный канал, а больному с БАС - кубитальный канал. Таких случаев много. По поводу электродиагностики - ее уровень в России очень низкий, даже в Москве я знаю единичных людей, которые в состоянии ее адекватно выполнить, в остальных местах результаты такие, что лучше бы уж не делали. Поэтому и у хирургов такое мнение.

Посмотрела Вашу ссылку на травматологов, эх, узнать бы кто и где эндоневролиз проводит. Вы, кстати, делаете? Те нейрохирурги, с которыми мы работаем, вроде только обычный невролиз проводят.

[Golosa]

Сообщение от Alice1975

Я не так утверждаю, я утверждаю, что если в мышце бурная спонтанная активность, а амплитуда М-ответа меньше 1 мВ, восстановления тенара НЕ БУДЕТ. А все вышесказанное относится к недодиагностике. Если амплитуда, скажем, 2,5 балла, все восстановится, даже, если 5 лет от начала заболевания. Просто в коротком топе нереально четко описать все прогностические критерии.

Так никто, я смотрю, не запрещает привести Вам все прогностические критерии. Мне, например, это очень интересно. Желательно со ссылками на литературу.

Сообщение от Alice1975

Крамолу Вы говорите.

Как обычно. Нравятся нестандартные решения и не люблю бездумное исполнение тупых протоколов.
И ничего здесь крамольного нет. Не надо молиться на цифирки, не такие уж они и идеальные-абсолютные.

Сообщение от Alice1975

Именно из-за того, что хирурги могут себе позволить прооперировать больного без игольчатой и стимуляционной ЭМГ, без УЗИ нерва, без МРТ часто и приводит к тому, что больному с грыжей С8-Th1 оперируют карпальный канал, а больному с БАС - кубитальный канал.

Я же и говорил, что все эти дополнительные методы исследования необходимо выполнять не всем подряд, как "золотой стандарт", а выборочно - в сомнительных случаях, для диффдиагностики. Да, хочу еще спросить. Так что, больным с подозрением на синдром канала запястья необходимо одновременно выполнять и электродиагностику, и УЗИ, и даже МРТ? Ничего себе!!!! В чем смысл-то такой совсем недешевой диагностики? До хирурга после такого набора исследований больной точно уж не дойдет - все деньги спустит на этапе обследования.

Сообщение от Alice1975

Таких случаев много.

Всяких случаев много. Но это не из-за того, что не сделали УЗИ или МРТ в области канала запястья, а из-за незнания клиники заболевания. Например, еще бывают и рецидивы, и дабл-краш синдромы и т.д. Причин неудач много. Я, кстати, наблюдаю абсолютно противоположную картину - оперируют или лечат консервативно шею при наличии патологии в области канала запястья. Все может еще зависеть от того, к какому специалисту( нейрохирургу, невропатологу, вертебрологу, травматологу) больной по несчастью попал.

Сообщение от Alice1975

По поводу электродиагностики - ее уровень в России очень низкий, даже в Москве я знаю единичных людей, которые в состоянии ее адекватно выполнить, в остальных местах результаты такие, что лучше бы уж не делали. Поэтому и у хирургов такое мнение.

Электродиагностику проводили, проводят и будут проводить. Да и свет клином не сошелся только на Москве. Я не очень знаком с литературой по каналу запястья и кубитальному каналу, но вот как-то именно отечественные хирурги и не высказывают в научной литературе критических мыслей насчет электродиагностики и ее ценности в плане диагностики и показаний к операции. У наших - все замечательно. Я как раз в своих крамольных высказываниях основывался на мнениях ЗАРУБЕЖНЫХ хирургов.

Сообщение от Alice1975

Посмотрела Вашу ссылку на травматологов, эх, узнать бы кто и где эндоневролиз проводит. Вы, кстати, делаете? Те нейрохирурги, с которыми мы работаем, вроде только обычный невролиз проводят.

При нейропатиях эндоневролиз я не делаю и другим не советую этого делать.

[Alice1975]

Сообщение от Golosa

Так никто, я смотрю, не запрещает привести Вам все прогностические критерии. Мне, например, это очень интересно. Желательно со ссылками на литературу.
Я же и говорил, что все эти дополнительные методы исследования необходимо выполнять не всем подряд, как "золотой стандарт", а выборочно - в сомнительных случаях, для диффдиагностики. Да, хочу еще спросить. Так что, больным с подозрением на синдром канала запястья необходимо одновременно выполнять и электродиагностику, и УЗИ, и даже МРТ? Ничего себе!!!! В чем смысл-то такой совсем недешевой диагностики?
При нейропатиях эндоневролиз я не делаю и другим не советую этого делать.

1. В ближайшее время выходит книжка Касаткина-Гильванова по ЭМГ диагностике, в принципе там многое есть. Кратенько, как будет время напишу, что знаю.
2. Всем подряд мы не делаем и ЭМГ, и УЗИ, и МРТ. А вот ЭМГ и УЗИ делаем почти всем, не вижу, что здесь дорогого. У нас это не слишком дорого и вовсе не затруднительно. МРТ - по показаниям (к примеру, Вы видите клинику карпального канала, а по ЭМГ - снижение амплитуды М-ответа по срединному и локтевому нерву, скорость проведения по локтевому нерву в норме. О чем Вам, как нейрохирургу, это говорит? Да о том, что помимо карпального канала есть еще и C8/Th1, ну и сделайте МРТ, посмотрите, что там. Тоже не слишком большая проблема.)
3. На днях была больная, жалобы на онемение 3-4 пальцев (там же гипестезия). В остальном клинически - норма. Ваш диагноз, коллега? (без ЭМГ и УЗИ )
А отрыв корешка как Вы без ЭМГ и МРТ определите?
Я так понимаю, что у Вас просто нет в доступности нормальной ЭМГ и УЗИ.

4. А вот по поводу эндоневролиза хотелось бы услышать поподробнее. При сдавлении лучевого нерва в спиральном канале спаечный процесс вокруг нерва может быть весьма скромным. Что тогда? Не оперировать? Эндоневролиз не поможет? Я в Ваших методиках не слишком разбираюсь, вот пытаюсь Вас расспросить, но как-то Вы на эту тему не слишком разговорчивы.
Кстати, посмотрите, пожалуйста тему про плечевой плексит. Есть ли возможность оперировать? Без операции ей грозит потеря мышц, иннервируемых лучевым нервом (по данным нелюбимой Вами ЭМГ в мышцах лучевого нерва - бурная спонтанная активность, значит месяца через 4 от мышцы ничего не останется).

[Golosa]

Сообщение от Alice1975

1. В ближайшее время выходит книжка Касаткина-Гильванова по ЭМГ диагностике, в принципе там многое есть. Кратенько, как будет время напишу, что знаю.

Если сможете, то, конечно, кратенько и по конкретному вопросу - насчет электродиагностических показаний к операции и электродиагностических прогностических факторов при атрофии тенара при синдроме канала запястья. Все остальное меня, как практического врача, извините, утомляет-"напрягает".

Сообщение от Alice1975

2. Всем подряд мы не делаем и ЭМГ, и УЗИ, и МРТ. А вот ЭМГ и УЗИ делаем почти всем, не вижу, что здесь дорогого. У нас это не слишком дорого и вовсе не затруднительно.

Во-первых, я уже говорил - а какой смысл делать эти исследования ВСЕМ? Я могу рассказать много "гадостей" ( если захотите, конечно) и про УЗИ, и про ЭМГ, и про МРТ в плане диагностики и показаний к лечению при синдроме канала запястья. Но пока не буду ( это только до Вашего непреодолимого желания узнать эти "гадости"). Зачем это все делать, если специфичность и чувствительность клинических провокационных тестов по данным разных авторов даже выше всех этих УЗИ, МРТ и ЭМГ? Еще раз повторяю - все это конечно же надо делать для диффдиагностики и в неясных случаях. Но не поголовно ВСЕМ. Синдром канала запястья - это клиническое, но никак не электродиагностическое заболевание.
И, во-вторых, скажу только Вам и по большому секрету: у нас стоимость электродиагностического исследования где-то в два раза выше того набора медикаментов и т.д. для операции и послеоперационного лечения, который больной приносит с собой на операцию по поводу синдрома канала запястья. Насчет стоимости МРТ и говорить не буду.

Сообщение от Alice1975

МРТ - по показаниям (к примеру, Вы видите клинику карпального канала, а по ЭМГ - снижение амплитуды М-ответа по срединному и локтевому нерву, скорость проведения по локтевому нерву в норме. О чем Вам, как нейрохирургу, это говорит? Да о том, что помимо карпального канала есть еще и C8/Th1, ну и сделайте МРТ, посмотрите, что там. Тоже не слишком большая проблема.).

Абсолютно с Вами согласен - все надо делать по показаниям. Поэтому сначала надо больного обследовать КЛИНИЧЕСКИ и, если есть какие-то подозрения, неясности, то тогда и подключать дополнительные методы исследования. И уж потом сравнивать клинику и данные этих методов и окончательно решать вечный вопрос о том, "Что делать?". Я именно так и поступаю, но не как нейрохирург, кстати.

Сообщение от Alice1975

3. На днях была больная, жалобы на онемение 3-4 пальцев (там же гипестезия). В остальном клинически - норма. Ваш диагноз, коллега? (без ЭМГ и УЗИ

Ну, и вопросик!! Вообще-то я по телевизору диагнозы, причем слету, не ставлю. Присылайте больную. Посмотрю, потом, в случае каких-то нехороших мыслей, пошлю на дополнительные методы исследования и, может быть,на консультацию к невропатологу, а уж потом буду выставлять диагнозы. Жду больную на осмотр!!!

Сообщение от Alice1975

А отрыв корешка как Вы без ЭМГ и МРТ определите?

А анамнез, а клиника? Или уже все , врачи-клиницисты вымерли, остались только врачи-технократы-роботы? Начинаем диагностику сразу с ЭМГ и МРТ!!!

Сообщение от Alice1975

Я так понимаю, что у Вас просто нет в доступности нормальной ЭМГ и УЗИ.

В моей захудалой больничке электродиагностику когда-то делали, а сейчас, Вы угадали, не делают. С УЗИ все нормально - аппараты есть. В городе ЭМГ вполне доступна - знаю 4-5 точек, но посылаю больных только в одну. Там хоть есть человек, который разбирается в неврологической клинике и с ним можно вполне спокойно обсудить ситуацию. Другим не доверяю, особенно из двух НИИ, не раз страдал от их категоричности и непрофессионализма-безграмотности.

Сообщение от Alice1975

4. А вот по поводу эндоневролиза хотелось бы услышать поподробнее. При сдавлении лучевого нерва в спиральном канале спаечный процесс вокруг нерва может быть весьма скромным. Что тогда? Не оперировать? Эндоневролиз не поможет? Я в Ваших методиках не слишком разбираюсь, вот пытаюсь Вас расспросить, но как-то Вы на эту тему не слишком разговорчивы.

Да я и на том, травматологическом, и на этом форумах уже высказал свои мысли насчет эндоневролиза.

Сообщение от Alice1975

Кстати, посмотрите, пожалуйста тему про плечевой плексит. Есть ли возможность оперировать? Без операции ей грозит потеря мышц, иннервируемых лучевым нервом (по данным нелюбимой Вами ЭМГ в мышцах лучевого нерва - бурная спонтанная активность, значит месяца через 4 от мышцы ничего не останется).

Смотрел тему. Пока все эти вопросы меня мало касаются. А вот когда мышцы "сдохнут", тогда может быть и я на что-нибудь сгожусь.

[efns]

("синдром выходного дня" или "пятницы"),


Извините, там большой блок больных имеет наследственную патологию, причем немалая из них - аутосомно-доминантную.

[Alice1975]

Сообщение от efns

("синдром выходного дня" или "пятницы"),


Извините, там большой блок больных имеет наследственную патологию, причем немалая из них - аутосомно-доминантную.

Пожалуйста, источник информации и какую наследственную патологию Вы имеете ввиду? Склонность к параличам от сдавления?

[Golosa]

Сообщение от efns

("синдром выходного дня" или "пятницы"),


Извините, там большой блок больных имеет наследственную патологию, причем немалая из них - аутосомно-доминантную.

Мы, наверное, говорим о разных вещах, которые в литературе могут одинаково называться. Поэтому выходит такое недоразумение. В этой теме речь идет о том, что обычный человек, либо крепкий пьянчуга, в конце напряженной трудовой недели решил расслабиться с помощью общеизвестного средства и маленько перебрал. Поэтому длительное время пролежал-проспал на боку, придавив всем телом к кровати-земле-забору и т.д свою руку. Проснувшись, этот бедняга обнаруживает, что кисть и пальцы у него "висят", то есть он не может их активно разогнуть. Могут наблюдаться и чувствительные расстройства на тыле этой руки. Все это происходит из-за нарушения проводимости по лучевому нерву - нерв во время сна "передавился". Вот о чем идет речь. Поэтому "аутосомно-доминантную" причину, я думаю, можно отбросить - с кем не бывает?

[efns]

Сообщение от Golosa

Все это происходит из-за нарушения проводимости по лучевому нерву - нерв во время сна "передавился". Вот о чем идет речь. Поэтому "аутосомно-доминантную" причину, я думаю, можно отбросить - с кем не бывает?

Не смог ответить своевременно, но вопрос заключается в том, что это заблуждение никто не развеял. Коротко, наследственная патология и определяет развитие компрессионной нейропатии. И вопрос не о тактике хирургического лечения, а в постановке правильного диагноза , обследовании родственников и рекомендаций- как не надо спать. Просто страшно подумать сколько бы в России было компрессионных нейропатий после субботней ночи, если их причина только сдавление . Классификация данных нейропатий есть и на форуме обсуждалась. Эмг надо делать родственникам пациента.

[Golosa]

Сообщение от efns

Не смог ответить своевременно, но вопрос заключается в том, что это заблуждение никто не развеял.

Все это очень интересно, но Вы почему-то до сих пор не ответили на пост №19.

Сообщение от efns

Коротко, наследственная патология и определяет развитие компрессионной нейропатии.

Всех нейропатий?

Сообщение от efns

И вопрос не о тактике хирургического лечения, а в постановке правильного диагноза ,

Интересно, а для чего надо устанавливать правильный диагноз, если потом не лечить, в том числе и оперативно? Да и, на всякий случай, посмотрите, как называется данная тема: неужели "Тактика постановки правильного диагноза".

Сообщение от efns

обследовании родственников и рекомендаций- как не надо спать. Эмг надо делать родственникам пациента.

Расшифруйте: всех родственников надо обследовать в нескольких поколениях? И за чей счет?