Как родить ребенка с тромбозом, отриц.резусом и после замершей беременности???

[Chebotnikova T.]

Я бы сказала так, - женщина никогда не промолчит (скорее сама обратит Ваше внимание ) на факт самопроизвольного аборта.

По поводу информативных и доступных для исследования маркеров тромбофилии, - я бы лично хотела знать, что кроме ВА (кардиолипина), и косвенно АЧТВ может быть информативно для оценки риска тромбоза, до наступления события.

Идея о профилактике тромбоза хороша буквально всем, я прекрасно понимаю и поддерживаю Ваши идеи о перспективах и антикоагулянтах в целом и тем более при следующих беременностях Tess_a. в Москве есть несколько центров, разрабатывающих тему тромбофилии.

[Dr.Vad]

уважаемая доктор Татьяна!

Кроме перечисленного в таблице (Kujovich JL.Thrombophilia and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol. 2004 Aug;191(2):412-24), еще выделяют повышенную концентрацию фактора VIII (более 150%):

Marietta M, Facchinetti F, Sgarbi L, Simoni L, Bertesi M, Torelli G, Volpe A. Elevated plasma levels of factor VIII in women with early recurrent miscarriage. J Thromb Haemost. 2003 Dec;1(12):2536-9.

Dossenbach-Glaninger A, van Trotsenburg M, Krugluger W, Dossenbach MR, Oberkanins C, Huber J, Hopmeier P. Elevated coagulation factor VIII and the risk for recurrent early pregnancy loss. Thromb Haemost. 2004 Apr;91(4):694-9.

[Dr.Vad]

Уважаемый Антон Владимирович!

Спасибо за ремарку: действительно упустил из вида.

Уважаемая доктор Татьяна!

Приношу свои извинения по поводу необоснованных замечаний, прозвучавших в первой части сообщения #19.

[Chebotnikova T.]

Уважаемые Вадим Валерьевич и Антон Владимирович,

Ваше участие в вопросах этой пациентки делает его потрясающе интересным, - когда бы мы в реале могли собраться для обсуждения?
Было бы вообще замечательно, если бы маркеры тромбофилии были доступны пользователям... А пока вне научных исследований у нас - АЧТВ, Ат-КЛ, ВА. Что еще?

Вадим Валерьевич , за ссылку Вам отдельное спасибо - у меня сейчас просто подряд несколько пациенток с АФС.

[Dr.Vad]

Уважаемая Доктор Татьяна!

для начала фрагмент, что считается гемостатической нормой при беременности (выделено мной, как наиболее применимое на нашей территории):

During normal pregnancy the hemostatic balance changes in the direction of hypercoagulability, thus decreasing bleeding complications in connection with delivery. The most important initial factor for acute hemostasis at delivery is, however, uterine muscle contractions, which interrupt blood flow. Global tests such as Sonoclot signature, the Thromboelastogram, and a new method analyzing overall plasma hemostasis, all show changes representative of hypercoagulability during pregnancy. Increased endogenous thrombin generation, acquired activated protein C resistance, slightly decreased activated partial thromboplastin time (aPTT) and increased prothrombin complex level (PT) measured as international normalized ratio (INR) of less than 0.9 (примерно соответствует нашим значениям ПТИ 105-115%) have been reported as well. In normal pregnancy, the platelet count is within normal range except during the third trimester when benign gestational thrombocytopenia, 80 to 150 x 10 9/L, can be observed. Platelet turnover is usually normal. Activation of platelets and release of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 are reported. The bleeding time is unchanged during normal pregnancy. Most blood coagulation factors and fibrinogen increase during pregnancy. Factor (F) XI is the only blood coagulation factor that decreases. Blood coagulation inhibitors are mainly unchanged but the level of free protein S decreases markedly and the level of tissue factor pathway inhibitor increases. Thrombomodulin levels increase during pregnancy. Fibrinolytic capacity is diminished during pregnancy, mainly because of markedly increased levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) from endothelial cells and plasminogen activator inhibitor-2 (PAI-2) from the placenta. Thrombin-activated fibrinolysis inhibitor is reported to be unaffected. The total hemostatic balance has been studied by analyses of prothrombin fragment 1+2, thrombin-antithrombin complex, fibrinopeptide A, soluble fibrin, D-dimer, and plasmin-antiplasmin complex. There is activation of blood coagulation and a simultaneous increase in fibrinolysis without signs of organ dysfunction during normal pregnancy. These changes increase as pregnancy progresses.

Из Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30.

[Dr.Vad]

Существует эвиденс, что низкие значения (укороченное) АЧТВ, но не ПТИ или фибриноген, до беременности могут предсказывать последующее невынашивание:

A shortened aPTT before conception is associated with further miscarriages in patients with a history of recurrent spontaneous abortions who have no antiphospholipid antibodies.

Ogasawara M, Aoki K, Katano K, Aoyama T, Ozaki Y, Suzumori K. Activated partial thromboplastin time is a predictive parameter for further miscarriages in cases of recurrent fetal loss. Fertil Steril. 1998 Dec;70(6):1081-4.

Это сопровождалось отсутствием повышения фибриногена к 7-ой неделе (очевидно вследствие его частичного потребления - образования экстра-фибрина в плац.микроциркуляции).

Тромбоэластограмма также может помочь в выявлении нарушения гемостаза при правильной интерпретации. Ниже приведен рисунок и его параметры:
r, мин - время реакции (каскада свертывания крови)
k, мин - время образования сгустка (от первых нитей фибрина до его стабилизации)
MA, mm - максимальная амплитуда сгустка
Lys30, % - процент лизиса сгустка за 30 мин. ((МА минус амплитуда в этой точке)/МА)х 100%

При хр. невынашивании обычно снижается r, увеличивается MA, низкий % Lys30

Из: Rai R, Tuddenham E, Backos M, Jivraj S, El'Gaddal S, Choy S, Cork B, Regan L. Thromboelastography, whole-blood haemostasis and recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2540-3.

[Chebotnikova T.]

Despite these limitations, a recent study by Khamashta and associates has given clinicians a firm basis upon which to approach therapy. In aPL-antibody-positive patients with vascular thromboses (DVT, PE, stroke, TIA, etc.) the risk of recurrent thrombotic events is sufficiently high to warrant lifetime anticoagulation with warfarin to maintain an INR of 3.0 or greater. Lower levels of anticoagulation or anticoagulation with aspirin is not as effective. In addition to anticoagulation, other risk factors for thromboembolic events, including hypertension, hypercholesterolemia, and smoking, must be aggressively controlled, and the use of certain estrogen-containing medications in females should be discouraged. The role of steroids and immunosuppressive agents in discouraging disease expression is undetermined. Plasmapheresis has been advocated for use in life-threatening situations. The use of hydroxychloroquine sulfate has been suggested, but there are no studies testing the drug's efficacy in APS. Aspirin alone has been advocated for very-small-vessel disease, including tiny-vessel cerebrovascular disease. The treatment of APS in pregnancy has been the most systematically studied and has been addressed in an earlier section. Aspirin and heparin combinations are the current choice of treatment.
Autoimmune thrombocytopenia is common in APS and is steroid-responsive. Coexistent thrombosis and thrombocytopenia present a major therapeutic dilemma in the anticoagulated patient. Lower levels of anticoagulation have been utilized (INR 2.0-3.0) for platelet counts of 50,000-100,000. When platelet counts fall below 50,000, steroids have been recommended. For steroid-resistant thrombocytopenia other modalities have been tried including danazol, dapsone, chloroquine, and splenectomy. IV gammaglobulin may be helpful in temporarily increasing platelet counts prior to surgical procedures.
Thomas P. Greco, 1997

В итоге - антикоагулянты , в частности варфарин, во время беременности - антикоагулянты без вариантов, и желательно , точнее настоятельно рекомендовать отказаться от препаратов, содержащих половые стероиды , в т.ч. ОК.