Длинный протокол через 10 дней. Нужна консультация!

[lerunka]

Уважаемые Доктора,

моя ситуация следующая:
мне 33 года, мужу 32. Проживаем м Германии. У мужа олигоспермия 3 степении и по этому поводу мы предпринимаем первую попытку ИКСИ.
Год назад, до того, как выявилась олигоспермия у мужа, я конечно начала обследования с себя и были выявлены повышенные показатели пролактина:
15.04.08
Prolaktin-879 mlU/ml (N-127-637)
13.05.08
Prolaktin 48,5 ng/ml (N-4,79-23,2)
Prolaktin (PEG) 39,4 ng/ml (N-2-18) - мономерный пролактин!
Prolak-WV - 81,2%
Testosteron - 0,81 ng/ml (N-0,06 -0,82)
Dihydrotesto - 130 pg/ml (N-23-192)
Estradiol - 121 pg/ml (N-12,5-498)
Progesteron - 9,29 ng/ml (Lutealphase N 2,2-14)
FT3 - 3,3 pg/ml (N-2,0 -4,4)
FT4 - 11,8 pg/ml (N-8,0-18,0)
TSH basal-0,27 mlU/l (N-0,27-2,15)
Cortisol - 179 ng/ml (N-23,0-194,0)
DHEAS - 3,9 mg/l (N-0,4-4,3)
SHBG - 90,7 nmol/l (N-18,0-114,0)
Результаты MRT: 20.05.08
Аденомы гипофиза не обнаружено (снимков к сожалению на руках нет)

Также уже в Центре репродукции в июле сдавала все анализы ещё раз и мой врач сказал, что яичники у меня функционируют превосходно, но только немного повышен ДГЭА (анализов на руках нет), ну и конечно пролактин повышен.
Так же мне поставили диагноз СПКЯ по УЗИ (!), в чем я честно сказать сомневаюсь, так как яичники функционируют хорошо, цикл и овуляция регулярные (проводила тесты на овуляцию и измерение базальной темепературы). Да и кистозные изменения яичников на УЗИ нерегулярные (то есть, то нет).
В связи с повышенным пролактином принимаю в течении месяца Cabergolin 0,25 mg. Вообще-то мне эндокринолог прописал 0,5 mg в неделю, но опасаясь побочных эффектов я начала с минимальной дозы (переношу хорошо).
После месяца прима Пролактин пришел в норму (520 mlU/ml).

Были уже на консультации в Центре репродукции и получили план лечения. Я начинаю "длинный протокол" через 10 дней (декапептил с 24 дня цикла, с 3 дня нового цикла – пурегон 100 IE, затем на 5 день на осмотр). Также врач сказал мне, что у меня в связи с СПКЯ, астеническим телосложением, высокая вероятность синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому дозу будут корректировать в ходе лечения.
А также для снижения ДГЭА прописал Преднизолон (7,5 мг в день) до пункции.

Мои вопросы:
1) Действительно ли у меня высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, учитывая не совсем убедительный СПКЯ?
2) Целесообразен ли прием Преднизолона?
3) Учитывая тот факт, что препараты, применяющиеся во время стимуляции, могут повышать пролактин, нужно ли мне повысить дозу Cabergolinа до рекомендованной врачем?
4) Также прочитала в зарубежной литературе о положительном эффекте Достинекса в больших дозах (по таблетке в день) с дня пункции, для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. Что вы об этом думаете?

Заранее спасибо!

[Борис Каменецкий]

Сообщение от lerunka

1) Действительно ли у меня высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, учитывая не совсем убедительный СПКЯ?

Приведенные данные позволяют предположить увеличение риска гиперстимуляции, и, именно поэтому Ваш доктор планирует начинать стимуляцию с низких стартовых доз.

Сообщение от lerunka

2) Целесообразен ли прием Преднизолона?

Нет, но отменить или назначить препарат может только Ваш лечащий врач.

Сообщение от lerunka

3) Учитывая тот факт, что препараты, применяющиеся во время стимуляции, могут повышать пролактин, нужно ли мне повысить дозу Cabergolinа до рекомендованной врачем?

Поставьте в известность своего врача о самостоятельном изменении дозы препарата и обсудите с ним этот вопрос. Я считаю, что получаемая доза достаточна.

Сообщение от lerunka

4) Также прочитала в зарубежной литературе о положительном эффекте Достинекса в больших дозах (по таблетке в день) с дня пункции, для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. Что вы об этом думаете?

Не только думаю, но и знаю эти публикации, есть (хоть и небольшой ) собственный опыт. Все действительно работает, но в этом цикле перенос лучше не проводить, а эмбрионы заморозить до следующего цикла.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от lerunka

Мои вопросы:
1) Действительно ли у меня высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, учитывая не совсем убедительный СПКЯ?

У вас, судя по всему, не СПКЯ, а мультифолликулярные яичники, при которых риск синдрома гиперстимуляции может быть весьма велик.

2) Целесообразен ли прием Преднизолона?

Вреда от него в программе ВРТ не будет

3) Учитывая тот факт, что препараты, применяющиеся во время стимуляции, могут повышать пролактин, нужно ли мне повысить дозу Cabergolinа до рекомендованной врачем?

Профилактически это делать бессмысленно. Исходное повышение у вас очень незначительно и клинически незначимо.

4) Также прочитала в зарубежной литературе о положительном эффекте Достинекса в больших дозах (по таблетке в день) с дня пункции, для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. Что вы об этом думаете?

Это всего лишь единичные наблюдения отдельных специалистов, подобных наблюдений немало. Самое простое - отменить перенос в этом цикле и перенести замороженные эмбрионы в последующих. Совершенно независимо от достинекса.

[lerunka]

Уважаемый Борис
Спасибо огромное за быстрый ответ!
1) По поводу преднизолона - здесь в Германии врачи назначают. А я слушаюсь и повинуюсь Поэтому для меня главное, чтобы хотя бы не навредить.
2) По поводу повышения дозы Cabergolinа - у моего врача была странная логика назначения дозы (вообще-то он уважаемый профессор в области репродуктивной медицины в Мюнхене) - он спросил какую дозу я принимаю, такую и вписал в мою историю болезни. Поэтому думаю, что с ним по этому поводу консультироваться бесполезно.
3) По поводу достинекса - а почему не проводится трансфер? В исследованиях как раз указано, что данный препарат доказал свою безопасность для плода и его назначают на несколько дней после пункции для профилактики гиперстимуляции.
Я сама врач-терапевт, правда давно не практикующий, поэтому хотела сама себе назначить данный препарат после пункции (мой профессор не к курсе данной методики).
А каков Ваш опыт? Вы назначаете препарат только при уже развившейся гиперстимуляции и поэтому не проводите трансфер?
Полагаете, что мне не нужно заниматься самолечением?
Честно сказать, меня этот вопрос очень заботит, так как я боюсь гиперстимуляции и очень хочу её предотвратить.

4) Что Вы думаете по поводу Иглоукалывания после трансфера? В моей клинике используют данную методику, да и я много положительного читала.

Очень буду благодарна за Ваши комментарии!

[lerunka]

Уважаемая Маргарита Бениаминовна,

спасибо за комментарии!

1) А на каком основании ставят диагноз синдром мультифолликулярных яичников - только по УЗИ? Если у меня из нескольких УЗИ, только на 2 были обнаружены кисты яичников, можно ли говорить о данном диагнозе?

2) По поводу достинекса - основная моя проблема это страх перед синдромом гиперстимуляции, поэтому я хочу всё сделать, чтобы его предотвратить. Думаю, что при угрозе развития или при развитии гиперстимуляции, трансфер будет отменен, но свежий трансфер может быть эффективнее,чем в криопротоколе, поэтому может попытаться профилактировать гиперстимуляцию. Поэтому я хочу назначить себе достинекс.

Спасибо заранее!

[Борис Каменецкий]

Сообщение от lerunka

1) По поводу преднизолона - здесь в Германии врачи назначают. А я слушаюсь и повинуюсь Поэтому для меня главное, чтобы хотя бы не навредить.

У нас в России тоже. Это объясняется сложившимися стереотипами от которых сложно отказаться.

Сообщение от lerunka

2) По поводу повышения дозы Cabergolinа - у моего врача была странная логика назначения дозы (вообще-то он уважаемый профессор в области репродуктивной медицины в Мюнхене) - он спросил какую дозу я принимаю, такую и вписал в мою историю болезни. Поэтому думаю, что с ним по этому поводу консультироваться бесполезно.

Тем не менее в известность поставить необходимо.

Сообщение от lerunka

3) По поводу достинекса - а почему не проводится трансфер? В исследованиях как раз указано, что данный препарат доказал свою безопасность для плода и его назначают на несколько дней после пункции для профилактики гиперстимуляции.
Я сама врач-терапевт, правда давно не практикующий, поэтому хотела сама себе назначить данный препарат после пункции (мой профессор не к курсе данной методики).

Если Вы сама врач, то наверное Вам не стоит объснять вредность самолечения. Действительно в имеющихся сообщениях проводился перенос эмбрионов, однако отказ от переноса сводит вероятность развития тяжелых форм СГЯ практически к нулю.

Сообщение от lerunka

А каков Ваш опыт? Вы назначаете препарат только при уже развившейся гиперстимуляции и поэтому не проводите трансфер?

Нет, назначал со дня пункции случаяхвысокого риска и преднамеренно отказывался от переноса.

Сообщение от lerunka

4) Что Вы думаете по поводу Иглоукалывания после трансфера? В моей клинике используют данную методику, да и я много положительного читала.

Я тоже читал работы по этой теме. Вот одна из последних:
Human Reproduction 2009 24(2):341-348;
A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment

Emily Wing Sze So, Ernest Hung Yu Ng1, Yu Yeuk Wong, Estella Yee Lan Lau, William Shu Biu Yeung and Pak Chung Ho
Department of Obstetrics and Gynaecology, The University of Hong Kong, Hong Kong Special Administrative Region, Pokfulam Road, Hong Kong, People’s Republic of China

BACKGROUND: Acupuncture has been used during IVF treatment as it may improve outcome, however, there are concerns about the true efficacy of this approach. This randomized double blind study aimed to compare real acupuncture with placebo acupuncture in patients undergoing IVF treatment. METHODS: On the day of embryo transfer (ET), 370 patients were randomly allocated to either real or placebo acupuncture according to a computer-generated randomization list in sealed opaque envelopes. They received 25 min of real or placebo acupuncture before and after ET. The endometrial and subendometrial vascularity, serum cortisol concentration and the anxiety level were evaluated before and after real and placebo acupuncture.
RESULTS: The overall pregnancy rate was significantly higher in the placebo acupuncture group than that in the real acupuncture group (55.1 versus 43.8%, respectively, P = 0.038; Common odds ratio 1.578 95% confidence interval 1.047–2.378). No significant differences were found in rates of ongoing pregnancy and live birth between the two groups. Reduction of endometrial and subendometrial vascularity, serum cortisol concentration and the anxiety level were observed following both real and placebo acupuncture, although there were no significant differences in the changes in all these indices between the two groups. CONCLUSIONS: Placebo acupuncture was associated with a significantly higher overall pregnancy rate when compared with real acupuncture. Placebo acupuncture may not be inert. Trial registered with HKClinicalTrials.com: number HKCTR-236.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ: иглоукалывание Плацебо отождествлялось со значительно более высокой частотой наступления беременности по сравнению с реальным иглоукалыванием.
Думаю, что китайцы кое-что здесь понимают

[lerunka]

Уважаемый Борис, спасибо ещё раз за комментарии.

Ну конечно я понимаю вредность самолечения,но если врач не готов использовать многообещающую методику, потому что она ему неизвестна или не до конца исследована, то я могу подкорректировать его план лечения, тем более хуже от этого точно не будет. Здесь в Германии,если в стандартах лечения этот метод не прописан, то его никто не назначит. Но это всё лирика

Проанализировав Ваши комментарии, я пришла к следующему заключению: крайним самолечением заниматься не буду. Я думаю,что если у меня до пункции будет высокий риск развития гиперстимуляции,то мне перенос наверное отменят и тогда я буду принимать Достинекс после пункции. А если риск будет невысокий и перенос состоится,то и смысла в Достинексе нет.
Как Вам моя тактика? Мне очень важно Ваше мнение!

Спасибо!

[Борис Каменецкий]

Сообщение от lerunka

Проанализировав Ваши комментарии, я пришла к следующему заключению: крайним самолечением заниматься не буду. Я думаю,что если у меня до пункции будет высокий риск развития гиперстимуляции,то мне перенос наверное отменят и тогда я буду принимать Достинекс после пункции. А если риск будет невысокий и перенос состоится,то и смысла в Достинексе нет.
Как Вам моя тактика? Мне очень важно Ваше мнение!

Спасибо!

Вполне разумно.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от lerunka

Уважаемая lerunka!

1) А на каком основании ставят диагноз синдром мультифолликулярных яичников - только по УЗИ? Если у меня из нескольких УЗИ, только на 2 были обнаружены кисты яичников, можно ли говорить о данном диагнозе?

Это не синдром и не диагноз, а УЗ картина яичников, означающая только то, что у вас очень много фолликулов без каких-либо клинических проявлений, присущих синдрому поликистозных яичников. Никакого лечения не требуется. Кисты могут быть в любых яичниках.

2) По поводу достинекса - основная моя проблема это страх перед синдромом гиперстимуляции, поэтому я хочу всё сделать, чтобы его предотвратить. Думаю, что при угрозе развития или при развитии гиперстимуляции, трансфер будет отменен, но свежий трансфер может быть эффективнее,чем в криопротоколе, поэтому может попытаться профилактировать гиперстимуляцию. Поэтому я хочу назначить себе достинекс.

Никто не доказал, что достинекс, а тем более иглоукалывание, могут его предотвратить.