|
#1
05.12.2009, 23:25
|
||||
|
||||
|
Хорошо. Реальный больной из моей личной практики. Мужчина 73 лет. Получает варфарин по поводу постоянной ФП (3 балла). В моче эритроциты - сплошь. Отмена варфарина - эритроцитов нет. Есть аденома простаты. И что? Валим всё на аденому простаты? А что с варфарином делать?
|
|
#2
06.12.2009, 00:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 .1. Есть аденома простаты - известный фактор риска микрогематурии, причем независимо от антагонистов витамина К. Надо устранять, особенно если аденома симптомная. 2. "Аденома" может оказаться не доброкачественной гипреплазией, а раком простаты, а ЗНО - известный фактор риска кровотечений при антикоагуляции. Надо устранять. 3. Микрогематурия может иметь иную причину, нежели очевидная аденома простаты - например, лекарственное взаимодействие. 4. Прогностически микрогематурия является благоприятной и чаще всего связана с сопутствующей патологией, а не с антикоагуляцией. Вы приводите оценку риска тромбоза в 3 балла (CHADS2?), а какова оценка риска кровотечения по Outpatient Bleeding Risk Index или HEMORR2HAGES? Дальнейшие действия будут зависеть от баланса риск/польза - если риск кровотечения будет перевешивать, то предпочтете антитромбоцитарную терапию. После устранения причин гематурии можно повторно рассмотреть антикоагуляцию. Наиболее релевантные источники: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#3
06.12.2009, 14:02
|
||||
|
||||
|
Эх, если бы всё было просто, как в Вашем алгоритме. Я не против этого алгоритма. Тем более, что пациент уже обследован. Аденома как УЗИ-диагноз, без клинических проявлений. Уверяет, что ночью ни разу не встает помочится. ПСА низкий. Камней нет. Постоянно принимает амлодипин и ренитек. И не микро гематурия у него, если пациент сам видит эту гематурию. Риск тромбоза 3 (действительно по CHADS2) Риск кровотечения -2. Конечно, я хотел бы найти причину и решить её, но видимо это те 10 процентов (Hematuria resolved in more than 90% of the patients after treatment.), что гематурию не решить как написано по Вашей ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#4
06.12.2009, 19:25
|
|||
|
|||
|
Вы не указали, какая предиктивная модель использовалась для получения риска кровотечения. Если OBRI - то я однозначно бы отказался от антикоагуляции анатагонистами витамина К так как риск кровотечения перевешивает бенефиции. Если HEMORR2HAGES - то риск кровотечения практически равен риску тромбоза, и решение сложнее, тут без обсуждения с пациентом не обойтись
.
|
|
#5
07.01.2010, 16:13
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, я вернусь к своей больной: о ней подробно в первом посте написано (варфарин на фоне искусственного митрального клапана и постоянной фибрилляции предсердий, возраст за 70). Итак, в первых числах декабря она успела перенести нарушение мозгового кровообращения (я завела тему несколько позже ее самого первого визита ко мне - лишь 3 декабря, 7 она не явилась на прием, а перед праздниками пришла с выпиской из неврологического отделения), в выписке МНО было на прежних цифрах - я увеличила ей дозу варфарина на 15% от предыдущей, контрольное МНО 2,5, после рождественских каникул ожидаю повторного анализа крови на МНО и контрольного ОАМ. При УЗИ почек не обнаружено ничего криминального. Сможет ли КТ с болюсным контрастированием ответить на большинство вопросов о генезе гематурии (ищем камни, опухоль почек или МВП (включая мочевой пузырь))? И вообще, насколько реально обследования в амбулаторных условиях для этой больной, возможно, я напрасно так много беру на себя и мне следует направить ее на консультацию к урологу, который и решит: как обследовать и в каких условиях (стационар или поликлиника) - только боюсь, что не станут с ней заморачиваться?...
|
|
#6
07.01.2010, 19:24
|
|||
|
|||
|
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Комбинированный вид
