Нитрофурантоин (фурадонин) и фурагин - их место в лечении ИМВП у детей.

[SergMak]

Сообщение от AlenaMamaKati

Помня ЧАВО, задала вопрос про необходимость антибиотиков. Врач ответила, что наша бактерия чувствительна к Фурагину (указала в бак посеве чувствительность к Nitrifurantoin). поэтому нет смысла менять препарат, тк антибиотик убивает иммунитет.

Кстати, нитрофурантоин - это Фурадонин. А действующим веществом Фурагина является фуразидин. Все-таки не одно и то же.

[SergDoc]

Сообщение от Tihoma

Почему?

я вполне согласен, что фурагин - не плацебо
но и не полноценный препарат для монотерапии UTI - тоже
лечение циститов и антибиотикопрофилактика рецидивов - это максимум, который можно от него ждать, ИМХО

например, вот:

*Nitrofurantoin may be used to treat cystitis. It is not suitable for the treatment of pyelonephritis, because of its limited tissue penetration.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

This is an oral treatment for bacterial infections of the lower urinary tract (cystitis) and for the prevention of reinfection. Nitrofurantoin is a synthetic nitrofuran that interferes with bacterial carbohydrate metabolism by inhibiting acetylcoenzyme A. It is bacteriostatic at low concentrations (5-10 mcg/mL) and is bactericidal at higher concentrations.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

учитывая пиелоэктазию и подозрение на высокий рефлюкс, доверяться одному фурагину - не хочется

...ну и нельзя не вспомнить, что мы с Вами уже обсуждали эти вопросы
http://forums.rusmedserv.com/showthr...73#post1941673
мои контраргументы остались прежними
более того, после того обсуждения я несколько раз честно попытался вести циститы на фурадонине - и не видел клинического эффекта по 3-4 дня, и в итоге все равно переходил на зиннат или цефиксим (после чего дети быстро излечивались)
родители после этого наезжали на меня с вопросом "а что, нельзя было сразу вот это назначить? надо было 4 дня мучить ребенка?"
поэтому еще и личная неприязнь к препарату, если хотите

И почему цефалоспорины именно 3-го поколения, а, например, не 2-го (Зиннат)?

не знаю
личные предпочтения, наверное
к ним доверия больше
особенно учитывая "заезженность" цефалоспоринов при ОРВИ в России

...никакой врач не хочет перелечивать, хочется получать эффект с первого курса.

[SergDoc]

Сообщение от SergMak

Я давно обратил внимание в постах Сергея Александровича на указание, что до 2 лет ИМВП не разделяют на пиелонефрит и цистит, и что цистит у таких детей тоже сопровождается лихорадкой. Если Вас не затруднит, разъясните это положение. Оптимально - линк на соответствующее чтиво

ну, хотя бы тот факт, что в гайде по UTI до 2х лет жизни - вообще не встречается слово "цистит"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

я встречал и прямую фразу "до двух лет не разделяют цистит и пиелонефрит" но сейчас ее не смог найти. если найду - выложу

про то что UTI до 2 лет тоже может не лихорадить - я уже понял

[OlgaGenze]

Коллеги, а аминопенициллины как в этом случае? Я вела одного своего пациента-грудничка (в моче были и лейкоциты, и кишечные палочки, и нитриты +, и, если правильно помню, температура тоже повышалась) на амоксициллине (уже не помню, но подсмотрела то ли на емедицин, то ли в Нельсоне, то ли здесь на РМСе) и все тряслась - когда же буду менять антибиотик. Мочу сдавали каждые 2 дня (мамочка стала спецом по вылавливанию средней и всех остальных порций) - и прям на лицо положительная динамика.

[Evgeniy_Sherbyn]

я встречал и прямую фразу "до двух лет не разделяют цистит и пиелонефрит" но сейчас ее не смог найти. если найду - выложу

Although children with pyelonephritis tend to present with fever, it can be difficult on clinical grounds to distinguish cystitis from pyelonephritis, particularly in young children (those younger than two years) [ 1 ]. Thus, we have defined UTI broadly here without attempting to distinguish cystitis from pyelonephritis.

UpToDate

[Evgeniy_Sherbyn]

У меня тоже вопрос: а как же теперь заподозрить ИМВП у ребёнка до двух лет, у которого нет лихорадки и который в принципе хорошо себя чувствует? Просто по изменению запаха и цвета мочи?

[Assandra]

Не цвета, а мутности, запах дело такое (лаборанты отличают, а времена, когда врачи нюхали и пробовали на вкус мочу, давно прошли ).

Положительные нитриты+лейкоциты по полоске. Мутная моча. Микроскопия!

Ложноположительные лейкоциты и нитриты одновременно могут быть после тех же нитрофурантоинов или в ярко окрашенной моче .

У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.

[Evgeniy_Sherbyn]

Не цвета, а мутности, запах дело такое (лаборанты отличают, а времена, когда врачи нюхали и пробовали на вкус мочу, давно прошли ).

Положительные нитриты+лейкоциты по полоске. Мутная моча. Микроскопия!

Ложноположительные лейкоциты и нитриты одновременно могут быть после тех же нитрофурантоинов или в ярко окрашенной моче .

У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.

Александра Сергеевна, но тогда получается, что мы лечим анализы. Да и я нигде не встречал в гайдах указаний, что какие-то определённые изменения в моче у здоровых детей является поводом для терапии. Я то пятой точкой понимаю, что в этом случае, скорее всего, надо, потому что сегодня у этого ребёнка нет четких симптомов ИМВП, а завтра уже есть, потому что есть признаки застоя мочи и есть изменения в самой моче, но вот если бы ещё и конкретные рекомендации по этому поводу увидеть...

[Assandra]

Ну почему же "лечим анализы"? Жалобы на частые и/или болезненные мочеиспускания, как минимум...

Ушла думать.

[Evgeniy_Sherbyn]

Коллеги, а аминопенициллины как в этом случае? Я вела одного своего пациента-грудничка (в моче были и лейкоциты, и кишечные палочки, и нитриты +, и, если правильно помню, температура тоже повышалась) на амоксициллине (уже не помню, но подсмотрела то ли на емедицин, то ли в Нельсоне, то ли здесь на РМСе) и все тряслась - когда же буду менять антибиотик. Мочу сдавали каждые 2 дня (мамочка стала спецом по вылавливанию средней и всех остальных порций) - и прям на лицо положительная динамика.

"За бугром" назначаются в первую очередь цефалоспорины 3-го поколения, а аминопенициллины, даже защищенные, не очень празднуют

Approximately 50 percent of E. coli are resistant to amoxicillin or ampicillin [20-23]. In addition, increasing rates of E. coli resistance to first-generation cephalosporins (eg, cephalexin), amoxicillin-clavulanate or ampicillin-sulbactam, and trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) have been reported in some communities [19-27]. Increased resistance to extended-spectrum cephalosporins (cefotaxime, ceftazidime, cefepime), has been reported in children receiving prophylactic antibiotics [28-30]. (See 'Recent antibiotic exposure' below.)

Third-generation cephalosporins (eg, cefpodoxime, cefixime, cefdinir, ceftibuten, cefotaxime, ceftriaxone) and aminoglycosides (eg, gentamicin, amikacin) are appropriate first-line agents for empiric treatment of UTI in children. However, these drugs are not effective in treating Enterococcus and should not be used as monotherapy for patients in whom enterococcal UTI is suspected (eg, those with a urinary catheter in place, instrumentation of the urinary tract, or an anatomical abnormality). In such patients, amoxicillin or ampicillin should be added. Hydration status and renal function should be assessed in patients who are treated with aminoglycosides.

У нас, вроде бы как, защищенные пенициллины применяют:

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Препараты выбора:

• ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)
• цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кстати, по поводу той же налидиксовой кислоты и нитрофурантоина при пиелонефрите у детей из АпТуДейта:

Oral agents that are excreted in the urine but do not achieve therapeutic serum concentrations (eg, nalidixic acid, nitrofurantoin) should not be used to treat UTI in febrile infants and young children in whom renal involvement is likely because parenchymal and serum concentrations may be insufficient to treat pyelonephritis or urosepsis [3].

З.Ы. И, да - я тоже назначаю Цефикс при ИМВП у детей - он всегда срабатывает и дети его прекрасно пьют, в отличие от того же Цефодокса

[Evgeniy_Sherbyn]

Ну почему же "лечим анализы"? Жалобы на частые и/или болезненные мочеиспускания, как минимум...

Ушла думать.

Это да, но тяжеловато заметить это у ребенка в подгузнике.)

[SergMak]

"Although children with pyelonephritis tend to present with fever, it can be difficult on clinical grounds to distinguish cystitis from pyelonephritis, particularly in young children (those younger than two years) [ 1 ]. Thus, we have defined UTI broadly here without attempting to distinguish cystitis from pyelonephritis."

Ну, все-таки, "трудно различить цистит и пиелонефрит" - это не то же самое, что цистита у детей до 2 лет не существует. Просто нет смысла такого разграничения с практической точки зрения, поскольку на дальнейшую тактику это мало влияет.
В моей практике встречаются груднички, которые очень беспокойно себя ведут во время мочеиспускания, лихорадки нет, в ОАМ при этом обнаруживается белок и лейкоцитурия, а назначение АБ быстро приводит к устранению проблемы.
В таких случаях я как-раз и предполагаю наличие цистита.

[Evgeniy_Sherbyn]

Ну, все-таки, "трудно различить цистит и пиелонефрит" - это не то же самое, что цистита у детей до 2 лет не существует. Просто нет смысла такого разграничения с практической точки зрения, поскольку на дальнейшую тактику это мало влияет.

Дак вроде бы Серёга так и написал.

я встречал и прямую фразу "до двух лет не разделяют цистит и пиелонефрит" но сейчас ее не смог найти. если найду - выложу

В моей практике встречаются груднички, которые очень беспокойно себя ведут во время мочеиспускания, лихорадки нет, в ОАМ при этом обнаруживается белок и лейкоцитурия, а назначение АБ быстро приводит к устранению проблемы.
В таких случаях я как-раз и предполагаю наличие цистита.

Хорошо, если получается поймать цисти у ребёнка в таком возрасте. В таком случае мы уберем цистит. Но что будет, если такого ребёнка НЕ лечить АБ? Изолированный цисти не опасен для почек, а какая вероятность, что именно этот цистит перейдёт в пиелонефрит? То есть мы либо ждём у такого ребёнка лихорадку и назначаемый АБ, либо мы каким-то образом учимся предугадывать вероятность добавления пиелонефрит к имеющемуся циститу. Или же мы назначаем АБ всем подозрительным детям (с изменениями в моче и клиникой, похожей на цистит)... и продолжаем выращивать "крокодилов", не реагирующих ни на один из АБ.

[SergMak]

Если руководствоваться такой логикой, то цистит никому не нужно лечить. Но, почему-то, старшим детям его лечат. А грудным не нужно, потому что не озвучивают жалоб? Мало ли, чего он там плачет... Вот когда залихорадит - тогда другое дело. Так?
Кстати, а кто может привести статистику, в каком проценте случаев цистит переходит в пиелонефрит? Или какое количество пиелонефритов начиналось с цистита, а какое - нет. С учетом того, что в большинстве случаев пиелонефрит - это восходящая инфекция, которая ретроградно проникает путем уретра-моч.пуз. - мочеточник - лоханка, то сложно представить пиелонефрит хотя бы без минимального вовлечения слизистой мочевого пузыря.

[OlgaGenze]

Александра Сергеевна

У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.

А в каком смысле? Они ложноположительные или ложноотрицательные бывают?
Я-то как раз своему грудному пациенту ИМВП поставила на основании лейкоцитурии, нитритов +, e.coli при посеве, беспокойства и мутной мочи. Он полностью на грудном вскармливании был на тот момент