Реанимационные мероприятия

[dmblok]

Сообщение от Vlad34

При проведении СЛР? Включая ЭИТ? Я такого не видел. Я конечно очень многого не видел, поэтому если есть описание случая, был бы благодарен.

Пойдет?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

Сообщение от dmblok

Пойдет?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ого! Внушает. Спасибо, не видел, пока читал про шведов. Вынужден признать что был неправ. Вопрос, сколько проводить СЛР при имеющейся VF или pulseless VT остается открытым.

[Vlad34]

По теме длительности VF и когда будет таки асистолия, понятно что никто не проводил таких исследований. Близко к теме вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Из полнотекстового варианта:

With time, the amplitude of VF becomes progressively smaller and the rhythm is eventually transformed into asystole [16]. Very little is known about the time course of this process in humans. Many cardiologists believe that VF is transformed into asystole within 15 min.

The proportion of patients in VF seems to decrease slowly as the time between arrest and first ECG recording increased. Surprisingly we found that even in patients where the first ECG was taken 20 min after cardiac arrest the proportion in VF was >40%.

Но при этом сами признают что (выделение мое):

The rhythm up to the point of monitoring for the individual patients was not known. However, patients who had a witnessed collapse and were found in VF later, probably had their collapse because of a sudden onset of VF or pulseless ventricular tachycardia

И финалом

analysis of survival in relation to delay times between cardiac arrest and first defibrillation in 2-min intervals showed that the proportion of patients both admitted to hospital alive and alive after 1 month fell markedly as the delay increased
Patients who were defibrillated within 2 min were admitted alive and were alive after 1 month in 80 and 50% of cases, respectively, while survival after a delay of 15 min to defibrillation was 15 and 5%, respectively.

Видимо все же заявление, что невосстановленная VF в течении 30 минут станет асистолией опровергнуть непросто. А невосстановление, хотя бы кратковременное, VF при проведении СЛР в течении 30 минут остается сомнительным.

[dmblok]

Следует, как мне кажется, отличать две разные ситуации, случаи, когда переход ФЖ в асистолию зафиксирован например на Холтере или когда больного реально и долго реанимировали. Во втором случае, видимо, продолжительность персистирующей фибрилляции может быть дольше.

Понимаю, что глупо ссылаться на собственный опыт, но я лично видел года 4 назад больного у которого спонтанная циркуляция не восстанавливалась в течение 40 мин. Больной был под мониторным наблюдением и кроме ФЖ на нем (мониторе) ничего, кроме фибрилляции не регистрировалось.

[dmblok]

А какой исход у этого пациента?

Пациент был выписан без грубого неврологического дефицита.

To DrDolgova.
Отличный случай, но позволю заметить, эпизоды спонтанной циркуляции все же имелись.

Лет 10-12 назад мы отправили на пересадку в НИИ Трансплантологии, молодого мужчину у которого было более 400 кардиоверсий за месяц.

Сообщение от zubarew

Интересуюсь спросить, сколько вы за эти сорок минут раз делали дефибрилляцию и вводили антиаритмиков ?

За давностью лет, не очень помню. Раз 20 наверное. Антиаритмики - кордарон, новокаинамид, лидокаин.

PS В качестве любопытного примера, хочу коротко упомянуть о интересных, с моей точки зрения, двух удачных опытах купирования рецидивирующей-перстестирующей ЖТ/ФЖ.
Первый опыт - контрпульсация у больного с 20 ФЖ в первые сутки, резистентной к препаратам.
Второй опыт - навязывание артифициального предсерного ритма с частотой 120, у больного с рецидивирующей ЖТ/ФЖ.

[DrDolgova]

Обращаясь к Serrgg, я вот шутку поддержала, насчет трупных пятен, а Вы серьезно оказывается. Человека с электрической активностью сердца объявить мертвым НЕЛЬЗЯ, по крайней мере при прокуроре. Конечно, бывают случаи, когда у пациента с дилятационной кардиомиопатией, с КДО ЛЖ 450 мл и ФВ 10% в терминальной СН проводится пятая реанимация за сутки (во время которой, ввиду того, что все такие пациенты тощие и с огромными сердцами, а посему реанимация эффективнее собственного кровообращения, он открывает глаза и смотрит на тебя какое-то время внимательно) и в какой-то момент приходится отойти от пациента с электромеханической диссоциацией и отпустить. Рассуждать о том, что терминальные пациенты от хронических болезней не реанимируются, конечно, можно, но есть пациенты, которые годами терминальные, и переносят множественные реанимации, и какую из них уже не нужно проводить, решить довольно сложно (возможно, это касается исключительно кардио больных). Никогда в жизни не писала в истории, что ввиду бесперспективности реанимация не проводилась, потому что учили меня в политравме, а там большинство случаев - судебные, а судебно-медицинская экспертиза обладает иногда, особенно когда заинтересована, огромной фантазией. Проведена 30-минутная реанимация, неэффективна, асистолия, мидриаз, атония, арефлексия, констатирована смерть.
По поводу возможной длительности фибрилляции, несколько месяцев назад участвовала в реанимационных мероприятиях пациентка 45 лет, около 75 кг, которая дожила до этого возраста с некорригированной транспозицией магистральных артерий, получила радикальную коррекцию, а затем - протезирование митрального клапана по поводу его недостаточности. Был короткий эпизод фибрилляции в первые послеоперационный сутки, затем за сутки получила 1200 мг кордарона, а на следующее утро зафибриллировала вновь, что продолжалось практически непрерывно 1,5 часа, за это время было нанесено около 15 разрядов дефибриллятора, калий в пределах, введено еще 750 мг кордарона, 10мг беталока, более 1.5 мг на кг лидокаина и, в конце концов, 1г новокаинамида, от безысходности ситуации, поскольку фибрилляция практически не прекращалась, было около 4-5 эпизодов появления штук по 5-8спонтанных желудочковых и наджелудочковых комплексов, тут же переходивших в фибрилляцию. Адреналин не считали. То, что в результате восстановился несинусовый, неправильный, но гемодинамически эффективный ритм, который в последующие дни стал синусовым правильным, безусловно является результатом того, что непрямой массаж проводился непрерывно, правильно, сильными руками нескольких мужчин, и АД на массаже было до 100 мм рт.ст. (инвазивное измерение), и пульсоксиметр ловил сатурацию на пальце. Пациентка умерла через неделю, от многих осложнений (ОПН, пневмония), не приходя в сознание, в коме 2. Честных полтора часа фибрилляции. В дефибрилляторе и напряжении в электросети сомнений нет.

Сообщение от dmblok

Понимаю, что глупо ссылаться на собственный опыт, но я лично видел года 4 назад больного у которого спонтанная циркуляция не восстанавливалась в течение 40 мин.

Интересуюсь спросить, сколько вы за эти сорок минут раз делали дефибрилляцию и вводили антиаритмиков ?

Сообщение от DrDolgova

Обращаясь к Serrgg, я вот шутку поддержала, насчет трупных пятен,

Ха ! Я тоже подумал, щутка. Даже посмеялся.

[Serrgg]

Сообщение от DrDolgova

Человека с электрической активностью сердца объявить мертвым НЕЛЬЗЯ, по крайней мере при прокуроре...
Проведена 30-минутная реанимация, неэффективна, асистолия, мидриаз, атония, арефлексия, констатирована смерть.

Спасибо за ответ!
Теперь понятно, что для констатации биологической смерти необходима асистолия, но имеет ли значение продолжительность асистолии? Как-то один относительно пожилой кардиореаниматолог мне ответил, что необходимым условием для констатации биосмерти является непрерывная асистолия в течение 30 минут.

Так же: в методических указаниях N 2000/104 написано:

В процессе проведения реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время (30 мин.) отсчитывается каждый раз заново.

Здесь мне не понятен следующий момент: какой "хотя бы один удар пульса" имеется в виду в этих методических указаниях? Ведь при правильно проводимом массаже сердца пульс на сонных артериях появляется как результат качественных компрессий грудной клетки. Или имеется в виду удар пульса в результате самостоятельного сокращения сердца? Но как его поймать, учитывая, что прерывание компрессий допустимо только для проведения трубки во время интубации, дефибрилляции и контроля пульса на сонной артерии после 2-х минутного цикла СЛР при появлении организованного ритма на ЭКГ/мониторе?

[cactus1972]

Сообщение от Serrgg

... Как-то один относительно пожилой кардиореаниматолог мне ответил, что необходимым условием для констатации биосмерти является непрерывная асистолия в течение 30 минут...

При продолжавшихся в течение 30 минут реанимационных мероприятиях асистолия является признаком их неэффективности и является одним из критериев констатации биологической смерти. А вот наблюдать труп в течение 30 минут после грамотно проведенной, но безуспешной реанимации, в надежде на появление у него сердечных сокращений - не имеет смысла .

...какой "хотя бы один удар пульса" имеется в виду в этих методических указаниях?

Появивишийся в результае "самостоятельных сокращений сердца".

[Serrgg]

Сообщение от cactus1972

А вот наблюдать труп в течение 30 минут после грамотно проведенной, но безуспешной реанимации, в надежде на появление у него сердечных сокращений - не имеет смысла .

Разумеется предлагалось не наблюдать труп, а продолжать все эти 30 минут реанимационные мероприятия: было сказано, что только после 30 минутной непрерывной асистолии при продолжающихся реанимационных мероприятиях можно констатировать биологическую смерть. Было сказано именно таким образом.
Из Вашего предыдущего поста я понял, что это не так и начинать отсчет 30 минут только с момента появления асистолии является неверным.
В случае, если на, допустим, 20-й минуте неэффективной реанимации асистолия сменила пускай ФЖ, то в данном случае необходимо продолжить реан/мероприятия ещё 10 минут и в случае их сохраняющейся неэффективности констатировать биологическую смерть. Хотелось бы уточнить, правильно ли понял?

[cactus1972]

Сообщение от Serrgg

Разумеется предлагалось не наблюдать труп, а продолжать все эти 30 минут реанимационные мероприятия: было сказано, что только после 30 минутной непрерывной асистолии при продолжающихся реанимационных мероприятиях можно констатировать биологическую смерть. Было сказано именно таким образом.
Из Вашего предыдущего поста я понял, что это не так и начинать отсчет 30 минут только с момента появления асистолии является неверным.

У пациента асистолия. 30 минут Вы честно проводите реанимационные мероприятия. Без эффекта. Констатируете смерть. По-моему, все ясно.

[cve1964]

Пациентка 20 лет. Отравление ритмиленом. Асистолия через 30-40 минут (не помню за давностью лет - события 89-90г.) после госпитализации. Непрямой массаж. Интубация трахеи. ИВЛ. Атропин и адреналин - многократно. Во время массажа (первый час) приходила в сознание несмотря на асистолию.Через 12 часов - чрезпищеводная кардиостимуляция. Эффективная гемодинамика на навязанном ритме. Гемосорбция. В конце сеанса гемосорбции (это + ещё один час) - восстановление ритма. Кома. ИВЛ 15 суток.
В исходе практически полное восстановление памяти, интеллекта и профессиональных навыков. Умеренные поведенческие изменения.

[tourunov]

Сообщение от cve1964

Пациентка 20 лет. Отравление ритмиленом. Асистолия через 30-40 минут (не помню за давностью лет - события 89-90г.) после госпитализации. Непрямой массаж. Интубация трахеи. ИВЛ. Атропин и адреналин - многократно. Во время массажа (первый час) приходила в сознание несмотря на асистолию.Через 12 часов - чрезпищеводная кардиостимуляция. .

Я бы хотел уточнить (если, помните, конечно): асистолия сколько по времени продолжалась? Почему не использовалась трансвенозная ЭКС?

Сообщение от dmblok

Первый опыт - контрпульсация у больного с 20 ФЖ в первые сутки, резистентной к препаратам.

Инфаркт? А реваскуляризация (реперфузия) проводилась?

Сообщение от dmblok

Второй опыт - навязывание артифициального предсерного ритма с частотой 120, у больного с рецидивирующей ЖТ/ФЖ.

А ритм на желудочки проводился? При ФЖ может быть ретроградная АВ-блокада (вероятно), приводящая к АВ-диссоциации (активной ) - в предсердиях какой-то ритм, в желудочках - ФЖ...

[dmblok]

Сообщение от tourunov

Инфаркт? А реваскуляризация (реперфузия) проводилась?

Больной был с очень тяжелым многососудистым поражением, что могли рентгенохирурги сделать, то сделали.

Сообщение от tourunov

А ритм на желудочки проводился? При ФЖ может быть ретроградная АВ-блокада (вероятно), приводящая к АВ-диссоциации (активной ) - в предсердиях какой-то ритм, в желудочках - ФЖ...

Похоже, в этом случае на фоне высокой частотой стимуляции удалось добиться подавления желудочковой эктопической активности, как фактора индукции пароксизмов ЖТ/ФЖ.

[cactus1972]

30 минут начинают отсчитывать заново, если во время реанимации был хотя бы один эпизод восстановления самостоятельного кровобращения (return of spontaneous circulation).