Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании

[Sereda Andrey]

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений можно скачать тут
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Свежий автореферат по теме (защита состоялась летом 2010 г.)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
Шрейберг Кирилл Анатольевич
Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27. - M, 2009.

[leba2008]

Хочу заметить, уважаемый Андрей, что аспирин не антикоагулянт, а антиагрегант. Это очень важно!

[BukinaOV]

Сообщение от Sereda Andrey

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) - простой, недорогой оральный антикоагулянт, для которого не нужен мониторинг. Он чрезвычайно безопасен и, кроме того, обладает еще одним весьма ценным эффектом – уменьшает риск гетеротопической оссификации. Большинство исследований показывает, что аспирин менее эффективен, чем НМГ и варфарин [66, 93], но может обеспечивать достаточную профилактику ТЭЛА в том случае, если он используется в комбинации с механической профилактикой. Westrich и соавторы [104] в рандомизированном контролируемом исследовании сравнивал профилактику НМГ в одной группе и механическую компрессию с использованием аспирина в другой группе. Частота ТГВ, обнаруженных по данным УЗИ в группах существенно не различалась, что означает равную эффективность более безопасной комбинации аспирина и механической компрессии по сравнению с агрессивной профилактикой антикоагулянтами.

Позвольте не согласиться.

VenaFlow plus Lovenox vs VenaFlow plus aspirin for thromboembolic disease prophylaxis in total knee arthroplasty.
Westrich GH, Bottner F, Windsor RE, Laskin RS, Haas SB, Sculco TP.
Hospital for Special Surgery-Weill Medical College, Cornell University, New York City, New York, USA.
Abstract
Two hundred seventy-five patients undergoing unilateral total knee arthroplasty were prospectively randomized to receive spinal epidural anesthesia (SEA), a VenaFlow calf compression device, and enoxaparin (group A) or SEA, VenaFlow, and aspirin (group B). Aspirin was started on the day of surgery, whereas enoxaparin was started 48 hours after surgery. Anticoagulants were continued for 4 weeks after surgery. All patients had an in-hospital ultrasound screening test on postoperative days 3 to 5 and a second follow-up ultrasound 4 to 6 weeks after surgery. The overall deep venous thrombosis rates in groups A and B were 14.1% and 17.8% (P = not significant), respectively. When used in combination with pneumatic compression devices and SEA, enoxaparin was not superior to aspirin in preventing deep venous thrombosis after total knee arthroplasty.
PMID: 16950076 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Пневмокомпрессия является эффективным способом профилактики ТГВ. Она имела место в обеих группах. Возможно, если бы сравнивали пневмокомпрессию + НМГ и просто пневмокомпрессию, результат был бы таким же. Сделать вывод из этого исследования об эффективности аспирина для профилактики ТГВ, на мой взгляд, нельзя.

[Iluhin]

А никто выводов об эффективности аспирина и не делает. Речь идет именно о комбинации аспирина и компрессии.

[BukinaOV]

Речь идет именно о комбинации аспирина и компрессии.

Повторюсь: возможно, что без аспирина пневмокомпрессия (а не просто компрессия) будет не менее эффективна.

[Iluhin]

Какой смысл гадать?
В процитированной в Вашем первом сообщении фразе нет никакого противоречия.

[BukinaOV]

Sereda Andrey пишет, что в исследовании сравнивалась группа пациентов, получавших НМГ, с группой пациентов, получавших аспирин + пневмокомпрессия. Из чего можно сделать вывод, что по эффективности НМГ = аспирин + ПК. А на самом деле из исследования можно заключить, что НМГ + ПК = аспирин + ПК. Пневмокомпрессия была в обеих группах.

Посмотрев литературу, я нашла вот что:

Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1996 Feb;25(2):127-34.
Prophylaxis of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty by using intermittent compression of the plantar venous plexus.
Stannard JP, Harris RM, Bucknell AL, Cossi A, Ward J, Arrington ED.
Orthopedic Trauma Service, Brooke Army Medical Center, San Antonio, Texas, USA.
Abstract
A randomized, prospective, blinded study comparing the efficacy of prophylaxis of deep venous thrombosis by using (A) heparin-aspirin therapy, (B) intermittent pulsatile pneumatic-pump compression of the plantar venous plexus, or (C) both methods, was conducted in patients undergoing elective total hip replacement arthroplasty. Duplex ultrasonography was obtained in all 75 patients before surgery, at 1 week, and 2 weeks after surgery, to detect the presence or absence of deep venous thrombosis, with venograms confirming all positive results. Five of 25 patients in group A (heparin-aspirin) developed deep vein thrombosis. No deep venous thrombi were detected in groups B or C. One pulmonary embolus was detected in group A. The reduction in detectable deep venous thrombosis by the use of intermittent compression of the plantar venous plexus was significant. Wound drainage was decreased by 2 to 3 days (P < 0.05) in group B. It is concluded that, in this group of 75 consecutive patients, intermittent pulsatile compression of the plantar venous plexus was superior to heparin/aspirin pharmacologic prophylaxis for the prevention of deep venous thrombosis proximal to the calf.
PMID: 8640382 [PubMed - indexed for MEDLINE

Не знаю, насколько можно доверять этому исследованию, но тем не менее...

[Sereda Andrey]

Сообщение от BukinaOV

Позвольте не согласиться.
Пневмокомпрессия является эффективным способом профилактики ТГВ. Она имела место в обеих группах. Возможно, если бы сравнивали пневмокомпрессию + НМГ и просто пневмокомпрессию, результат был бы таким же. Сделать вывод из этого исследования об эффективности аспирина для профилактики ТГВ, на мой взгляд, нельзя.

Огромное спасибо за столь пристальное чтение. Признаюсь, что многое из этого обзора было взято как перевод "лекционных" статей, что, я надеюсь, не является преступлением. При этом, конечно же, я пытался просматривать все хотя бы абстракты упоминаемых авторами статей, но работу Westrich GH получается упустил. Действительно, компрессия была в обеих группах.
В любом случае неэффективность монопрофилактики аспирином в этой статье не выдвигается как вывод и не делаю такого вывода и я. Ведется речь о "в целом" неэффективности монопрофилактики аспирином, что обосновано в других работах.
В целом хочется ориентировать внимание не на отдельные работы, а на систематические обзоры и на мета-анализы, поскольку инконсистентные результаты вовсе не редки, и в этом нет ничего странного.

[BukinaOV]

Сообщение от Sereda Andrey

В любом случае неэффективность монопрофилактики аспирином в этой статье не выдвигается как вывод и не делаю такого вывода и я

Я когда прочитала резюме этой статьи, мне показалось, что основной целью исследования было доказать эффективность VenaFlow в профилактике ТГВ. Но стало не понятно, зачем сравнивать таким образом. Не проще ли было взять группу пациентов с НМГ и пациентов с пневмокомпрессией или как Вы написали НМГ и аспирин + ПК. Может быть такие исследования и есть, только я их не встречала. Если у Вас есть информация по этому поводу, поделитесь, пожалуйста.

[BukinaOV]

Про аспирин есть здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Спасибо. А еще про аспирин есть в рекомендациях ACCP аж двух последних изданий: "не рекомендовано в качестве монопрофилактики". Степень рекомендации 1-А.

[Sereda Andrey]

Сообщение от BukinaOV

Но стало не понятно, зачем сравнивать таким образом.

А потому что в реальной клинической практике вы навряд ли найдете ортопеда, который готов формировать монопрофилактические группы.

[BukinaOV]

А еще про аспирин "не рекомендовано в качестве монопрофилактики". Степень рекомендации 1-А.

В этом я не сомневаюсь))).

[BukinaOV]

Кстати, то же самое написано и в отношении НФГ, компрессионного трикотажа и пневмокомпрессии при протезировании тазобедренного сустава)