В каком случае необходима коррекция гиперметропии у детей?

[Ocodoc]

Есть руководство по лечению (очковой коррекции) дальнозоркости. Есть руководство по лечению миопии, а также руководство по лечению и очковой коррекции косоглазия. Мы сегодня выясняем, что возможен единый подход ко всей рефракционной и глазодвигательной патологии. И некоторые проблемы конкретные можно решать, в конце концов, исходя из восприятия их в целом, во взаимосвязи. От общего к частностям.
Мы не можем пока выходить к пациентам с конкретными предложениями, пока они спорны для самих детских офтальмологов. Но площадка для их обсуждения нужна, я надеюсь.

[eyemate]

Еще одно предположение О ННГ.
«Взрослый» подход к оценке возможностей детской аккомодации не всегда адекватен. ННГ есть проявление возрастной аккомодационной недостаточности, подчеркну, вынужденной или относительной недостаточности. Ибо нет учебной нагрузки, нет и ННГ. Поскольку ННГ встречается у большинства учащихся младших классов, его следует считать одним из симптомов возрастной аккомодационной нормы. Недостаточность и норма. Определение относительная позволяет разрешить данный парадокс. Природа не предусмотрела, что в цивилизованном обществе детей будут обучать разным наукам.
Каковы же особенности этой «недостаточности»? Большой ОАА (~15,0 дптр) и низкая аккомодационная трудоспособность (слабая ЦМ, растяжимая «сверх меры» хориоидеа); минимум или отсутствие астенопических жалоб, сложившаяся уже бинокулярность. Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта, но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Еще одно предположение О ННГ.

Где? То, что Вы указали:

Сообщение от eyemate

Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта

, есть ни что иное как словестное описание уравнения бинокулярной аккомодации при ННГ.

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Где? То, что Вы указали: есть ни что иное как словестное описание уравнения бинокулярной аккомодации при ННГ.

Не нужно путать Божий дар с яичницей.
Одни из старых авторов указывают, что для устойчивой работы аккомодации необходим резерв не менее 1/3 от ОАА, другие не менее 2/3 от ОАА. По опыту работы с пресбиопами считаю, что 1/3 ближе к истине (хотя, безусловно, это не дети). Посему я взял для приблизительного расчета 1/2 от ОАА указанного Duane. Помню также, что бинокулярная аккомодация превосходит монокулярную на ~0,5 дптр. Половина от 15 составляет 7,5. 100:7,5=13,3 см. Можно ОАА взять из данных Donders (20,0 дптр), тогда удобная для начала рабочая дистанция составит 10 см.
Обращаю Ваше внимание, что речь идет о монокулярной аккомодации, а бинокулярная чуть побольше. Не моя вина, что о ней (бинок. акк.) позабыли рассказать ЮЗР, ЭСА, авторы многих учебников по офтальмологии. Вы, основываясь на уравнении проф. Поспелова В. И., пытаетесь убедить меня в том, что ННГ есть продукт конвергенции. Я же специально пишу об ОАА, об монокулярной аккомодации, которая существует вне всякой зависимости от конвергенции, и о том, что ННГ будет и при одном закрытом глазу. Таково мое предположение.
То, что в пределах аккомодационной области аккомодация и вергенция ассоциированы общеизвестно. Ничего нового. А для того, чтобы убедить меня в том, что монокулярная аккомодация у детей заметно больше бинокулярной аргументов недостаточно. Реальной практике (кстати, Вы сами писали о достаточности аддидации 2,0 дптр для занятий при ЛА), Donders, Duane и др. у меня все же больше доверия.
В глубоком сне у молодого эмметропа рефракция М~3,0 дптр, а глазные яблоки дивергированы. Исходя из общепринятых воззрений сие просто невозможно. А что Вы думаете по данному поводу?
И еще. В сумерках глаза эмметропов (детей и юношей) становятся миопическими в пределах тех же 3,0 дптр при ортопозиции глазных яблок. Как это вяжется с известным уравнением?

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Посему я взял....

Ваше предположение не подтверждается практикой - зайдя в любой класс, легко понять, что ННГ есть не у всех. У большинства - бесспорно. Но даже у них степень его различна в каждом случае.

Сообщение от eyemate

ННГ будет и при одном закрытом глазу. Таково мое предположение.

Это игра верю-не верю Эксперимент рассудит.

Сообщение от eyemate

монокулярная аккомодация у детей заметно больше бинокулярной

Т.е. как это - больше? Аккомодация напряжена сильнее (выполняет бОльшую работу) как раз при бинокулярном зрении

Сообщение от eyemate

кстати, Вы сами писали о достаточности аддидации 2,0 дптр для занятий при ЛА

Речь шла именно о бинокулярном варианте. При монокулярной проверке вблизи для того же расстояния требуется бОльшая аддидация. Иными словами, после монокулярного подбора минимальной коррекции на расстояние 40 см (приближение текста ухудшает зрение) оказывается, что бинокулярно у пациента появляется возможность сильнее приблизить текст без потери качества зрения.

Сообщение от eyemate

В глубоком сне у молодого эмметропа рефракция М~3,0 дптр

Постоянно? Я незнаком с этими исследованиями. Насколько помню, сон делится на фазы, и, по логике, рефракция должна меняться в зависимости от преобладания симпатики/парасимпатики в данную конкретную фазу.

Сообщение от eyemate

В сумерках глаза эмметропов (детей и юношей) становятся миопическими в пределах тех же 3,0 дптр при ортопозиции глазных яблок. Как это вяжется с известным уравнением?

Как уже отвечал - нам бы с общим разобраться, тогда и до частностей дойдёт дело...

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Ваше предположение не подтверждается практикой - зайдя в любой класс, легко понять, что ННГ есть не у всех. У большинства - бесспорно. Но даже у них степень его различна в каждом случае.

Где и когда я писал, что ННГ есть у всех детей, да еще одинаковой выраженности? Мною написано о возможной причине ННГ, не передергивайте.

Это игра верю-не верю Эксперимент рассудит.

Затянулся больно.

Т.е. как это - больше? Аккомодация напряжена сильнее (выполняет бОльшую работу) как раз при бинокулярном зрении

Уточняю свой посыл. Ваше утверждение (см. таблицу): при ННГ монокулярная аккомодация предпочтительна для ближней дистанции; другими словами: учись, используя один глаз в разных вариантах, - мне не слишком импонирует.

Речь шла именно о бинокулярном варианте. При монокулярной проверке вблизи для того же расстояния требуется бОльшая аддидация. Иными словами, после монокулярного подбора минимальной коррекции на расстояние 40 см (приближение текста ухудшает зрение) оказывается, что бинокулярно у пациента появляется возможность сильнее приблизить текст без потери качества зрения.

А я о чем? Вкупе c Donders и Duane.

Постоянно? Я незнаком с этими исследованиями. Насколько помню, сон делится на фазы, и, по логике, рефракция должна меняться в зависимости от преобладания симпатики/парасимпатики в данную конкретную фазу.

О миопизации во сне, уверен, Вам известно. Berggren и Walinder (1969) проводили скиаскопическое исследование рефракции во время физиологического сна и после инстилляций раствора атропина. «Избыток» рефракции во сне составлял не менее 3,0-4,0D, зрачок во всех случаях был сужен [по А. А. Ватченко, 1977]. Сходные данные о напряжении аккомодации во время сна и I-III фаз наркоза представили Westheimer G., Blair S. (1973). Временное «отключение» церебральной коры в эксперименте на обезьянах вызывало миопизацию в 2,5-3,0D [по А. М. Шамшиновой, В. В. Волкову, 1999].
О дивергенции. "... during deep sleep, the eyes generally experience exotropic, as proved by simple inspection." Maddox E. Tests and studies of the ocular muscles, p. 250.

Как уже отвечал - нам бы с общим разобраться, тогда и до частностей дойдёт дело...

Общее состоит из частностей, деталей и тонкостей. Разбираться нужно и с "мелочами" и с целостной проблемой. Причем одновременно и не противопосталяя их друг другу. "Вот так вот мне каэтца..."

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Где и когда я писал, что ННГ есть у всех детей, да еще одинаковой выраженности? Мною написано о возможной причине ННГ, не передергивайте.

Значит, я неправильно понял. Просто Ваши описания аккомодационных затрат и расстояний относятся к каждому ребёнку, и, по логике, ННГ должен быть у всех.

Сообщение от eyemate

Затянулся больно.

Сомневаюсь, что его вообще кто-то проводит.

Сообщение от eyemate

учись, используя один глаз в разных вариантах, - мне не слишком импонирует.

Мне тоже. К тому же, нет уверенности, что это поможет.
Про миопизацию и дивергенцию во сне - спасибо, не знал.

Сообщение от eyemate

Общее состоит из частностей, деталей и тонкостей. Разбираться нужно и с "мелочами" и с целостной проблемой. Причем одновременно и не противопосталяя их друг другу. "Вот так вот мне каэтца..."

Должна быть общая концепция. В каком направлении работать. А то за ёлками можно и лес не разглядеть...

[eyemate]

Эмметроп, ортоположение, смотрит вдаль в густеющих сумерках. Конвергенция неизменна, а аккомодация усиливается. Об этом ограничении "бинокулярного уравнения" я уже писал. Вот второе. Это - боковое зрение, глаза отклоняются вправо или влево от срединной плоскости. Для обеспечения качественного БЗ должны быть различные фокусирующие аккомодационные усилия (правый и левый глаз находятся на разном расстоянии от объекта фиксации), но таковых, как известно, быть не может. Плюс изменение конвергенции. В итоге появляются определенные несовпадения аккомодационной и конвергентной кривых.

[eyemate]

Что-то притихли мои оппоненты. Подброшу специально для Цветкова идею избавления от ННГ. Если в основе явления данного лежит конвергентная причина - как Вы и группа товарищей считаете, - почему бы с целью избавиться от такового не прокапать школьникам пилокарпин? Для начала тем, у кого пока нет миопии. Аккомодативная конвергенция выводится из игры и возможности конвергенции в целом урезаются. "Убирается" основное этиологическое звено. Результат не замедлит сказаться. Что Вы думаете по этому поводу?

[Ophthalmist]

Так ведь лечили в старину миопию пилокарпином, безуспешно правда.

[eyemate]

Сообщение от Ophthalmist

Так ведь лечили в старину миопию пилокарпином, безуспешно правда.

Лечили. Уточняю, речь пока о ННГ без миопии.

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Об этом ограничении "бинокулярного уравнения" я уже писал. Вот второе.

Есть и ещё. Теория не безгрешна и нуждается в доработке.

Сообщение от eyemate

Подброшу специально для Цветкова идею избавления от ННГ. Если в основе явления данного лежит конвергентная причина

Вовсе нет - в основе лежит соотношение между аккомодацией (А) и конвергенцией (К). Чем сильнее А, тем больше ФБ. Чем сильнее К, тем меньше ФБ.

Сообщение от eyemate

почему бы с целью избавиться от такового не прокапать школьникам пилокарпин?

Потому что тем самым Вы уменьшите К, увеличите А и, соответственно, ФБ (см. выше).

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Вовсе нет - в основе лежит соотношение между аккомодацией (А) и конвергенцией (К). Чем сильнее А, тем больше ФБ. Чем сильнее К, тем меньше ФБ.

Устал твердить, что аккомодация в этом возрасте обычно недостаточна для учебных занятий. ОАА семилетки есть кривое зеркало, ибо перед нами сочетание слабой ЦМ и податливой ХБП.

Потому что тем самым Вы уменьшите К, увеличите А и, соответственно, ФБ (см. выше).

Аккомодация не может выскочить за пределы ОАА, если это не судорожное сокращение. Его же в расчет не берем. А нужную нам концентрацию пилокарпина можно подобрать.
Такое впечатление, что Вы, наконец, со мной согласились. Но закапать можно и посмотреть, что будет с ННГ.
Да, кстати, 1% пилокарпином капали многие годы с утра перед повышенной нагрузкой с целью повысить трудоспособность аккомодации.

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Устал твердить, что аккомодация в этом возрасте обычно недостаточна для учебных занятий. ОАА семилетки есть кривое зеркало, ибо перед нами сочетание слабой ЦМ и податливой ХБП.

А кто спорит? В уравнение заложена А, как результат. А уж результат чего именно (слабой мышцы и слабой ХБП или сильной мышцы и упругой ХБП) - суть не важно. Несмотря на слабую А ребёнка, она слишком сильна для ещё не сформировавшейся ХБП. Поэтому А надо ослаблять ещё больше.

Сообщение от eyemate

Аккомодация не может выскочить за пределы ОАА, если это не судорожное сокращение. Его же в расчет не берем. А нужную нам концентрацию пилокарпина можно подобрать.

Нужную - это как? Малейшее усиление А - вред. Надо ослаблять (атропин, тропикамид, циклопентолат). Пилокарпин не ослабляет А.

Сообщение от eyemate

Такое впечатление, что Вы, наконец, со мной согласились.

С чем именно?

Сообщение от eyemate

Но закапать можно и посмотреть, что будет с ННГ.

Усилится.

Сообщение от eyemate

Да, кстати, 1% пилокарпином капали многие годы с утра перед повышенной нагрузкой с целью повысить трудоспособность аккомодации.

Sic! А нам-то ослабить её надо!

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Усилится.

Проверьте.

Сообщение от Zwetkoff

Sic! А нам-то ослабить её надо!

Могут иметь место и другие мнения. Чуть выше Вы согласились, что аккомодация (трудоспособность) у части школьников не соответствует объему учебной и иной нагрузки. И тут же ослабить.