ДТЗ, БА, лейкопения.

[ElenaKirov]

Уважаемые коллеги, вновь обращаюсь к вам за советом.
Пациентка с манифестным тиреотоксикозом (ДТЗ). Сопутствующая патология - бронхиальная астма.
Естесственно, в силу наличия БА, неселективный бета - блокатор ей не назначен. Получает монотерапию Тирозолом 30 мг/сут. На фоне этого выявлена и прогрессирует в динамике лейкопения и агранулоцитоз. Тирозол отменен. Пропицила в городе нет и заказать его у пациентки нет возможности. Назначен преднизолон с целью достижения эутиреоза для оперативного лечения.
Вопрос: какая тактика дальше? Оперируем и потом постепенно отменяем Преднизолон? Или сначала отменяем - а потом оперируем? И если сначала оперируем - как быть в день операции? Принять обычную дозу или ввести в/в?

[J_Kom]

А как долго она будет до операции преднизолон принимать и в каких дозах?

[Anna_Shvedova]

А разве преднизолон позволяет достичь эутиреоза? Непонятна цель его назначения.. Если речь идет о непереносимости тиреостатиков (хотя еще и пропицил в стране есть), то остаются литий и йод. Преднизолон в качестве тиреостатика - я такого не встречала.. Поделитесь ссылками?

ЗЫ Можно посмотреть на лейкоцитарную формулу на фоне приема тирозола?

[Dr.Vad]

Лития карбонат, кстати, неплохо и из нейтропении выводит...

[Dr.Vad]

Вот такой фрагмент из обзора (похоже в свободном доступе):

Hyperthyroidism

Hyperthyroidism is a common disease affecting around 2 percent of women and 0.2 percent of men.20 Graves' disease is the most common cause of thyrotoxicosis, but other causes are toxic nodular goiter and toxic adenoma.21 Graves' disease is commonly treated with antithyroid drugs, radioactive iodine or thyroid surgery.22 Glucocorticoids may decrease the release of hormones and possibly protect against the adrenal insufficiency that may be associated with the hyperthyroid state. The amount of benefit and the effect on patient outcome in this circumstance is not yet known.23

Graves' eye disease is treated by first normalizing the thyroid function and then administering diuretics and systemic glucocorticoids.22 Some sources suggest that the treatment of Graves' disease with glucocorticoids may decrease the development of ophthalmopathy,24 while others do not recommend the use of corticosteroids in patients with mild to moderate ophthalmopathy before radioiodine treatment.21

Other causes of hyperthyroidism that may be treated with corticosteroids are subacute thyroiditis and thyroid storm. Hyperthyroid disease related to thyroiditis is usually mild and self-limited. Beta blockers may be used to treat symptoms. In subacute thyroiditis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs or corticosteroids can be used to relieve thyroid pain and tenderness.25

Thyroid storm is a life-threatening condition of the hyperthyroid state.26 It most commonly occurs in patients with Graves' disease but may also occur in those with multinodular goiter or toxic adenoma.27 It is treated by correcting the hyperthyroidism and treating the precipitating events.26 Correction of the hyperthyroid state involves using drugs such as propylthiouracil or methimazole (Tapazole), beta blockers or corticosteroids, which decrease the peripheral effects of thyroid hormone and the conversion of thyroxine (T4) to the more potent triiodothyronine (T3).22,26 Dexamethasone can be used for that purpose, at a dosage of 2 mg intravenously every six hours, and can eventually can be switched to an oral dosage of 2 mg every six hours.28

A different look at corticosteroids.
Zoorob RJ, Cender D.
Am Fam Physician. 1998 Aug;58(2):443-50.

[Anna_Shvedova]

Спасибо, Вадим Валерьевич. Но цель назначения ГКС при подостром тиреоидите, как и при офтальмопатии - не компенсация тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе ГКС используются, т.к. есть теоретические предпосылки для этого (в т.ч. относительная надпочечниковая недостаточность), однако состояние столь редкое и столь опасное, что обоснования необходимости ГКС мы вряд ли узнаем..

А здесь у нас совсем другое. Грейвс с непереносимостью тиреостатика и подготовка к оперативному лечению, которая должна проводиться другими способами.

[ELENA_VLAD]

Какой анализ крови - совсем агранулоцитоз или просто гранулопения? Абсолютное число сегментов+ палочкоядерных какое?
В памяти остались старые рекомендации, где использовался йод в надежде на блокаду железы с операций после 7-12 дней получения его (Люголь в каплях, как при кризе). Но это совсем древнее, если искать ссылки - раритет, типа Вернера.

[ElenaKirov]

Насколько я знаю, Преднизолон влияет (ускоряет) на периферическую конверсию Т4 в реверсивный Т3. Что позволяет купировать проявления тиреотоксикоза.
Йод - это если операция в ближайшее время. А она несколько позже, очередь. Пациентка не платежеспособная, на платную операцию в ближайшее время категорически отказалась.
В люом случае, Преднизолон уже назначен. Как же быть дальше? До операции ее вести так или же отменять к ее моменту?

[Light]

Елена, преднизолон не остановит гиперпродукцию тиреоидных гормонов железой, тиростатического эффекта не будет.
Относительно влияния на периферическую конверсию - ссылки, пожалуйста, дайте.
Если уж говорить о снижении периферических эффектов тиреоидных гормонов, то бета-блокаторы имеют больше смысла. Но и они проблему не решат.
Короче, не нужен преднизолон. Отменять его надо.
В России есть Пропицил. При желании можно раздобыть в течение суток.

[Dr.Vad]

Сообщение от ElenaKirov

Насколько я знаю, Преднизолон влияет (ускоряет) на периферическую конверсию Т4 в реверсивный Т3. Что позволяет купировать проявления тиреотоксикоза.

Можно полюбопытствовать об источнике знаний?

В литературе иные механизмы описаны:

The peripheral effects of chronic antiinflammatory doses of prednisone on thyroid hormone metabolism include:
1) increased T4 binding to serum carrier proteins, which may contribute to lower T4 transfer rates from serum to extravascular sites and increased extravascular T4 binding;
2) reduced fractional transfer rates of T4 from extravascular sites to serum, which may relate to increased tissue binding of T4;
3) redistribution of T4 and T3 from the serum and rapid pools to the slow pool;
4) decreased T3 production from T4, resulting in reduced serum total and free T3 levels.

(Endocrinology. 1992 Mar;130(3):1669-79)

[ElenaKirov]

"Периферийные эффекты длительных противовоспалительных доз преднизолона на гормональный метаболизм щитовидной железы включают:
1) увеличенное связывание T4 с белками сыворотки, которые могут способствовать снижению нормы передачи T4 от сыворотки до внесосудистых участков и увеличили внесосудистое T4 закрепление;
2) сниженные фракционные нормы передачи T4 от внесосудистых участков до сыворотки, которая может коснуться увеличенного закрепления ткани T4;
3) перераспределение T4 и T3 из сыворотки и быстрых фракций к медленным фракциям;
4) снижение конверсии T3 из T4, приводящего к уменьшению в сыворотке общего и свободного T3"

[ElenaKirov]

В основном, я имела ввиду последний пункт.

[Dr.Vad]

Но последний пункт противоположен Вашим знаниям - сравните:

"Преднизолон (ускоряет) периферическую конверсию Т4 в Т3" и "снижение конверсии Т3 из Т4 преднизолоном"

[Anna_Shvedova]

Перевод немного не точный Но это не принципиально, на мой взлгяд. Нет рекомендаций относительно использования преднизолона в качестве альтернативы тиреостатикам при непереносимости последних, врыаженного тиреостатического эффекта ожидать не приходится. Вопрос о лейкоцитарной формуле и абсолютном количестве гранулоцитов остался открытым..

В памяти остались старые рекомендации, где использовался йод в надежде на блокаду железы с операций после 7-12 дней получения его (Люголь в каплях, как при кризе). Но это совсем древнее, если искать ссылки - раритет, типа Вернера.

Уважаемая Елена Владимировна, если действительно искать ссылки, то можно обнаружить, что рекомендации такие существуют, и вовсе не древние. Понятно, что тиреостатики вытеснили йод, но в редких случаях он остается актуален. Впрочем, только отечественные хирурги строго настаивают на достижении эутиреоза. Вот, например. что пишут по этому поводу американцы:

While it is preferable to prepare the patient with antithyroid drugs preoperatively so that they are euthyroid (or more nearly so), that may not be possible. Excellent results have been obtained by using propranolol alone[58] or in combination with potassium iodide[59]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samitin]

Как не уточнено и течение бронхиальной астмы. Если она успешно контролируется назначением, например, топических стероидов, то можно попробовать применить селективные бета-блокаторы.
Эффект ускользания от действия иодидов вполне может развиться через 2-3 недели их применения.
Так что надо, действительно, искать Пропицил.
_________________
Василий Самитин, эндокринолог