страховая И ЛПУ

[maratik]

К нам в ЛПУ довольно часто наведываются эксперты страховых компаний и проводят экспертизы историй болезни, где выставляют УКЛ. По их приказам(?) если УКЛ ниже 0.80, то вся история снимается с оплаты, хотя ни жалоб от пациента, ни ущемления их прав нет. Можно ли как то бороться со страхователями ипочему они снимают всю историю с оплаты ,а не пропорционально УКЛ?

[Aminazinka]

Поднимайте договор со страховой компанией, которая это делает, и читайте его внимательно. Какие условия для санкций там прописаны?

[maratik]

То есть Вы хотите сказать, что нормативных документов по выписке штрафов нет , а все прописано в договоре? А если в договоре эти санкции на прописаны7

[Aminazinka]

У Вашего ЛПУ с СК договорные отношения?

[maratik]

этого я не знаю но попробую узнать завтра

[Dottore]

Мне не удалось найти федеральный документ, регламентирующий штрафные санкции, применяемые страховыми компаниями по отношению к ЛПУ. Думаю, его и не существует (на сайте ФФОМС, по крайней мере, его нет). Имеются вот такие Методические рекомендации: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], но это именно рекомендации, на основании которых в регионах изданы соответствующие нормативные документы.
К примеру, в Пермском крае действует "Положение о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС". Положение утверждено исполнительным директором ТФОМС, согласовано с краевым Минздравом и Союзом медицинских страховых организаций. Таким образом, это Положение регламентирует взаимоотношения в треугольнике здравоохранение - фонд ОМС - СМК. Что касается описанной Вами ситуации, то в Пермском крае вопрос решается так:

"4.14. Значения УКЛ расцениваются следующим образом:
4.14.1. УКЛ 0,00 - 0,29 - случай оказания медицинской помощи неудовлетворительного качества, требующий оформления Акта экспертизы качества отдельного случая оказания медицинской и лекарственной помощи (Приложение 7). Является основанием для отказа в оплате данного случая оказания медицинской помощи (возникновения обязанности МУ возместить СМО в полном объеме средства, ранее поступившие от СМО в качестве оплаты за данный случай оказания медицинской помощи);
4.14.2. УКЛ 0,3 - 0,84 - случай оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, требующий оформления Акта экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи отдельного случая оказания медицинской помощи (Приложение 7). Является основанием для частичной оплаты данного случая оказания медицинской помощи (возникновения обязанности МУ возместить СМО часть средств, ранее поступившие от СМО в качестве оплаты за данный случай оказания медицинской помощи). Сумма оплаты корректируется на размер УКЛ;
4.14.3. УКЛ 0,85 - 1,0 - случай оказания медицинской помощи удовлетворительного качества. Оплата случая оказания медицинской помощи производится полностью."

Вероятно, Вам следует уточнить, имеется ли в Вашем регионе подобное Положение, или же штрафные санкции регламентированы двусторонним договором ЛПУ и страховщика.

[maratik]

Я то же из Пермского края. Крометого просмотрел договора с разными страховыми компаниями. В одних при осуществлении санкций есть ссылка на какое то положение о вневедомственном контроле( вот бы ознакомиться ), а в других четко оговорены случаи неуплаты , но нет ни слова о УКЛ. Можно ли при заключении договора со страховщиком оговорить конкретные условия и действовать на их основании?

[Aminazinka]

Не просто можно, но и нужно. Обе стороны договора должны убедиться, что партнер в курсе всех нормативно - регулирующих документов. И при необходимости внести отрывки из приказа ФОМС приложением к договору, если вдруг почему-то этот приказ не подписан руководителем органа управления здравоохранения. На всякий случай, без этой подписи (тогда приказ должен быть совместным) приказ не является руководством к действию для ЛПУ, а становится внутренним документом ФОМС. Мало ли кто что с кем согласовывал.

[Dottore]

Если Вы из Пермского края, то Вашему лечебному учреждению поневоле придётся руководствоваться Положением, цитату из которого я привёл. Договоры между ЛПУ и СМК могут действовать только в части, не противоречащей этому Положению. Документ доступен на сайте Пермского краевого фонда ОМС по прямой ссылке: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Мне совершенно непонятно, почему руководство Вашего лечебного учреждения до сих пор не только не ознакомило всех врачей с этим документом, но даже и не уведомило вас о том, что он вообще существует в природе. Если ваше руководство не умеет/не желает вас защитить, то в интересах буквально каждого врача детально, с карандашом в руках, проработать этот документ, особенно Приложение 10. В этом приложении приведён исчерпывающий перечень возможных нарушений, за которые страховая компания может накладывать штрафные санкции на ЛПУ. Никаких дополнительных нарушений, равно как и никаких дополнительных санкций, эксперты не имеют права изобретать. Словом, читайте нормативные документы и учитесь себя защищать.
Если это возможно, сообщите мне в личку название вашего учреждения. Ей-богу, диковинка - через 16 лет после начала вневедомственного контроля качества обнаружить ЛПУ, в котором доктора о нём не слышали.

[Aminazinka]

Сообщение от Dottore

Ей-богу, диковинка - через 16 лет после начала вневедомственного контроля качества обнаружить ЛПУ, в котором доктора о нём не слышали.

Документ утвержден три месяца назад, судя по дате. О каких 16 годах Вы писали?

[Dottore]

16 лет назад (1993) в Пермской области эксперты страховых компаний начали проводить вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. Разумеется, с самого начала они руководствовались нормативными документами, принятыми совместно ФОМС и Облздравом (ныне - Минздрав края). Действующий сегодня документ является, по сути, косметической переработкой предыдущего, действовавшего с разного рода дополнениями и приложениями с 2006 года. Таким образом, в течение 16 лет в плане нормативного регулирования экспертизы качества медпомощи "такого ни разу не было, чтобы совсем ничего не было". Кстати, если я правильно помню, как минимум с 2006 года Положение висит, обновляясь по мере выхода изменений или новой (вот как сейчас) редакции, на сайте Пермского фонда ОМС. Бумажный вариант рассылался во все лечебные учреждения, работающие в системе ОМС. Отсюда, собственно, и моё недоумение.

[Aminazinka]

Ну, знаете, мое недоумение вызывает хотя бы куча однотипных вопросов о порядке получения квалификации, которыми полон этот раздел. Другие вопросы тоже приходится повторять постоянно, и не помогает.
Однако, удивляться тут нечему.
Если Вы были как-то связаны с работой системы качества - это одно. Но обыкновенный врач не знает обычно многого, что должен бы. И не рядовой тоже, к сожалению.
Так что...

[Dottore]

Да, я действительно внештатный эксперт нескольких СМО, но не этим определяется моё отношение к рассказанной ситуации.
Возможно, я некорректно сформулировал. То, что медицинский работник не знает своих прав, а если знает, то не может правильно и эффективно их защитить (и массив задаваемых в этой ветке форума вопросов тому доказательство) - это как раз понятно: ситуация выгодна для руководства, поскольку повышается внушаемость медицинских коллективов и снижаются затраты на их, так сказать, содержание.
Но врач, владеющий правовыми основами контроля качества, ориентирующийся в вопросах взаимодействия с экспертами СМО - он же экономит деньги для больницы! Такие знания у врачей выгодны в первую очередь главному врачу! Казалось бы: ознакомь с документами, покажи самые "находимые" экспертами дефекты и научи их избегать - так нет, и этого не делают. Вот это и удивляет.
Впрочем, это уже за пределами заданного коллегой вопроса. Полагаю, ответы будут ему полезны.

[maratik]

Уважаемый Dottore, огромное вам спасибо

[Dottore]

Пожалуйста.
Знание нормативных документов очень облегчает ведение разного рода дискуссий.