|
#1
21.10.2009, 22:48
|
||||
|
||||
|
Случай начинающего врача 2
Уважаемые коллеги! 2 недели назад я наблюдал каритну, про которую нигде не читал и не слышал. На прием пришла женщина 50 лет с жалобами на слабое чувство сдавливания в OD. Из анамнеза: у матери ОУГ OD, OS удален по поводу осложнений приступа глаукомы (со слов матери). До этого женщину однократно обследовали по поводу подозрения на глаукому, но ничего не нашли. За 2 недели до появления на приеме она измеряла у меня ВГД (22/24). При измерении ВГД на приеме = 42/24. От госпитализации отказалась, было назначен тимолол 0,5 % в OU 2 раза в день и диакарб 250 мг 3 р/день с повторным измерением ВГД через 3 часа. Сопутствующая патология: АД 190/110 (кризовое давление отмечает в течение 1 недели). Через 3 часа ВГД 25/32. В течение 3 последующих дней цифры ВГД варьировали в пределах OD-23-25, OS-30-32. После этого больная всё же была госпитализирована в стационар, правда, с диагнозом гипертонический криз. Проба с пилокарпином на момент поступления: до инстилляции -33, после - 26. Эти дни наблюдалась у меня: ВГД OD - 22-25, OS - 29-36. В схему лечения добавлен пилокарпин 3 р/день, однако в процессе суточной тонометрии положительной динамики в уровне ВГД не отмечалось (минимум-30 на OS). Дополнительно назначен электрофорез с алоэ, после которого субъективно больная отметила улучшение. После недельного лечения кардиологических проблем ВГД стабилизировалось на отметке 22/24. В последний день: в обед - 22/23, вечером - 31/24. За все время при БМКС со стороны переднего отрезка без особенностей, цилиарной болезненности нет, реакции зрачка живые, на глазном дне признаков глаукомного поражения нет, гипертоническая ангиопатия, в ПЗ характерных для глаукомы поражений нет. Провести гониоскопию, статическую периметрию, кампиметрию не чем.
Объясните, пожалуйста:1) правильная ли была тактика лечения повышенного ВГД; 2) в чем возможная причина скачков давления в разных глазах и о чем это говорит; 3) правильнее ставить по выписке диагноз глаукомоциклитический криз или подозрение на глаукому? Спасибо. 
|
|
#2
22.10.2009, 19:27
|
|||
|
|||
|
1) Пробу с пилокарпином иногда делаю, бывает информативна.
2) Возможно узкий угол, гониоскопия необходима обязательно, можно грубо оценить - если глубина передней камеры у лимба меньше оптического среза роговицы, то вероятно угол узкий. Отправьте туда где могут сделать гониоскопию, тонографию и периметрию (на этом этапе не информативна, но для контроля в будущем). 3) офтальмогипертензия. Какая рефракция у пациентки?
|
|
#3
22.10.2009, 19:32
|
|||
|
|||
|
Цитата:
офтальмогипертензия, на фоне медикаментозного лечения... Риск глаукомы очень высокий, глаукомоциклитические кризы - вероятность очень низкая.. С уважением. P.S. про электрофорез с алоэ, не нужно было.
|
|
#4
22.10.2009, 20:47
|
|||
|
|||
|
1. Какая рефракция
2. Каково состояние радужки(субатрофия, разрушение пигментной каймы, распыление пигмента, серментарная атрофия, псевдоэксфоллиации) 3. Это давление по Маклакову видимо? Измерялось ли оно одними руками? 4. Офтальмогипертензия - 42??? 5.В угол хорошо бы всетаки заглянуть не только на предмет ширины,но и зашлакованности...
|
|
#5
23.10.2009, 18:17
|
||||
|
||||
|
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#6
23.10.2009, 18:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Рефракция скиаскопическая: OU = Н 2,0D/Н 2,0D. Visus OD/OS = 0,5/0,5 с/к sph+1,5 = 0,5/0,7. Цвет радужек с обеих сторон одинаков (серо-голубой), пигментная кайма выражена, рисунок волокнистый, новообразованных сосудов нет. Единственное, что на 7 часах в OS, ближе к корню радужки – пигментный невус. Хрусталики с обеих сторон с желтоватым оттенком, определяется симптом образования водяных щелей. Да, это давление по Маклакову. У меня, к сожалению, кроме этого тонометра для измерения ВГД больше ничего нет. Измерял ВГД я сам.
|
|
#7
23.10.2009, 18:59
|
|||
|
|||
|
Ув. Udodov, глаукома не лечится электрофорезом (с алоэ точно, а с другими веществами.. за редким исключением, вторичные глаукомы)..
Цитата:
для начала прочитайте, пож-та: Доказательная медицина, Басинский Сергей Николаевич (автор см. в конце статьи) С уважением.
|
|
|
|
#8
23.10.2009, 21:46
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я бы в данной ситуации поступила так(это мое ЛИЧНОЕ мнение, не надо меня сразу по стенке размазывать): С учетом анамнеза и гиперметропической рефракции, вероятно узкого УПК можно сделать профилактическую иридэктомию и наблюдать за функциональными показателями и изменениями ДЗН. В офтальмогипертензию с уровнем ВГД 42 мм я не верю, если у пациентки узкий профиль угла могут быть периодические подъемы ВГД при расширении зрачка и , если это имеет место, это для глаза не полезно. Назначать в постоянном режиме пилокарпин - это вредительство, ждать приступа  - ну если она у вас в соседнем доме живет и в любое время суток в дверь постучит....На наш отечественый гониоскоп какаято мешная цена, ну потребуйте Вы его себе - я не представляю себе диагностику и лечение глаукомы без гониоскопии 
|
|
#9
23.10.2009, 22:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#10
24.10.2009, 06:08
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#11
24.10.2009, 12:06
|
||||
|
||||
|
нЕКОТОРЫЕ СООБРАЖЕНИЯ С ПОВТОРОМ УЖЕ СКАЗАННОГО ВЫШЕ
В глаукомоциклитическом кризе преципитаты с большой вероятностью должны быть. Вероятность з\у глаукомы считал бы по имеющимся данным достаточно большой. Приступ з\у глаукомы (ну пусть не развёрнутый приступ, а только повышение ВГД) на фоне гипертонического криза, имхо, доволно типичная ситуация. По моему, диагноз корректный - Подозрение на з\у глаукому и тактика ближайшая _ провокационные пробы и пилокарпин на ночь. При повышении АД - контроль и вгд. При подъёме ВГД сначала закапал бы только пилокарпин и снижение вгд после пилокарпина засчитывал бы в "закрытоугольность", косвенные признаки или намёки на неё - ширина зазора между ирис и роговицей, гиперметропия, приступ у родителя, снижение вгд после пилокарпина, водяные щели в хрусталике(набухание, по всей видимости, хрусталика с вытекающим сужением угла), гониоскопическая картина. Лазерную ириидэктомию считал бы активным подходом к решению ситуации, только чуть не хватает на сегодня данных за возможность периодического закрытия угла, т.е. провокационные пробы, гониоскопия, повторение подъёма ВГД с измельчением ПК. Ну а если на повышенном ВГД и зрачок поползёт неравномерно расширяться, то тогда и вопросов не будет - это з\у глаукома и нужна иидэктомия, хотя происхождение может быть не первичное, а факогенное, факоморфическое.
|
|
#12
24.10.2009, 14:31
|
|||
|
|||
|
При всем уважении, но подъем ВГД до высоких цифр, не означает, что у пациента глаукома.
Ув. AJlaPu! Цитата:
|
|
#13
24.10.2009, 16:04
|
|||
|
|||
|
эндогенная и экзогенная пигментация, отложение ПЭ материала(прошу прощения за сленг, у нас так одна из старейших глаукоматологов выражается)
|
|
#14
25.10.2009, 15:36
|
|||
|
|||
|
а что такое, извините, "глубина приблизительно 1/3-1/2 от толщины роговицы" - ?
описываемый случай очень даже подходит для первичной з/у глаукомы. направить скорее к лазерщикам для иридэктомии - если не она, з/у глаукома, то хотя бы гониоскопию сделают. Мы в 21 веке, должны хотя бы признавать необходимость дополнительной консультации в отсутствии каких-либо причин, мешающих правильному диагнозу. Это не в укор, сами с этим сталкиваемся....
|
Линейный вид
