Прошу помощи терапевтов и кардиологов

[Anna_Shvedova]

Дорогие коллеги, у меня опять вопрос по поводу молодой женщины с СД1. Вопрос был задан ею (виртуально) в контексте планирования беременности, но я не смогла разобраться в терапевтической части вопроса вообще, и уж тем более в контексте планирования.
Ситуация такова: женщина 27 лет, СД1 с 2000 г., удовлетворительная компенсация на Лантусе и Хумалоге до 2009 г. С 2003 г. установлен диагноз: "ХАТ, гипотиреоз", имела целевые уровни ТТГ на фоне приема тироксина.
В ноябре 2008 г. при плановом обследовании выявлен тиреотоксикоз, который сохранялся и после отмены тироксина; диагноз изменен на ДТЗ, назначены тиреостатики, которые и принимает по сей день, в течение почти года были трудности с компенсацией, последние результаты идеальны (ТТГ 1,61, периферия нормальна).

А теперь самое интересное.
Вот анамнез со слов

в январе всё было нормально, пока не началась одышка. не могу сказать, была ли она в декабре, по крайней мере, не беспокоила. после нового сразу она начали прогрессировать и к 16 числу стала сильно мешать. кроме того, в течение 10 дней была субфибрильная температура, которая 5 дней была около 38, потом я пропила Амоксиклав 1000 и остальное время она оставалась на уровне 37-37,3. на этом фоне я и пошла к маме чего-нибудь обследовать. там сделала рентген, чего-то ещё-не помню, на рентгене- пневмония в тадии обратного развития, выпот в правой плевре небольшой и расширена область сердца, уехала в отделение терапии. там начали лечить от пневмонии сильнейшими антибиотиками, а лучше не становилось. через неделю они решили сделать свой рентген, а там уже 3/4 лёгкого под водой не видно, одышка тем временем не просто нарастала, а шевелиться на кровати не позволяла. попытались сделать пункцию плевральной жидкости-не попали((, а через день меня догнали отёки. сразу за ночь ноги отекли так, что не сгибались и живот на + 30 где-то см. в окружности. тут они вспомнили, там же с областью сердца что-то не так было, и я поехала на ЭХО и на КТ, по результатом которых-констриктивный перикардит, с признаками сдавления сердца. ещё через 4 дня реанимации (терапия попбоялась, что я у них ласты склею) принял к себе наконец-то кардиодиспансер.
вот и всё. там начали лечить консервативно, 4 раза откачивали экссудат из правой плевры, по анализам-ничего. ни АК ни БК, ни ПЦР. в первую неделю промеряли ЦВД - 320, кончилиум принял решение об операции, но тут под ударной дозой фуросемида стронулись отёки , и решили пробовать лечить пока так.
5 недель лечили, и только потом перевели в хирургию, ЦВД снизилось до 270. после операции где-то через неделю убрали ещё 2 литра справа, и результатов никаких. хирург оперировавший говорит, что при вскрытии грудины оказалось, что сдавление сердца происходит со всех сторон, чего он не ожидал, т.к. по прогнозам несмотря на констрикции и кальцинацию не ожидал, что придётся перикард отрывать буквально руками. вот такая история)) потом пришла гистология тканей, в которой-ттолько фибрин. больше ничего (не знаю, радоваться или переживать)
последнего ЭХО на руках нет, по памяти-ФВ, диастолическая функция норм, цифирь не вспомню, к концу месяца ещё раз сделаю.

Вот ссылка на выписку: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот последняя биохимия от августа
биохимия от 04.08.09
билирубин
общий 18,6 (8,6-20,5 мкмоль/л)
прямой 7,6 (0-5,1)
непрямой 11,0 (6,5-15,4)
холестерин 5,4
мочевина 4,2
креатинин 73,7
АЛТ 26,9 (0,1-0,68 мкмоль/ч.л)
АСТ 34,4 (0,1-045 мкмоль/ч.л)

МАУ-отр
HbA1c - 8,8 от 05,08,09

После выписки из кардиохирургии беспокоят выраженные отеки ног.

Ну и, собственно, главный вопрос: какова возможная этиология такого перикардита, что сейчас требуется из дообследований?

Пациентку я в тему позову.

[Rodionov]

Я бы от идеи туберкулеза всё же не отказывался...

[Alex_Bogachyev]

Какими именно антибиотиками проводилось лечение?
Сделан ли посев плевральной жидкости?

Согласен с Антоном Владимировичем, туберкулез - наиболее вероятный диагноз ("пневмония на рентгене", стойкие перикардит с плевритом у пациентки с сахарным диабетом).
Полагаю, имеет смысл сделать КТ легких, пробу Манту, при необходимости посев мочи.
Любопытно было бы взглянуть на формулу клеток крови, количество альбумина.

А так в дифдиагнозе еще коллагенозы.

[Anna_Shvedova]

Коллагенозы, со слов, исключены (конкретных результатов обследования не видела, нужно запросить), дважды осмотрена главным ревматологом края.

[Anna_Shvedova]

Вот что я нашла по поводу туберкулезного перикардита

Tuberculous pericarditis
In the last decade TBC pericarditis in the developed countries has been primarily seen in immunocompromised patients (AIDS).123 The mortality rate in untreated acute effusive TBC pericarditis approaches 85%. Pericardial constriction occurs in 30–50%.122,125 The clinical presentation is variable: acute pericarditis with or without effusion; cardiac tamponade, silent, often large pericardial effusion with a relapsing course, toxic symptoms with persistent fever, acute constrictive pericarditis, subacute constriction, effusive-constrictive, or chronic constrictive pericarditis, and pericardial calcifications.3,89 The diagnosis is made by the identification of Mycobacterium tuberculosis in the pericardial fluid or tissue, and/or the presence of caseous granulomas in the pericardium.3,123 Importantly, PCR can identify DNA of Mycobacterium tuberculosis rapidly from only 1 µL of pericardial fluid.127,128 High adenosine deaminase activity and interferon gamma concentration in pericardial effusion are also diagnostic, with a high sensitivity and specificity (Focus box 3): Both pericardioscopy and pericardial biopsy have also improved the diagnostic accuracy for TBC pericarditis.15 Pericardial biopsy enables rapid diagnosis with better sensitivity than pericardiocentesis (100 vs. 33%).
Pericarditis in a patient with proven extracardiac tuberculosis is strongly suggestive of TBC aetiology (several sputum cultures should be taken).3,126 The tuberculin skin test may be false negative in 25–33% of tests122 and false positive in 30–40% of patients.123 More accurate enzyme-linked immunospot (ELISPOT) test detects T-cells specific for Mycobacterium tuberculosis antigen.132 Perimyocardial TBC involvement is also associated with high serum titres of antimyolemmal and antimyosin antibodies.133 The diagnostic yield of pericardiocentesis in TBC pericarditis ranges from 30–76% according to the methods applied for the analyses of pericardial effusion.122,127 Pericardial fluid demonstrates high specific gravity, high protein levels, and high white-cell count (from 0.7–54x109/l).123

Полный текст здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

НЕоднократно делали ПЦР в жидкости, полученной из перикарда и плевральной полости. Гистология ничего не дала. Все равно подозреваем tbc? Что нам даст проба Манту в таком случае?

Сейчас попробую позвать Аннабеллу.

[Alex_Bogachyev]

Что сейчас беспокоит пациентку?
Можно увидеть результаты анализа плевральной жидкости?
Результаты биопсии перикарда?
При всём уважении к главному ревматологу, проводился ли анализ крови (плевральной, перикардиальной жидкости) на антинуклеарные антитела, анализ крови на антитела к двуспиральной ДНК?
Узи малого таза (яичники)?

[djho]

Какими именно антибиотиками проводилось лечение?

лечение антибиотиками проводилось с терапевтическом отделнии до первода в кардиоцентр в течение 10 дн:
цефтриаксон: 3гр 3 р. в сутки
аминокскин 1гр. 2 р в сутки
сульфацин 0,5гр. 1 раз.

Полагаю, имеет смысл сделать КТ легких

кт органов грудной клетки была сделана до операции:
"нижняя доля правого лёгкого уменьшена в объёме, в S7-8 умеренная инфильтрация, в средней доле умеренный фиброз.
лёгочнфй рисунок усилен по смешанному типу.
видимые бронхи проходимы, стенки их неравномерно утолщены, уплотнены.
с обеих сторон, больше справа плевральный выпот.
имеется утолщение перикарда до 11 мм, увеличение лимфоузлов средостения, до 15 мм, умеренное увеличение вилочковой железы. структура вилочковой железв неоднородная. в перикарде сосудистые обызвествления.

заключение: 2-сторонний экссудативный плеврит. воспалительный процесс нижней доли правового лёгкого. перикардит.
умеренное увеличение лимфоузлов средостения и вилочковой железы."

Любопытно было бы взглянуть на формулу клеток крови

тут я не совсем понимаю, о чём речь, но если о формуле из ОАК, то вот:
Б Э П С Л М
2 57 38 3

Можно увидеть результаты анализа плевральной жидкости

к сожалению, только то, что в выписке: "КУБ(ВК) не найдено, АК - не найдено", (четырежды) ПЦР микробак. туберкулёза прочие - не выявлен. трижды.

Результаты биопсии перикарда?

тоже, к сожалению, не описана гистология даже в выписке, т.к. пришла уже после выписки из стационара, но то, что я там прочитала, а кардиолог расшифровал-это фибрин.в принципе, можно попробовать истребовать из архива, если нужно, просто на это нужно время.

проводился ли анализ крови (плевральной, перикардиальной жидкости) на антинуклеарные антитела, анализ крови на антитела к двуспиральной ДНК?

подобного анализа плевральной жидкости не было сделано, в перикарде жидкости не было совсем.
по крови: LE клетки-отр, тест на флюоресценцию антинуклеарных тел не проводился.
нашла ещё вот что, может, пригодится:
альбумины 56,5, глобулины:
L1-4,2, L2-9,1, b-9,7, j-20,6
коагулограмма:
фибриноген - 3,7 г/л
ПТИ-79%
АПТВ -29 сек
этан. тест-полож
РФлен-17 г/л

Узи малого таза (яичники)

год назад 11.08:
правый яичник: определяется близко к сатке, размеры обычные, длина 36мм, ширина 21мм, единичные фолликулы по периферии d 11 мм. фолликулярный аппарат выражен достаточно, доминантный фолликул 27 мм.
левый яичник: определяется, размеры обычные, дляна 28мм, ширина 20мм, эхоструктура обычная, единичные фолликулы по периферии d 6 мм. рядом с левым яичником анэхогенное образование без патологических включений d 10,5 (паравариальная киста).фолликулярный аппарат выражен достаточно, доминантный фолликул отсутствует.
заключение: УЗИ картина 2 фазы менстр. цикла, паравариальная киста слева.
УЗИ от яеваря-делали в этом многостарадальном терапевтическом отделении, что вызывает у меня сомнения, т.к делали УЗИ внутр. орг. и мочевой не был наполнен, но всё же (написано от руки, так что могу ошибиться):
ретенцион. обр-е левогшо яичника (киста жёлтого тела?)

[Alex_Bogachyev]

Вопросов к вам очень много.
Ответьте прежде, как вы себя чувствовали после выписки? Что-нибудь беспокоит сейчас?

[djho]

после выписки-ну как...как после распила грудины))) а если серьёзно-то, конечно одышка, тахикардия, слабость. принимала беталог 50 мг и берлиприл 10 мг дважды. недели через 2 начала замечать отёкин а ногах круглосуточно. думаю, они были и в послеоперационном периоде, но было не до того и я, видимо, их не замечала просто. сейчас беспокоят именно эти отёки. причину их установить не удалось. каждый месяц пропиваю фуросемид 3 дня, но количество их, к сожалению, не уменьшается. в этой связи лечащими было высказано предположение об аутоимунной этиологии перикардита, и изначально вместо ДТЗ подозревали аутоимунный тиреодит.

[Anna_Shvedova]

ДТЗ - аутоиммунное заболевание, как и СД1.
В литературе пишут, что аутоиммунный перикардит редко приводит к массивному выпоту или констрикции, хорошо отвечает на терапю стероидами (пробовали назначать, раз подозревали?), характерно присутствие антител к тканям сердца. Кроме того, течение рецидивирующее.

[Alex_Bogachyev]

То есть жалобы на одышку сохраняются? Последние анализы, я так понял, сдавали в августе. Учитывая неясность диагноза, интересует буквально всё.
Идеально предоставить (помимо того, что уж написано), максимум обследований начиная с января 2009 года по данный момент с указанием дат.

Попробую восстановить ход событий. Вы меня поправляйте, по ходу буду задавать вопросы.
Через 2 месяца после начала приема мерказолила (доза?), в январе 2009 стала беспокоить одышка, которая сопровождалась повышением температуры. (кашель не беспокоил? не было ли на коже сыпи?). Вы стали принимать амоксиклав по 1000 мг. 2 раза в день. (кто и на основании чего его назначил? сколько дней вы его пили? температура с 38 снизилась сразу? в дальнейшем на фоне его приема и после сохранялась 37,2-37,3? уменьшилась ли одышка?)
К конце января была проведена рентгенография легких (снимок на руках? можно выложить? подробное описание?) там были выявлены инфильтративные изменения и признаки выпота в правую плевральную полость.
Вы были госпитализированы. Анализы на тот момент (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия, любые другие)?
В начале февраля стало проводиться лечение цефтриаксоном (есть сомнения в дозе), аминоксином (это видимо амикацин) и сульфацином (такого препарата нет. нельзя ли уточнить название; вероятно из группы сульфаниламидов). На этом фоне сохранялась одышка (было ли повышение температуры? еще что-нибудь беспокоило?).
Была проведена повторная рентгенография (снимок на руках? можно выложить? подробное описание?), по данным которой было отмечено, что выпот в правом легком стал больше (в левом жидкости не было?).
Через несколько дней появились и стали нарастать выраженные отеки всего тела, по данным ЭхоКГ выявлены признаки перикардита (описание представлено в выписке, так? хотелось бы знать дату проведения исследования; (опять же динамика анализа крови и других анализов за этот период интересует).
На фоне консервативной терапии (дозировка мочегонных? использовались ли антибиотики? какие? не назначались ли кортикостероиды?) сохранялась одышка и выраженные отеки (еще что-то беспокоило).
Неоднократно проводились пункции правой плевральной полости с удалением жидкости в течение февраля (подробные анализы жидкости можете выложить? собственно, не ясно экссудат это или транссудат; сколько жидкости удаляли каждый раз? в левой плевральной полости жидкости было немного?)
Перед операцией (конец февраля, как я понимаю) проведена КТ легких (дата? снимок на руках? можно выложить? симметричное или несимметричное увеличение внутригрудных лимфоузлов?).
Очень хотелось бы увидеть результаты биопсии перикарда.

После выписки одышка и отеки уменьшились, так? Когда перестала повышаться температура тела?
За последний год не было ли каких-либо проблем с кожей, суставами? Жалобы на воспаление конъюнктивы (рези в глаза, выделения)?

Помимо представленной вами биохимии от августа, хотелось бы увидеть новые анализы:
общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, содержание общего белка, альбумина, белковые фракции (от какого числа представленные вами?), электролиты (калий, натрий, кальций), антинуклеарные антитета, антитела к двуспиральной ДНК, ревматоидный фактор, анализ крови на глобулины.
Инструментальные обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, функция внешнего дыхания, компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ абдоминальное, УЗИ малого таза.

[djho]

То есть жалобы на одышку сохраняются?

сейчас одышка почти не беспокоит, при подъёме по лестнице появляется на 5 этаже.
беспокоят отёки и планирование беременности в свете этой неясной этиологии.

Через 2 месяца после начала приема мерказолила (доза?), в январе 2009 стала беспокоить одышка, которая сопровождалась повышением температуры. (кашель не беспокоил? не было ли на коже сыпи?)

нет, 2 месяца поле постановки диагноза тиреотоксикоз ничего не примела, просто отменили тироксин.
в январе да, одышка, и температура, которая, строго говоря, и 38-то не была, однократное повышение в самом начале, когда я её поймала-37,8, потом выше 37,2 не поднималась. ни кашля ни сыпи не было.

Вы стали принимать амоксиклав по 1000 мг. 2 раза в день. (кто и на основании чего его назначил? сколько дней вы его пили? температура с 38 снизилась сразу? в дальнейшем на фоне его приема и после сохранялась 37,2-37,3? уменьшилась ли одышка?)

да, амоксилав дважды по назначению арача-посмотрела горло, предположила! что там ангина, "хотя я ей не вижу, но они там наверняка", т.к. ни в дыхании ничего не слышала ни кашля не было.принимала 7 дней, всё это время температура 37-37,2, одышка увеличилась.

К конце января была проведена рентгенография легких (снимок на руках? можно выложить? подробное описание?) там были выявлены инфильтративные изменения и признаки выпота в правую плевральную полость.

19.01.09 сделан снимок, на руках нет-всё в историях болезни, описаниепишу с рукописного) корень спарава-бесструктурн. средостения и диафрагма-прав.купол расположен выше обычного. средостения смещена влево. плевра-миндалевидная тень по по ходу косой междолевой плевры справа. сердце-расширено за счёт всех отделов. форма сердечн. тени трапециевидная выпрямлен. контуры в нижних отделах справа, выпрям. контуры в н/о слева.
заключение: плеврит базальный справа? плеврит междолевой справа?
пневмония правосторнн. в стадии обратного развития? перикардит?
кровь 19.01.09
hb-122
L-6.3
эр. - 3,92
СОЭ - 37
формула:
Б Э П С Л М
2 2 69 23 4
креатинин-53
мочевина 4,8
алт-16
аст-25
билируб.15
пр.-3,непрям.-12
о.белок-69,8

Вы были госпитализированы. Анализы на тот момент (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия, любые другие)?
В начале февраля стало проводиться лечение цефтриаксоном (есть сомнения в дозе), аминоксином (это видимо амикацин) и сульфацином (такого препарата нет. нельзя ли уточнить название; вероятно из группы сульфаниламидов). На этом фоне сохранялась одышка (было ли повышение температуры? еще что-нибудь беспокоило?).

19.01.09 госпитализирована в терап.отделение.
анализы см. выше.
за названия препаратов прошу прощения-оказалось, что в выписке не написано проводившееся лечение!!! писала по памяти, а сегодня вспомнила, что я записывала схему в ежедневник, нашла вот:
цефреаксон: 2,0 дважды
амикацин 0,5 дважды
сультасин 3,0 трижды.
на этом фоне одышка продолжала нарастать, чсс 95-120 температура не повышалась, через 2 дня нормализовалась.

продолжение напишу попозже, а то приходится всё переписывать с рукописного текста, а на это много времени уходит.
спасибо!

[djho]

Была проведена повторная рентгенография (снимок на руках? можно выложить? подробное описание?), по данным которой было отмечено, что выпот в правом легком стал больше (в левом жидкости не было?).

повторные рентгены, снимков, пишу из выписки:

20.01 слева - б/о. справа в н/доле ниже главной м/долевой щели инфильтрация легочн. ткани. купол диафрагмы подтянут кверху, м/долевая щель отчётливая. корень лёгкого справа бесструктур. соч-сглажены дуги сердца, талия.

26.01. слева б/о, справа ниже 5 ребра лёгкое однородно, гомогенно затемнено. инфильтрация лёгочн. ткани в н/доле (S7-9).перебронхиальн. ин-ция в сред. доле. м/долевые щели уплотнены. соч - сглажена дуга аорты, расширено в поперечнике.

29.01 прозрачность лёгочного поля справа диффузно снижена, слева обычное, лёгочный рисунок усилен, синусы свободные, корни бесструктурные. средин. тень трапецевид. формы, расширены в обе стороны.

Через несколько дней появились и стали нарастать выраженные отеки всего тела, по данным ЭхоКГ выявлены признаки перикардита (описание представлено в выписке, так? хотелось бы знать дату проведения исследования; (опять же динамика анализа крови и других анализов за этот период интересует).

отёки появились в ночь с 25 на 26 января. Эхо проведено 27.01
динамика анализов с 19.01 по 30.01.
ОАК 20.01.09:
Hb - 122
L - 8.6
РОЭ - 45
Б Э П С Л М
68 11 21

ОАК 21.01.09:
Hb - 112
Er - 3,93
L - 12,4
РОЭ - 25
Б Э П С Л М
68 11 21

ОАК 22.01.09:
Hb - 106
Er - 3.81
L - 11.4
РОЭ - 20
Б Э П С Л М
1 54 39 6

ОАК 27.01.09:
Hb - 122
L - 9.6
РОЭ - 32
Б Э П С Л М
1 70 22 7

БАК 21.01
общ. белок - 69,6
мочевина - 5,4
креатинин - 78
билирубин общ - 9,0, непрям. - 9,0,
АЛТ - 18
АСТ - 46
амилаза - 20 Е/л
калий - 4,45
натрий - 140,1
альбумины 56,5, глобулины:
L1-4,2, L2-9,1, b-9,7, j-20,6

БАК 28.01
общ. белок - 70
мочевина - 8,1
креатинин - 73
билирубин общ - 12,0, непрям. - 12,
АЛТ - 20
АСТ - 34
железо - 7,7

коагулограмма 21.01
фибриноген - 3,7
ПТИ - 84%
АПТВ - 27
этан.тест полож
РФлен-24 г/л

коагулограмма 22.01
фибриноген - 3,5
ПТИ - 85%
АПТВ - 32

коагулограмма 28.01
фибриноген - 3,7
ПТИ - 79%
АПТВ - 29
этан.тест полож
РФлен-17 г/л

к сожалению, нет данных о проведённом 23.01 посеве крови на бактерии, результат которого, к сожалению, я не увидела, но, по словам лечащего врача, кровь, к его удивлению, "оказалась чистой".

ОАМ 20.01
УВ - 1012
белок - 0,26
L- 1-2
эп. пл - 3-4
фосфаты ++++
ацетон отр

ОАМ 22.01
УВ - 1022
белок - 0,27
L- 15-20
эп. пл - 3-7
Er - 2-4
ацетон отр

ОАМ 28.01
УВ - 1012
белок - отр
L- 1-2
эп. пл - 10-15
фосфаты ++++
ацетон отр

ЭКГ 22.01
синус. тахикардия
чсс - 94
эос вертик, отр. зуб T II-III, V2-V6

ЭКГ 28.01
синус. тахикардия
чсс - 100
з "T" II-III, V2-V5 углублен.
динамика перикардита

ЭКГ 29.01
синус. тахикардия
чсс - 100
эос вертик
з "T" отр II-III, V2-V6

ЭКГ 30.01
синус. тахикардия
чсс - 103
эос вертик
в рубцах без динамики

На фоне консервативной терапии (дозировка мочегонных? использовались ли антибиотики? какие? не назначались ли кортикостероиды?) сохранялась одышка и выраженные отеки (еще что-то беспокоило).

фуросемид 160 мг
верошпирон 50 мг
ибупрофен с 800 мг была снижена до 200 мг.
беталог 50
антибиотики не назначались
лечение проводилось с 30.01 по 01.03. отёки значительно уменьшились, но всё ещё были выражены, одышка беспокоила меньше с уменьшением отёков.

Неоднократно проводились пункции правой плевральной полости с удалением жидкости в течение февраля (подробные анализы жидкости можете выложить? собственно, не ясно экссудат это или транссудат; сколько жидкости удаляли каждый раз? в левой плевральной полости жидкости было немного?)

подробных анализов выложить, к сожалению, не могу-только то, что есть в выписке, но могу сказать, что это экссудат, прозрачного светло-жёлтого цвета. было удалено: 900мл, 1400 мл, 2200 мл, 1800 мл, и 2300 через неделю после операции.
да, в левой было очень немного.

Перед операцией (конец февраля, как я понимаю) проведена КТ легких (дата? снимок на руках? можно выложить? симметричное или несимметричное увеличение внутригрудных лимфоузлов?).
Очень хотелось бы увидеть результаты биопсии перикарда.

операция проведена 02.03.
КТ от 26.01 снимака нет, описание см. выше.
биопсию попробую добыть из архива.

После выписки одышка и отеки уменьшились, так? Когда перестала повышаться температура тела?
За последний год не было ли каких-либо проблем с кожей, суставами? Жалобы на воспаление конъюнктивы (рези в глаза, выделения)?

температура тела перестала повышаться ещё в конце января, после операции не повышалась. проблем с кожей и глазами не было абсолютно никаких, слежу в связи с СД за этим тщательно.

Помимо представленной вами биохимии от августа, хотелось бы увидеть новые анализы:
общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, содержание общего белка, альбумина, белковые фракции (от какого числа представленные вами?), электролиты (калий, натрий, кальций), антинуклеарные антитета, антитела к двуспиральной ДНК, ревматоидный фактор, анализ крови на глобулины.
Инструментальные обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, функция внешнего дыхания, компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ абдоминальное, УЗИ малого таза.

постараюсь всё сделать в ближайшее время.

[Alex_Bogachyev]

Приведенные вами данные очень важны для составления общей картины. Ждем новых анализов для того, чтобы вести разговор более предметно.

[Alex_Bogachyev]

Плюс к перечисленному: билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза.
Также считаю целесообразным проведение пробы Манту.