подготовка к ЭКО

[Dr Kovalyk]

Уважаемые коллеги!
Просьба высказаться по поводу требований подготовки женщин и мужчин к ВРТ, будь то ИИ, ИКСИ, МЕЗА, ТЕЗА с микробиологической точки зрения.
Нужно ли избавляться от уреаплазм, микоплазм (hominis, genitalium и вообще -spp.), асимптомного вирусовыделения ВПГ-1,2, бактериального вагиноза, асимптомного воспаления предстательной железы.
задаю вопрос по той причине, что зачастую пациенты обращаются по направлению из центров репродукции с предписанием санироваться от ИППП по поводу предстоящей ЭКО.

[dr_medvedev]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , но нет доступа к полному тексту. Будем искать... Мне тоже хотелось бы поставить все точки над i.

[Борис Каменецкий]

УВ. Dr Kovalyk!
Вопрос ежегодно дискутируется как на российских, так и на международных конференциях по ВРТ.
Существуют, как впрочем и в любой области медицины, как полярные точки зрения, так и более взвешенные.
Как специалист, работающий в этой области, могу высказать свое мнение относительно этого вопроса:
1. Здесь сошлюсь на Козьму Пруткова: "Не верь глазам своим". Очень часто после перенесенных т.н. "скрытых инфекций" в качестве контроля используется ПЦР-исследование, котрое без сомнения в качестве скринингового имеет ряд приемуществ, однако (как подтверждают данные контрольных посевов) страдает гипердиагностикой.
2. Очень часто приходится встречаться с ситуацией, когда при проведении иммуноферментного анализа и наличии недиагностических титров антител к рассматриваемым микроорганизмам назначается серьезная антибактериальная терапия.
3. Как известно лабораторные исследования являются дополнительными методами диагностики и для постановки того или иного диагноза необходимо и наличие клинических проявлений заболевания. Нужно понимать, что наличие тех же M.hominis и U. urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин (Bartlet J. G., Polk B. F. Bacterial flora of the vagina: quantitative study // Rev. Infect. Dis. 1984, 6, S67-S72. ; Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans // in: Manual of Clinical Microbiol. – Eds. E. H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler et al. 3rd end. Washington: A.S.M. 1980. – 25-39.) не является заболеванием, если их титр не превышает 10*3 и нет клинических проявлений воспаления (лейкоцитоз в мазках, выделения ... и тд).
4. Герпетическая инфекция. Наверное имеет смысл с ней сражаться, если речь идет о часторецидивирующих формах. В остальных случаях я не стал бы этого делать.
5. Асимптомный простатит. Для проведения процедуры эко, икси и т.д. наличие этого диагноза никак не изменит тактику проведения процедуры. С позиций же уролога/андролога наверное (я не знаю)
требуется проведение лечения.

Хотелось бы услышать мнение коллег.

С ув. Б. Каменецкий

[dr_medvedev]

Я вообще не понимаю зачем в лабораториях предлагают ПЦР на микоплазмы, гарднереллы, кандиды. Если грамотно контролировать излеченность с ПЦР в аккредитованой лаборатории то никакой гипердиагнотсики быть не должно. Вообще для ПЦР характерна высокая специфичность и несколько сниженная по сравнению с ней чувствительность. Т.е. если взять идеальную лабораторию, там должна быть небольшая гиподиагностика.

Сразу скажу, что от бак вагиноза избавляться стоит. Во-первых это не является проблемой, во-вторых бак вагиноз ассоциирован с акушерскими осложнениями. К тому же лечение бак вагиноза зачастую способствует снижению количества микоплазм (даже без их специфической санации).

[dr_medvedev]

НАсчет герпеса. Не существует его эффективного лечения (группа ацикловира только способствует уменьшению выраженности и снижению длительности и частоты рецидивов). В случае персистирующего течения следует искать иммунодефицит и лечить его (если он есть).
Хроническая герпевирусная инфекция при беременности практически не опасна для плода. Если обнаруживаются высыпания на гениталиях перед родами - проводится кесарево сечение + лечение валацикловиром или ацикловиром, т.к. при такой ситуации в случае инфицирования ребенка возможен енцефалит с летальностью до 80%. В остальных случаев не доказана патогенная роль ВПГ и нет доказательных рекомендаций к его лечению.

[Dr Kovalyk]

Сообщение от dr_medvedev

Я вообще не понимаю зачем в лабораториях предлагают ПЦР на микоплазмы.

M. genitalium - больше нечем; к тому же на подходе M. fermentans, penetrans, свидетельства их патогенности постепенно накапливаются...

[Dr Kovalyk]

Спасибо, за ответ.

Сообщение от boris

УВ. Dr Kovalyk!
M.hominis и U. urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин не является заболеванием, если их титр не превышает 10*3 и нет клинических проявлений воспаления (лейкоцитоз в мазках, выделения ... и тд).

С ув. Б. Каменецкий

А ваше мнение: женщину готовят для ЭКО, лейкоциты везде в норме, титр U. urealyticum больше 10*4. Исстребляем или оставляем как есть?

Вопрос вовсе не безобидный: к нашим гинекологам часто обращаются несчастные, прошедшие 10 и больше курсов лечения, реинфекция явно исключена, но уреаплазма как была в высоких титрах так и остаётся.
В другой ситуации понятно, что не нужно упорствовать с излечением, но что делать при подготовке к ЭКО?

[Dr Kovalyk]

Сообщение от dr_medvedev

В случае персистирующего течения следует искать иммунодефицит и лечить его (если он есть).

У большинства пациентов с частыми формами ГГ нет явных признаков иммунодефицита. Максимум - снижение интеферонов. Вопрос применения иммуномодуляторов, который тут напрашивается явно гипертрофирован на территории СНГ. Официальные рекомендации отмалчиваются насчет иммунокорректоров.

[dr_medvedev]

Сообщение от Dr Kovalyk

M. genitalium - больше нечем; к тому же на подходе M. fermentans, penetrans, свидетельства их патогенности постепенно накапливаются...

Если свидетельства только накапливаются, то зачем их широко внедрять в коммерческие лаборатории? Кроме того, я имел ввиду u.urealiticum and m.hominis

[dr_medvedev]

Сообщение от Dr Kovalyk

У большинства пациентов с частыми формами ГГ нет явных признаков иммунодефицита. Максимум - снижение интеферонов. Вопрос применения иммуномодуляторов, который тут напрашивается явно гипертрофирован на территории СНГ. Официальные рекомендации отмалчиваются насчет иммунокорректоров.

Это понятно. Я же и написал (если он есть). А он есть довольно редко. Главным образом у ВИЧ-инфицированных (и то в стадии СПИД), коих я наблюдаю если не каждый день, то раз в неделю (это с подтвержденным диагнозом). И то среди них далеко не у всех именно персистирующий генитальный герпес. Я вообще к иммунокоррекции при ЗППП отношусь крайне негативно.

[Dr Kovalyk]

Сообщение от dr_medvedev

Если свидетельства только накапливаются, то зачем их широко внедрять в коммерческие лаборатории? Кроме того, я имел ввиду u.urealiticum and m.hominis

M. genitalium лечим безусловно, так ведь?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Dr Kovalyk

А ваше мнение: женщину готовят для ЭКО, лейкоциты везде в норме, титр U. urealyticum больше 10*4. Исстребляем или оставляем как есть?
Вопрос вовсе не безобидный: к нашим гинекологам часто обращаются несчастные, прошедшие 10 и больше курсов лечения, реинфекция явно исключена, но уреаплазма как была в высоких титрах так и остаётся.
В другой ситуации понятно, что не нужно упорствовать с излечением, но что делать при подготовке к ЭКО?

Остановиться,
т.к. и после 11 курса антибактериальной терапии U. urealyticum будет здравствовать, а вот женщина на вряд ли.

С ув. Б. Каменецкий

[dr_medvedev]

Сообщение от Dr Kovalyk

M. genitalium лечим безусловно, так ведь?

Нет. Я не встречал статей/рекомендаций в которых бы говорилось о необходимости ее лечения или же о ее неблагоприятных эффектах в акушерстве. Лечим U.U. при показаниях. Из всех микоплазмозов безусловного лечения требует M. pneomoniae соответственно при пневмонии.

High Prevalence of Mycoplasma genitalium in the Lower Genitourinary Tract of Women Attending a Sexually Transmitted Disease Clinic in Paris, France.
Sexually Transmitted Diseases. 29(6):353-359, June 2002.
CASIN, ISABELLE MD, PhD *; VEXIAU-ROBERT, DOMINIQUE MD +; DE LA SALMONIERE, PAULINE MD ++; ECHE, ALINE MD +; GRANDRY, BERNADETTE *; JANIER, MICHEL MD +

Abstract:
Background : Previous studies have suggested that Mycoplasma genitalium is associated with cervicitis and may be a cause of pelvic inflammatory disease. This study attempted to investigate further the possible role of M genitalium in genital symptoms of women attending a sexually transmitted disease (STD) clinic.

Goal : To determine the prevalence of and the association of clinical and microbiologic features with M genitalium in women presenting with genital symptoms.

Study Design : Between April 1994 and June 1996 a prospective study of 170 consecutive women with abnormal vaginal discharge, with or without urethral itching, dysuria, or pelvic pain, was conducted at the STD clinic at Saint-Louis Hospital in Paris. Information was collected on each subject's characteristics, and a clinical vulvar, vaginal, and cervical examination was performed. Cervical, vaginal, and urethral samples were obtained to identify infecting organisms.

Results : DNA of M genitalium was identified by polymerase chain reaction (PCR) at one or more genital sites in 65 women (38%; 95% CI, 31-46%) and was statistically more frequently detected in the vagina (39%) than in the cervix (21%) or urethra (28%) (P = 0.001 and 0.048, respectively). PCR inhibitors were detected in 17 specimens (4%). M genitalium was found in 6/14 (43%) positive for Chlamydia trachomatis, but no significant association between M genitalium and any demographic, clinical, or microbiologic data was noted in univariable or multivariable analysis.

Conclusion : This study indicates that M genitalium is frequently encountered in the female genital tract and is not associated with cervicitis or any particular clinical or microbiologic data.

(C) Copyright 2002 American Sexually Transmitted Diseases Association

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]