Постхолецистэктомический панкреатит на фоне гепатита С

[wellvv]

Здравствуйте. Помогите разобраться в моей запутанной ситуации. Немного о себе - 47 лет, мужчина, рост 178 см, вес сейчас 67 кг. Профессия - врач - невролог рефлексотерапевт, стаж 25 лет, категория высшая.
Последние 2 года не работаю из-за болезни. Итак началось всё 17.04.2002 г когда после нескольких приступов острого панкреатита лапароскопически был удалён жёлчный пузырь ЖКБ.
Затем 17.04.02 -23.08.2003 было вполне приличное состояние без каких ли без ограничений, иногда небольшая тяжесть в эпи после еды. 23.08.03 по совету неквалифицированного хирурга на фоне приличного состояния был сделан тюбаж- 40 мин лежал на грелке на правом боку, после чего начались все мои беды, появилась постоянная тяжесть в эпи, ограничение подвижности- невозможность сидеть, стоять, ходить более 1-2 часов из-за постепенного нарастания болей и печения в эпи до очень сильных и постепенное уменьшение их при лежании., непереносимость большинства продуктов. Произошла реактивация гепатита С о которой на этот момент я ещё не знал.
1 я госпитализация в гастроцентр 9.09.03-16.09.03 о гепатите тоже не подумали, поэтому 10.09.03 РХПГ с ЭПТ - устье БДТ с аденоматозными разрастаниями, При канюляции впечатление стриктуры устья БДС. Выполнена ЭПТ. Вирсунгов проток со слегка неровными контурами. Холедох и внутрипечёночные протоки гомогенны, не расширены. Закл-е Стиктура и аденоматоз устья БДС. ЭПТ. Амилаза в динамике из 6 раз 2 повышена до 32 г/л ч , остальнае норма, АЛТ, АСТ норма. Лечение полярка, даларгин, окреотид. креон, дюспаталин, омез. При выписке без улучшения похудел с 94 кг на 10 кг на строгой диете.
2 я госпитализация гастроцентр 26.09.03-9.10.03 выявлен гепатит С лечение приблизительно то же без эффекта.
10.10.03 -28.10.03 инф б-ца лечение то-же + таммерит без эффекта,
4 я госпитализация гастроцентр 10.11.03 - 24.11.03 амилаза в динамике норма, АЛТ норма, дуоденоскопия- папиллотомия адекватна, лечение то же без эффекта. К этому времени уже - 20 кг.
Январь 2004-выход на работу, начинает постепенно расти АЛТ. Из-за невозможности сидеть, стоять и ходить более 1- 2 часов вынужден периодически ложиться на 30 -40 мин, к концу дня боли в эпи очень сильные - капельницы, обезболивающие,ферменты, домой еле приползал.
К маю 2004 ещё - 7 кг. 11.05.04 - 6.05.04 гастроцентр для противовирусной терапии. Дуоденоскопия - папиллотомия адекватна.

24.05.04 начало терапии пегасис + рибаверин. 26.05.04 РЕЗКОЕ УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДВИГАТЬСЯ БЕЗ БОЛИ, уменьшение тяжести в эпи, возможность нормально кушать.

ПЦР - отрицательная начиная с июня 2004 г по настоящее время.

Во время противовирусной терапии практически нормальное состояние, за исключением небольшого дискомфорта в эпи на 1-2 часа после приёма рибаверина. Нормально хожу, ем вышел на работу без проблем. Октябрь -ноябрь появились язвочки во рту на фоне рибаверина потом прошли. 2.07.04 - 7 мес терапии, случайное нарушение диеты РЕЗКОЕ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ , ВОЗВРАЩЕНИЕ БОЛЕЙ.тяжести в эпи, ОПЯТЬ ОГРАНИЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ не более 1 -2 ч и опять лежать из-за усиления болей в эпи. Гепатолог рекомендовала продолжить рибаверин, но я уже не смог из-за усиления болей до нетерпимых.
Пегасис продолжал до апреля 2005 г

Январь 2005 г госпит. гастроэнтерология лечение без эффекта.
Апрель 2005 г гастроцентр- КТ- поджелудочная поперечные размеры не расширены контуры неровные структура относительно однородная . Парапанкреатическое пространство сужено перерастянутым желудком. КТ признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Дуоденоскопия апрель 2005 г выполнялась зав отлелением эндоскопической хпрургии, к.м.н., в присутствии зам по лечебной части гастроцентра д.м.н. опытного хирурга - БДС в типичном месте, после ЭПТ. признаков стеноза зоны ЭПТ нет, в просвете ДПК-светлая прозрачная желчь. Закл-е состояние после ЭПТ, поверхностный гастрит. 20.05.05 R-гр ЖКТ для исключения хр. дуоденальной недостаточности - пищевод свободно проходим, кардия смыкается плотно. Жедудок ср размеров. Складки слизистой умеренно извиты, утолщены. Перистальтика глубокая, вялая. Эвакуация свободная. л ДПК не деформирована. Петля ДПК не расширена, порция бария проходит по петле за 20 с . Стаза ДГР невыявлено. Через 15 мин желудок опорожнился на 2/3. Заключение- гастрит , данных за ХДН не выявлено. Амилаза 63 ед/л, АЛТ 10 ед/л, глюкоза 4,0 мМоль/л, билирубин 12,3 , РНК -HCV не обнаружено.

Д-з при выписке- хр. непрерывнорецидивирующий панкреатит, болевая форма, умеренной внешнесекреторной недостаточностью, ст. обостр. Недостаток питания 1- 2 ст . Хр. гепатит С , нерепликативная фаза . Вес был тогда и сейчас 64-67 кг. Лечение приблизительно то же без эффекта.
В июне 2005 г вышел на работу с трудом пытался работать до 2008 г на обезболивающих и капельницах. В 2008 г ушёл.
Состояние с 2005 г до настоящего времени примерно одинаковое практически постоянные пекущие боли в эпи, усиливающиеся при сидении, стоянии, ходьбе более 1-2 часов и уменьшающиеся лежа, кушаю только набор из нескольких продуктов приготовленных в пароварке, периодически пью омез и эглонил. Ферменты не пью с 2007 г. т. к. постоянно на диете. За последние год-два боли в эпи стали появляться также как понервничаю или при нагруках на эту область например при запоре. Последняя ФГДС сегодня залючение признаки хр. гастродуоденита. Некоторое улучшение возникает при выезде на заднем сидении лежа на машине на море при долгом плавании там в течение недели состояние постепенно немного улучшается, увеличивается возможность двигаться и немного расширяется рацион, но дома всё возвращается на круги своя.
Такая вот история. Коллеги может кто-то сталкивался в своей практике с подобным, что Вы могли бы посоветовать? Обращение к Вам на сайт это жест отчаяния, ну и конечно какой то надежды всё таки...

[wellvv]

Собственно основной вопрос такой - с чем могут быть связано возникновение и постепенное усиление до очень сильных пекущих болей в эпигастрии при сидении, стоянии и ходьбе более 1 - 2 часов даже на фоне исходного нормального состояния при постоянном соблюдении строгой диеты или вообще голодании и постепенное уменьшение их при лежании уже в течение 5 лет. Вируса гепСа в крови давно уже нет. Глюкоза крови всегда в номе. Амилаза в основном норма иногда немного повышена значит функция поджелудочной более или менее сохранена. ХДН не выявлено. Чем это обьяснить, как продиагностировать, и чем лечить???

[FRSM]

Думается, что Ваши беды связаны с проведением вирсунгографии на фоне предыдуших приступов панкреатита с последуюшим развитием хронического панкреатита, при котором, как известно, уровень ферментов может быть в пределах нормы.

[locot]

Сообщение от FRSM

Думается, что Ваши беды связаны с проведением вирсунгографии на фоне предыдуших приступов панкреатита с последуюшим развитием хронического панкреатита, при котором, как известно, уровень ферментов может быть в пределах нормы.

Позволю себе не согласиться с Вами. Случай более чем странный. Посему делать однозначно выводы,что это болевая форма хронического панкреатита и рекомендовать блокаду чревного сплетения я бы не торопился.
1.Боли своеобразные а) "Вертикальные" - лежа уменьшаются.
б) не указано, что за погрешности в диете приводили к усилению боли и насколько он расширял диету во вне болевом периоде.
в) Что за серия "острых панкреатитов" приведшая к холецистэктомии?
г) чем делался тюбаж в августе 2003?
2) Имеющиеся последующие исследования панкреато-билиарной зоны не позволяют ответить на вопрос - в чем природа болевого синдрома? Мне представляется маловероятной болевая форма хронического панкреатита. Какой он по системе ТИГАРО? Идеопатический?
3) Отчего такой эффект от интерфероно-терапии гепатита С?
4) Отчего вдруг добавлен эглонил?
5) А это "Некоторое улучшение возникает при выезде на заднем сидении лежа на машине на море при долгом плавании там в течение недели состояние постепенно немного улучшается, увеличивается возможность двигаться и немного расширяется рацион, но дома всё возвращается на круги своя." - как уложить в картину "болевой формы хронического панкреатита"?

[wellvv]

Спасибо за ответ, согласен с Вами что основная причина панкреатит и РХПГ наверняка усугубила состояние тогда в сентябре 2003 г., на фоне реактивации гепСа, но почему тогда с мая по декабрь 2004 г. было практически полное восстановление всех функций сразу после начала противовирусной терапии и возвращение всех симптомов с декабря 2004 г. по настоящее время после приступа панкреатита 2.12.04? Как Вы думаете? Может быть приём рибаверина на фоне приступа вызвал необратимое токсическое поражение поджелудочной и с этим связано нарастание болей при движении и уменьшение их лёжа, а если лежать весь день то болей практически нет, но возникает застой и урчание в эпигастрии? Как по вашему на данной стадии возможно хоть как то улучшить состояние или поезд уже ушёл и восстановление не возможно?

[easl]

В настоящее время у вас нет хронического гепатита С.

[FRSM]

Екстрагепатические (включая панкреатические) манифестации гепС, насколько мне известно, являются признанным, но малопонятым аспектом гепатита. Теоретизировать можно до бесконечности, но, надеюсь, что уважаемый коллега еаsl скажет своё веское - ето не моя епархия.
Кстати - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[easl]

Мы (инфекционисты) не можем даже представить себе скрытое наличие вируса гепатита С с репликативной активностью >10x9 копий/сутки без детекции в периферической крови на протяжении нескольких лет.

[wellvv]

По неоднократным результатам ПЦР в разных лабораториях вируса гепСа с 2004 г. не выявлялось и АЛТ после мая 2004 г года ни разу не повышалась. Вы считаете что данное состояние может быть связано со скрыто протекающим гепСом и необходимо возобновить интерферон для эксперимента? Я уже настолько устал от ежедневных болей что готов буквально на любые варианты, тем более что в памяти прочно засело воспоминание о единственном светлом моменте за 7 лет, когда я начал колоть пегасис и всё на 6.5 мес восстановилось?

[FRSM]

С точки зрения моей профессии Вам надо проводить блок чревного сплетения.

[wellvv]

Сообщение от FRSM

С точки зрения моей профессии Вам надо проводить блок чревного сплетения.

Вы не могли бы поподробней обьяснить что такое блок чревного сплетения, как она проводится и где. У нас в городе сильная хирургическая база.

[easl]

Ваша проблема не плоскости инфекционных болезней.

[FRSM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[wellvv]

Опасно ли это и какова частота осложнений? Из Вашей практики такие манипуляции проводились при хр. болях ?

[FRSM]

Ето инвазивная процедура, естественно, количество (и тяжесть) осложнений зависит от опыта оператора.
В Вашем случае осложнений, связанных с составом вводимого препарата (нет фенола) быть не должно, да и технически, учитывая Ваш вес в настояшее время, особых сложностей я не предвижу.