|
#1
08.01.2011, 23:19
|
|||
|
|||
|
Положительная парацентральная скотома
Доброго времени суток всем! Хоть сам и врач, в настоящее время обращаюсь за помощью как пациент.
Суть в следующем... Первого января к вечру заметил мерцание в небольшой области снаружи снизу в правом глазу. На следующий день было уже не мерцанние а темное пятно, особеннно заметное наярком белом фоне. Вполумраке и при закрывании глаза область пятна как бы светилась и мерцала. Размер пятна не менялся со 2го по 4янв. 4и 5 января дважды обращался к окулистам в свою больницу. При осмотре глазного дна через щелевую лампу с линзой патологии не выявили. Сказали что наверно сосуды а может и отслойка, надо смотреть в лазерном кабинете, а это только после праздников. Посоветовали что-нибудь сосудистое.. Начал колоть актовегин, милдронат, мексидол в/в, со 2января пил циннаризин. После двух дней расширения зрачка обратно он не суживался вплоть до сегодняшнего дня (т.е. прошло около 3 суток) Пятно немного увеличилось в размере, приблизившись к центру (но не захватило центр). Сегодня, 8 января обратился в частную клинику, где есть лазерный кабинет. Низкий поклон коллегам - приняли несмотря на полную запись, смотрели долго и внимательно... Но, к сожалению четкого диагноза нет, соответственно нет и лечения. Назначили дообследование - МРТ и флюоресцентную ангиографию. Но на это я смогу пробиться в лучшем случае 11января (при этом ФАГД вообще под вопросом - контраста по слухам нет) Пока в диф диагнозе следующие патологии: 1) Леберовская оптическая нейропатия (как прочитал что это такое - ПОБЛЕДНЕЛ от страха - перспектива ослепнуть через пару месяцев... без коментариев) 2) Ямка зрительного нерва ( видимо с отслойкой сетчатки) 3) Друзы ДЗН 4) +ткань (глиома, меланоцитома) 5) Собственно звучал еще диагноз неврита зрительного нерва, он по всей видимости подозревается хоть и не написан, но уменя не было болей при движении глазного яблока... Хотя сейчас вроде бы какая то тяжесть и появилась (или это самовнушение) Из обследований делали периметрию, ВГД, остроту зрения. Ну конечно смотрели на аппарате с линзой, которая ставиться на сам глаз (не помню как называется) результаты обследований ВГД нормальное 15пр и 16лев Периметрия - абсолютная скотома площадь около 34% в проекции слепого пятна Да, чуть не забыл - близорукость с детства, очки -4,5 Понимаю что надо ждать МРТ и ФАГД но неймется, кажется что нужно срочно что то делать. Может начать лечение как неврита зрит нерва? Ведь не повредит же (антибиотики, антигистаминные, р/б гормоны с антибиотиком, диуретик... В общем коллеги, помогите, совсем растерялся... 
|
|
#2
09.01.2011, 10:14
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте! Если при осмотре нет диагноза, что мы можем с такими скудными данными он-лайн?
Придется ждать.
|
|
#3
09.01.2011, 12:46
|
|||
|
|||
|
спокойствие, "горе от ума" свойственно (в том или ином варианте) всем медикам.
Надеюсь, в лазерном кабинете исключили дырки, центральную серозную. Скотома в обл. слепого пятна и должна быть, др. дело - ее расширение, отсканируйте что ли ПОЛЯ ЗРЕНИЯ и выложите. Боли при движении глазом нет, а при "нажимании" - умеренном!!! ? Если "нервозность" будет зашкаливать - подкатывайте, 2 часа на электричке? Только определитесь заранее, чтобы Вы записались на ФАГ.
|
|
#4
09.01.2011, 20:26
|
|||
|
|||
|
"Нервозность" немного улеглась, прошу прощения за излишние эмоции.
Болезненности при нажатии нет, носейчас посидел немного за компом и как то глазу было некомфортно. Хотя явной боли нет... Я наверно под действием эмоций неправильно выразился - конечно через монитор поставить диагноз крайне трудно. Я прошу совета что можно начать делать (по принципу не навреди) Немного собравшись с мыслями и с советами из лички начал такое лечение: 1) таривид 300мг 2р/д 2) Зиртек 10мг/д 3) диакарб 250мг сегодня 3р/д, затем 1р/д 2 дня 4) дексаметазон капли 5р/д 5) мильгамма 1т 3р/д Повторюсь, это лечение на всякий случай, до результатов МРТ и ФАГД Выкладываю сканы периметрии, осмотра ГД и ВГД, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [more] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#5
09.01.2011, 22:02
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dmitry71! Скотома связана со зрительным нервом, достаточно обширная. Плюс доктора увидели некоторый отек диска. ИМХО терапию можно продолжать до появления новых данных. Дексазон желательно парабульбарно.
|
|
#6
09.01.2011, 22:54
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Сергей Николаевич! Спасибо за участие и Ваши советы!
По поводу дексазона... Я встречал рекомендации вводить дексазон в комбинации с гентамицином (из расчета 0,4мг/кг массы). Как Вы к этому относитесь? Какая доза дексазона необходима? Как часто делать? Парабульбарно или ретробульбарно? Я по своей специальности (кардиолог) далек от подобных знаний, потому и задаю вопросы котрые Вам наверно кажутся примитивными... Также встречал рекомендации по в/в стероидной пульс-терапии. Но это вещь более серьезная и, я так понимаю, проводится при установленном диагнозе ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе... поправьте если ошибаюсь. Еще раз спасибо за участие. С уважением Дмитрий.
|
|
#7
09.01.2011, 23:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
10.01.2011, 01:44
|
|||
|
|||
|
По поводу увеличения скотомы сложно сказать... Значимо - нет. Мне кажется что она чуть побольше стала, и немного продвинулась к центру внизу, но сейчас смотрю на рисунок периметрии и все вроде также. Завтра поеду опять на повторный осмотр, думаю мне опять будут делать периметрию ну и ГД смотреть наверно будут. Можно будет сравнить.
По поводу пульс-терапии доктор поначалу заговорила о ней, затем посоветовала все таки пока воздержаться, хотя я уже готов был ехать и капать метипред. На прощанье решено было так - если после осмотра я замечу выраженную прогрессию скотомы - я начинаю пульс терапию; если нет - жду повторного осмотра, который будет завтра. В связи с этим опять вопросы - если диагноз все-таки неврит, то этиология не важна? Пульс терапия в любом случае наилучший вариант? Или она применяется только при рассеяном склерозе? В случае проведения пульс терапии парабульбарные инъекции уже не нужны? А что насчет р/б гентамицина? Просто еще с института помню как нас пугали -при инфекции гормоны нельзя! Выходит в данном случае можно? По поводу "посоветоваться с докторами" - безусловно такую серьёзную вещь как пульс терапию я самостоятельно не начну. Прошу прощения если мои вопросы сумбурны... С уважением Дмитрий.
|
|
#9
10.01.2011, 10:01
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Неврит инфекционной природы маловероятен. А сколько Вам лет?
|
|
#10
10.01.2011, 10:10
|
|||
|
|||
|
подождите с пульс терапией то. Кровоизлияния парапапиллярно м.б. свидетельством вирусной инфекции. Похоже на неврит. Давайте хотя бы анализы сдадим: оак, оам, кровь на инф-ии - пцр, пазухи, зубы(ортпантомограмма), болезни какие-то были - как кардиолог кардиолога?
 Как с цветовосприятием? Время возникнговения - не утро? Че то куча предполагаемых диагнозов смутила - может, еще расстараетесь, и нам скинете цветное фото глазного дна? Но, в любом случае - спокойствие.
|
|
#11
10.01.2011, 18:15
|
|||
|
|||
|
Так я ж и не тороплюсь с пульс терапией, я просто спрашивал мнение и наиболее "правильные схемы". Конечно я буду делать максимально возможное обследование. И анализы и снимок черепа завтра сделаю 100%. А вот МРТ и ФАГД как получиться, буду проситься без записи (у нас на несколько недель вперед все аппараты МРТ в городе расписаны) Так что не факт что завтра выйдет... Фотки глазного дна мне не делали, так что выложить не смогу.
По поводу очагов хронической инфекции - каюсь, есть грех, все руки не доходят... Длительное время (годы) поверхностный отит с периодическими обострениями (сейчас как раз было одно из них), периодически ринит (как раз за несколько дней до начала отделяемое по утрам из носа с примесью крови - больше справа, сегодня тоже было); кариес тоже есть - они со стоматологом соревнуются кто быстрей  - тут уменя процесс лечения почти постоянный. Тонзилит? ну наверно при кариесе какой то хронический вялотекущий есть...Насчет времени возникновения - я не уверен, может и утро... Тут ведь какая исторя - пошеля 31декабря и сделал себе подарок - купил телек. Весь день переставлял мебель, вешал телик, мучался с подключением - ну в общем приятные хлопоты. Ну и естественно весь НГ за теликом до 5 утра. Вот точно не помню перед тем как лечь спать или после сна я и заметил легкое мерцание в углу глаза - еще подумал что слишком долго смотрел... Ну а дальше вы знаете. С цветовосприятием все нормально, не изменилось. Сегодня был на повторном осмотре, сделали периметрию, посмотрели ГД но на сам глаз линзу не ставили. Насколько я понял изменений на ГД новых не появилось. На периметрии скотома немного больше. По прежнему доктор оставил под вопросом леберовскую оптическую нейропатию (даж подчеркнула), ну и опять звучал диагноз ретробульбарного неврита. Когда я спросил доктора что смущает в диагнозе неврита - она мне объяснила что при ретробульбарном не должно быть отека ДЗН а при папилите не должно быть абсолютной скотомы. Однако дана рекомендация стац лечения с курсом стероидной пульс терапии (я не настаивал). Как причины которые надо исключить упомянались: расссеяный склероз, саркоидоз, флебит или кровоизлияние. Кстати в связи с вышеупомянутым - а при леберовской оптической нейропатии отек ДЗН должен быть? Боюсь я её как черт ладана...  Выкладываю сегодняшнюю периметрию: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#12
10.01.2011, 20:00
|
|||
|
|||
|
не должен. Диф. д-з поводим всегда с передней ишемической нейропатией.
Кариес и ухо на сторонне поражения? Бегом завтра и туда, анализы давайте - ну, посмотрим хотя бы формулу, соэ. Снимок черепа делать незачем, а мрт - вперед, не стесняясь: " я врач, мне срочно!".
|
|
#13
10.01.2011, 20:28
|
|||
|
|||
|
Череп - это я хотел пазухи посмотреть...
В общем бегу завтра по анализам, а там поглядим. Насчет "я врач, мне срочно" - не знаю, до 40 дожил а все как то неловко. Сердечное спасибо за участие, с уважением, Дмитрий.
|
|
#14
10.01.2011, 20:41
|
|||
|
|||
|
Только что наконец то смог связаться с о знакомым офтальмологом. Совет прост - немедленно, прям сейчас сделать 16мг дексаметазона в/в стр или капельно. Как говориться "главное ввязаться в драку, а там видно будет" Так что я поехал за дексаметазоном... Ну а завтра анализы и все такое прочее...
|
|
#15
10.01.2011, 21:06
|
||||
|
||||
|
Метипред лучше, так как не имеет минералкортикоидной активности.
Хотя демиелинизирующий неврит и может сопровождаться отёком ДЗН, но наличие ретинальных геморрагий и секторального выпадения поля зрения позволяет предположить скорее всего переднюю ишемическую оптикопатию...При невритах скорее центральная или колцевая парацентральная скотомы. Цитата:
Это описание оптического неврита. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Это описание передней ишемической оптикопатии. А вот "тонзиллитно-кариесная" природа таких серьёзных состояний всегда вызывает у меня кучу сомнений. Не может не быть очагов инфекции в организме.
|
Линейный вид
