носовое кровотечение-типичная ситуация

[oldangio]

В конце декабря мужчина в бытовом конфликте получает травму носа, имеется профузное кровотечение из левой половины носа, не купируемое терапевтически(тампонада и пр). В Н-ской больнице выполняют ангиографию и видят следующую картину. Учитывая выполнение АГ на передвижном аппарате - картина типична для синдрома Рэндю-ослера плюс наличие клиники. Ваши действия?

[audovichenko]

эээээ.... ни одной секунды не будучи специалистом, когда-то слышала на кафедре отоларингологии, что кровотечение при с-ме Рэндю-Ослера можно коагулировать эндоскопически со стороны слизистой носа.

Подозреваю, что Сергей Алексеевич имел в виду совсем не это

[elena__K]

Криотерапия,жидким азотом.
Хотя,вероятно,автор имел ввиду действия по дальнейшему наблюдению,искать,где еще могут быть такие аневризмы,кровотечение-то уже остановлено...

[shok]

По представленной картинке плоховато видно, но у нас есть кое-какой опыт эмболизации ветвей НСА, с целью остановки кровотечений... Хотя, возможно, это не тот случай...

[oldangio]

Консервативное лечение без эффекта. криотерапия или коагуляция в таких ситуациях не дает эффекта. Кровотечение с тампонадой продолжается, имеется снижение гемоглобина. Да необходима окклюзия, однако возникают следующие вопросы:
1. окклюзия постоянная или временная(соответственно выбор материала-спирали, частицы или коллаген/желатин)
2. уровень окклюзии - дистальная, проксимальная, комбинированная
3. эмболизация односторонняя или двухсторонняя
4. эмболизация только в-челюстной артерии или надо эмболизировать другие ветви НЧА

[mizin1]

Постоянная, дистальная (если учитывать травму то м.б. и комбинированная), двусторонняя. А насчет дополнительных артерий нужна качественная артериография ветвей пр. и лев. ВСА и НСА по крайней мере в двух проекциях.

Но это не знания, а так догадки. Не угадал?

[oldangio]

Сообщение от mizin1

Постоянная, дистальная (если учитывать травму то м.б. и комбинированная), двусторонняя. А насчет дополнительных артерий нужна качественная артериография ветвей пр. и лев. ВСА и НСА по крайней мере в двух проекциях.

Но это не знания, а так догадки. Не угадал?

практически все так, в Н-ской б-це поступили по-своему и просто - установили спираль Гиантурко в проксимальный НПА выше отхождения лицевой артерии - первый снимок. После провели контрольную АГ - второй снимок. Кровотечение остановилось, а было это за 2 дня до Нового года. Что было дальше с больным - Ваши предположения, исходя из контрольной АГ.

[mizin1]

Ну раз вы спрашиваете, значит был рецидив кровотечения. Возможно связан с перетоком из лицевой, возможно с другой стороны, возможно через другие коллатерали. Пришлось выполнять повторную эмболизацию лицевой с этой стороны и дистального отдела верхнечелюстной с другой, "благославляя колеи и рвы отеческой" медицины.
Может у н-ских коллег выхода не было. Расходки и опыта нет, а тут приходят хирурги, повесив нос, и говорят "сделайте что-нибудь у нас ничем не получается остановить". А тут праздники на носу, кому охота оставаться с таким носом. "Да хоть НСА закройте все полегче будет. Мы же раньше перевязывали НСА и помогало". И коллеги сделали, утерли нос и удачно относительно.
Надеюсь, с пациентом ничего плохого не случилось?

"Кто что ни говори, а подобные происшествия бывают на свете, - редко, но бывают".

[oldangio]

Да через неделю на рождество кровотечение возобновилось, привезли к нам - повторная тампонада носа ЛОР- врачами. Для уточнения состояния костей лицевого черепа после новогодних праздников (прошло 2 недели после первой эмболизации) сделали КТ - на аксиальном срезе в левой половине тампон (звездочка)- первый снимок. На реконструкции в корональной плоскости слева хорошо видна спираль.

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Учитывая выполнение АГ на передвижном аппарате - картина типична для синдрома Рэндю-ослера плюс наличие клиники.

Уважаемый Сергей Алексеевич, поясните пож-та, какие патологические изменения видны на артериограмме. И выделенное предложение не очень понятно.

[drsinicin]

Добрый вечер, коллеги. В продолжение темы. В декабре месяце к нам (ангиографистам) обратились ЛОР врачи с экстравагантным предложением найти причину носового кровотечения и полечить. Пациент 55 лет с начала декабря болеет массивным носовым кровотечением, явных причинно-следственных связей установлено не было. В условиях ЦРБ пациенту проводилась остановка кровотечения, сначала передняя тамонада потом задняя тампонада носа при этом характер кровотечения принял рецидивирующее течение. По проводу чего был переведен в ЛОР отделение ОКБ. Диагноз при поступлении: Рецидивирующее носовое кровотечение. Постгемморагическая анемия средней степени. При дообследовании: УЗИ органов брюшной полости – без патологии. Терапевт - Хр. Гастрит, ремиссия.Постгемморагическая анемия. КТ головного мозга – двухсторонний гемосинусит, патологии вещества головного мозга не выявлено. Осмотр невролога – в неврологическом статусе без патологии. С учетом гемодинамически значимой анемии больному проводилась гемоплазмотрансфузия. Дважды рецидив носового кровотечения у нас в больнице, прижигание, повтороное тампонирование. После всего этого пациент был привезен к нам в операционную. При двухсторонней каротидной ангиографии выявилось, что ветви левой лицевой артерии кровоснабжают передние отделы лателальной стенки носа и перегородку, с накоплением контрастного вещества(патология расценена как симптом Рандю-Ослера). Произведена эмболизация лицевой артерии вешествои ПВА-500. После эмболизации тампоны удалены на вторые сутки. Больного выписали. Рецидива кровотечения до сих пор не было.
С уважением, Синицын Александр.Курск

[mizin1]

Здравствуйте. Хорошо, что получилось. А методика, вами примененная, она где-нибудь описана? Разве это правильно - эмболизировать одну артерию с одной стороны?

[drsinicin]

Вы правы, очень мало литературы на этот счет. Скажу что проходил стажировку в НИИ им. Бурденко, в отделении под руководством С.Б. Яковлева у них в год проходит до 30 случаев эмболизаций ветвей НСА при носовом кровотечении. Они рутинно не эмболизируют две стороны при выявленной патологии, закрывают только патологические ветви(в большинстве случаев выявляется, что патологическое кровообращение осуществляется с обеих сторон и из бассейна верхнечелюстной артерии). Ну, а у нас выявился такой вот вариант, что патология исходила из ветвей только левой лицевой артерии, ее и закрыли.
PS:Из этого НИИ вышло несколько кандидатских по данной тематие. Буквально недавно в Инете видел висел один такой автореферат.
С уважением, Синицын Александр.

[mizin1]

А я еще хочу спросить. Если выполняем суперселективну эмболизацию одной артерии не лучше ли использовать эмболы меньше, чем 500 микрон? Мне кажется, такие крупные частички не дойдут до цели, а значит риск рецидива сохранится. И еще при эмболизации верхнечелюстной артерии, как далеко нужно вводить катетер (когда источник кровотечения виден и когда не виден)?

У меня не праздное любопытство. Редко и у нас встречаются пациенты с носовыми кровотечениями.

[drsinicin]

Вы правы. В данной ситуации я бы использовал эмболы 300 микрон. Но к концу года таковых уже не оказалось. Более меньшего размера эмболы использовать рискованно, существует возможность эмболизации артерии сетчатки через каротидно-офтальмический анастомоз. Про глубину катетеризации ИМХО, чем глубже тем лучше(главное что бы не вызвать спазм артерии). А если источник кровотечения не виден, то нужно ли эмболизировать? и что?
С уважением, Синицын Александр.