Сахарный диабет 1 или 2 тип.

[Rusteiko]

30 лет, пол мужской, вес 90,0 кг, 180 см.
Жалобы на не частые головные боли, давящего характера.избыточный вес
При диспансерном осмотре сахар крови натощак 9,4 ммоль/л.
Ожирение с детского возраста. АИТ, с 2009 года.
Наследственность отягощена по ожирению, АИТ

При обследовании:
13,6 ммоль/л натощак, через 2 часа после еды 15,0 ммоль/л
Ацетон мочи ++
Гликированный гемоглобин 8,7 %,
Инсулин 4,4 мМЕ/мл
ЛПНП 3,1 ммоль/л ЛПВП 0,88 ммоль/л, ТГ и холестерин в норме
ТТГ 1,18 мМЕ/мл, Т4 св. 0,6нг/дл (норма 0,6-1,6), Ат к тпо более1095 Ед/мл (норма до 10)
С пептид в норме
УЗИ щитовидной железы Объем 27 см3, структура неоднородная с гипоэхогенными участками.
УЗИ ОБП без патологии
Осмотр окулиста без патологии.
ЭКГ без патологии
Поставлен диагноз: Сахарный диабет 2 тип.
Назначен
глюкофаж 850 2 раза в день, диета + физическая нагрузка.
Гликемия на фоне лечения 4,4-5,9 натощак, после еды 4,8-7,0, при нарушении диеты до 8-10 ммоль\л (было 3 раза за 2 недели ел белый хлеб).На фоне приема сиофора 850 утром однократно гипогликемия 1,4 ммоль/л (не ел в этот день, много бегал)
Ацетон мочи отрицательный на 7 сутки.

При дополнительном обследовании:
Ат к инсулину 0,7, ат к В-клеткам отрицательные, Ат к GAD 2750 ЕД/мл.
Подтверждает ли данное обследование наличие Сахарного диабета 1 типа? Назначение инсулина?

[FilippovaYulia]

Наличие антител не является основанием для установления диагноза сахарного диабета тип 1. Тучный мужчина с неявной манифестацией сахарного диабета, с хорошим эффектом от метформина. Какой тут может быть тип 1? Максимум - при резком похудании и в течение 3-5 лет нарастающая декомпенсация с развитием потребности в инсулине - можно будет подумать о ЛАДА. Ретроспективно.

[Uspehova]

Почему можно будет подумать о ЛАДА ретроспективно? Считаю, что ставить диагноз следует сразу, тем более, что все признаки "налицо".
"Клиническими критериями диагностики LADA являются следующие: взрослый возраст начала СД (более 30 лет), наличие циркулирующих аутоантител к островкам β-клеток, которые отличают LADA от СД2, отсутствие потребности в инсулине в дебюте заболевания, которая отличает LADA от СД1.
Основными диагностическими критериями являются:
• присутствие аутоантител к GAD и/или другим антиге-
нам β-клетки;
• низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;
• присутствие HLA аллелей высокого риска СД1;
• сочетания диабета LADA с другими аутоиммунными
заболеваниями." (статья "Гетерогенность сахарного диабета. Аутоиммунный латентный сахарный диабету взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения", журнал "Сахарный диабет" выпуск №4, 2008г)
И, кстати, там же: "ВОЗ назвала LADA медленно прогрессирующим СД 1."

[Uspehova]

Ответ на второй вопрос: "Главная тактика лечения больных с LADA должна быть направлена на сохранение собственной секреции инсулина. Для этого необходимо своевременное назначение инсулинотерапии." (источник тот же)

[FilippovaYulia]

В данном случае о ЛАДА думать сложно. Практически единственный признак ЛАДА - это возникновение потребности в инсулинотерапии в течение 3-5 лет от начала заболевания при - обязательно! - признаках абсолютной инсулиновой недостаточности. И еще один почти обязательный признак ЛАДА - худощавость пациента в дебюте заболевания, отсутствие избыточного веса.
Если где=то через год-два Ваш пациент начнет резко худеть. перейдет с метформина на гликлазид. потом на глибенкламид - с сохранением декомпенсации углеводного обмена - вот это и будет ЛАДА.

своевременное назначение инсулинотерапии

Эта фраза означает не назначение инсулина при хорошей компенсации углеводного обмена на неинсулиновой сахароснижающей терапии, а всего-навсего то, что НЕЛЬЗЯ этих больных долго держать в декомпенсации и медлить с переводом на инсулинотерапию, пробуя различные комбинации таблеток.Хотя эта фраза в равной степени относится к абсолютно всем пациентам с сахарным диабетом на неинсулиновой сахароснижающей терапии... манинил 5мг шесть-семь-восемь и так далее лет с гликемией 9-1О ммоль/л натощак...Знакомо?

[Uspehova]

Статья "Иммуногенетические аспекты медленно прогрессирующего аутоимунного диабета у взрослых (LADA)" выпуск №1 журнала "Сахарный диабет" за 2011г;
Никонова Т.В., Апанович П.В., Пекарева Е.В., Горелышева В.А., Степанова С.М., Тишина Ю.В., Прокофьев С.А., Карпухин А.В.:
"Диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых – LADA, согласно критериям P. Zimmet, ставился пациентам с дебютом заболевания в возрасте старше 30 лет, постепенным началом, положительными аутоантителами к аутоантигенам β-клетки и/или инсулину, отсутствием кетонурии, нормальными значениями базальной концентрации С-пептида в сыворотке крови."

Статья "Гетерогенность сахарного диабета. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения" выпуск №4 журнала "Сахарный диабет" за 2008г;
О.М. Смирнова, И.В. Кононенко, И.И. Дедов:
"Лечение LADA
Что выбрать для лечения LADA? К сожалению, существует всего несколько исследований по этому вопросу. В Японском исследовании сравнили эффект инсулина и производных сульфонилмочевины (СА) [8] на про грессирование потребности в инсулине у 54 больных с выявленными аутоантителами к β-клетке (LADA). Ответ С-пептида на оральную глюкозу снизился при лечении СА и остался неизменным при назначении инсулина. Вместе с тем было отмечено прогрессирующее нарастание потребности в инсулине при лечении СА (30%) по сравнению с 8,3% при инсулинотерапии. Поскольку группы были небольшие, разница
статистически была недостоверна. Достоверность наблюдалась только у лиц с высокими исходными титрами GAD. Для предотвращения прогрессирования инсулиновой недостаточности альтернативой в данном случае может быть терапия, основанная на вакцинации, например рекомби нантной глютаматдекарбоксилазной вакциной. Такие исследования начаты у больных с LADA.
Главная тактика лечения больных с LADA должна быть направлена на сохранение собственной секреции инсулина. Для этого необходимо своевременное назначение инсулинотерапии. Обсуждается вопрос о возможности использования препаратов периферического действия – бигуанидов и глитазонов, которые не вызывают истощения β-клеток, однако их эффективность пока не установлена. Назначение любых секретогенов противопоказано."

[Uspehova]

Прошу прощенья за то, что до сих пор излагала только материалы статей. Исправляюсь.
Что касается диагностики. К конкретным критериям диагностики, изложенным выше, добавлю: ни в одной статье не нашла информации о "худощавости" пациентов. Везде говориться, что вес может быть нормальным или умеренно избыточным, как и у данного пациента (ИМТ=27,78 - ожирения здесь нет).
А по поводу сроков начала инсулинотерапии, не могу с Вами не согласиться: можно начать с таблетированных препаратов и через 3-5 лет перейти на интенсифицированную схему ИТ. Но не лучше ли будет длительно компенсировать СД на 1-2 инъекциях инсулина в сутки (конечно же при условии комплаэнтности пациента).

[Samitin]

Есть очень хорошая статья Clinical Applications of Diabetes Antibody Testing - Polly J. Bingley - J Clin Endocrinol Metab, January 2010, 95(1):25–33 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), в которой, среди прочего, обсуждается полезность исследования антител у пациентов с клиническим диагнозом СД-2 и при трудностях в определении типа СД. Приведу несколько выдержек:

... важно определить, есть ли доазательства того, что уточнение иммунного статуса пациента способно повлиять на лечение и улучшить исход в сравнении с тщательным гликемическим контролем. При этом возникает ряд сложностей. Во-первых, было показано, что ... GADA фактически имели ограниченное значение в прогнозировании инсулинопотребности в UKPDS; из 273 пациентов, у которых возникла потребность в инсулине в течение 6 лет, 38% имели GADA; из 117 пациентов с GADA только 51% потребовали перевода на инсулинотерапию - из них 35% диагноз был установлен в возрасте старше 45 лет.

Во-вторых, недостаточны доказательства преимущества какого-либо конкретного вида терапии у пациентов с LADA. В UKPDS антительный статус не повлиял на изменение уровня А1с в ответ на назначение сульфонилмочевины или инсулина у антитело-положительных пациентов в течение первых 10 лет после установления диагноза.
Недавний кокрановский обзор предполагает, что "имеются некоторые доказательства того, что сульфонилмочевина может способствовать более раннему развитию потребности в инсулине", однако это утверждение основано на анализе ... данных из UKPDS, демонстрирующих частоту прогрессии 42 vs 30% в течение 10 лет ... и предварительных результатах единственного рандомизированного исследования по сравнению инсулина сульфонилмочевины в лечении LADA - Токийского исследования.
.... Секреция С-пептида снижалась медленнее на фоне инсулинотерапии у GADA-позитивных пацтентов, особенно у тех их них, кто исходно имел нормальный уровень С-пептида. Однако имеются ограничения данных находок: одинаковая тенденция имела место как при высоком, так и при низком уровне GADA (р=0,04 и 0,09 соответственно), позволяя предполагать, что эффект может быть не связан с аутоиммунным процессом.
...
Несмотря на то, что результаты этого исследования весьма интересны, они должны быть подтверждены в более масштабном исследовании, прежде, чем изменять клиническую практику.

Иммуномодуляторная терапия в лечении LADA убедительной эффективности не продемонстрировала.

На основании доступных данных, исследование антител при клинически установленном диагнозе СД-2 весьма ограниченно, в особенности это касается наиболее часто используемого изолированного определения GADA. Оно имеет низкую чувствительность в прогнозировании потребности в инсулине, и лишь 1/3 пациентов с СД, диагностированным в возрасте старше 45 лет, будет нуждаться в инсулине через 10 лет; доказательства влияния уровня GADA на клиническое ведение СД недостаточны, а позитивные результаты не позволяют прогнозировать развитие диабетического кетоацидоза.

Клиническая оценка сочетания таких факторов, как возраст начала заболевания, выраженность симптомов, ИМТ, наследственный и индивдуальный анамнез по аутоиммунным забоеваниям, весьма эффективна для определения той же группы пациентов (имеется в виду - пациентов с высокой вероятностью LADA).
Рутинное исследование антител может, однако, стать полезным, если появятся методы воздействия на механизмы заболевания.

Я согласен с доктором Филипповой: у пациента с избыточной массой тела и нормальным уровнем С-пептида при хорошем сахароснижающем эффекте метформина вполне уместно ограничиться клиническим диагнозом СД-2.

[Samitin]

Еще хорошая цитата из Latent Autoimmune Diabetes in Adults - Ramachandra G. Naik et al - J Clin Endocrinol Metab, December 2009, 94(12):4635–4644 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

We do not know whether autoimmune diabetes in adults is due to the same underlying disease process as childhood type 1 diabetes (16), and phenotypically one can see at least three separate populations of autoimmune diabetes in adults: LADA, adult onset type 1 diabetes, and obese patients with phenotypic type 2 diabetes who are antibody positive (type 1.5)

В настоящее время не известно, является ли аутоиммунный сахарный диабет взрослых следствием тех же патогенетических механизмов, что и СД-1, возникающий в детском возрасте, и фенотипически можно выделить как минимум 3 популяции аутоиммунного диабета взрослых: LADA; СД-1, развившийся во взрослом возрасте; "антителопозитивные" пациенты с ожирением и фенотипическим СД-2 (тип 1,5).

[Rusteiko]

В данном случае можно поставит LADA диабет?

[FilippovaYulia]

На данный момент, ИМХО, нет. Хотя вот это подходит

"антителопозитивные" пациенты с ожирением и фенотипическим СД-2 (тип 1,5).

- но еще раз подчеркиваю, "антителопозитивность" - это еще не диагноз, важно дальнейшее развитие событий. Ваш пациент имеет неплохие шансы долго жить на неинсулиновой сахароснижающей терапии - и тогда это будет не ЛАДА.
И самое главное - диагноз ЛАДА в данном случае НИЧЕГО не даст. Как четко видно из вышеприведенных ссылок, при хорошей компенсации и достижении целевого уровня гликированного гемоглобина на неинсулиновой сахароснижающей терапии - даже при установленном ЛАДА перевод на инсулинотерапию не нужен.