Боли в кисти и голеностопном суставе

[bybor]

Добрый день, уважаемые консультанты форума.

Мужчина, 33 года, рост 182 см, вес 81 кг. Программист.
Беспокоят боли в левой кисти при попытке удержать что-то в ней, боли при сжатии пальцев в кулак, небольшое ощущение затрудненности этого сжатия, не связанное с болью, которое по мере выполнения движений уменьшается, боли при "перекрещивании пальцев". Визуально левая кисть выглядит так же, как и правая, красноты, отека нет, не горячая. Максимальное ощущение боли в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов II-V пальцев.
Также беспокоят боли в правом голеностопном суставе, усиливающиеся при движениях в нем, особенно при приведении носка на себя (даже незначительном), сустав равномерно отечен (заметно больше левого), не красный, максимальная выраженность боли под наружной лодыжкой. Ощущение небольшой скованности при движениях в нем. При ходьбе щажу эту ногу, не могу опираться полностью на всю стопу - боль облегчается, если опираться только на наружный край стопы. По словам родных походка изменилась - легкая хромота.
Боли беспокоят в течение месяца и одной недели. За это время было несколько коротких периодов, когда казалось, что они несколько уменьшились, но позже вновь возвращались с прежней силой. Отпуск в течение недели никак не отразился на силе и характере боли в кисти.
Также в последнее время (около 2 месяцев) стал замечать легкое образование синяков от незначительных травм. Умеренные отеки нижних конечностей (выявлены ревматологом, предположительно сосудистого генеза, назначена консультация сосудистого хирурга).
Перенесенные заболевания:
В 1998г. - перелом наружной лодыжки правой голени. С тех пор иногда появлялась отечность в области правого голеностопного сустава и боли, но отечность всегда была несимметричная, с одной стороны (только снаружи), и никогда боль не сохранялась так долго. Ставили диагнозы - бурсит, гигрома.
В 2011г. - микродискэктомия L4-L5 (секвестрированная грыжа), после операции жалоб нет.

Сейчас болен ОРВИ (2-е сутки), на этом фоне намного усилились боли в голеностопном суставе и в кисти, появились боли и в покое, правый голеностопный сустав наощупь стал горячее левого, его отечность усилилась.

--За время болезни обследовался у ортопеда (диагноз тендинит?), назначена рентгенография кистей и правого голеностопного сустава, конс. ревматолога и лабораторное дообследование. В направлении на рентгенографию было написано: реактивный артрит?, РА?, псориатический артрит? (псориаза у меня нет, но есть у брата).

--Данные рентгенографии:
Рентгенография кистей:
На рентгенограмме кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции определяется околосуставной остеопороз в области основных и ногтевых фаланг III;IV;V пальцев.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рентгенография правого голеностопного сустава:
На рентгенограммах правого голеностопного сустава в 2-х проекциях костных изменений не выявлено.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

--Лабораторные данные:

Клинический анализ крови (14.09.2012):
Лейкоциты (WBC) (4.23 - 9.07) 5.54 *10^9/л
Эритроциты (RBC)(4.30 - 5.70) 4.72 *10^12/л
Гемоглобин (HGB)(120 - 160) 146 г/л
Гематокрит (HTC)(39.0 - 49.0) 41.3 %
Средний объем эритроцита (MCV)(80.0 - 99.0) 87.5 fL
Средн. сод. гемоглобина в эр-те (MCH)(27.0 - 34.0) 30.9 пг
Средн. конц. гемоглобина в эр-те (MCHC)(320 - 370) 354 г/л
Тромбоциты (PLT)(180 - 320) 181 *10^9/л
Распр. эрит. по V - станд отклон(RDW-SD)(37.2 - 54.2) 41.1 fL
Распр. эрит. по V - коэф. вариац(RDW-CV)(11.3 - 19.5) 13.3 %
Распр. тромбоцитов по объему (PDW)(10.0 - 20.0) 14.4 fL
Средний объем тромбоцита (MPV)(9.40 - 12.40) 11.50 fL
Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR)(13.0 - 43.0) 36.5 %
Нейтрофилы (NE)(1.78 - 5.38) 3.34 *10^9/л
Лимфоциты (LY)(1.32 - 3.57) 1.42 *10^9/л
Моноциты (MO)(0.30 - 0.82) 0.60 *10^9/л
Эозинофилы (EO)(0.04 - 0.54) 0.15 *10^9/л
Базофилы (BA)(0.00 - 0.08) 0.03 *10^9/л
Нейтрофилы, % (NE%)(34.0 - 67.9) 60.4 %
Лимфоциты, % (LY%)(19.0 - 37.0) 25.6 %
Моноциты, % (MO%)(5.3 - 12.2) 10.8 %
Эозинофилы, % (EO%)(0.8 - 7.0) 2.7 %
Базофилы, % (BA%)(0.0 - 1.2) 0.5 %
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Скорость оседания (2 - 10) 2 мм/ч

Клинический анализ мочи(14.09.2012): цвет желтый, прозрачность с/м, относительная плотность 1013, реакция кислая, белок 0, эпителий 2-3 в п/зр, лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

(17.09.12)
РФ отрицательный
мочевая кислота 235 мкмоль/л
серомукоид 0,23 ед
СРБ отрицательный
ACCP <0.5 Ед/мл (< 5)
MCV 4.3 Ед/мл (< 20)
антинуклеарные Ат не обнаружены

АЛТ 18.1 Ед/л (< 50)
АСТ 21.6 Ед/л (< 50)
билирубин общий 11.1 мкмоль/л (5.0-21.0)
билирубин прямой 3.8 мкмоль/л (< 8.6)
креатинин 87 мкмоль/л (74 - 110)
Альбумин 42г/л (40.2 - 47.6)
Общий белок 66г/л (64 - 83)
альфа-1-глобулины 2.6г/л (2.10 - 3.50)
альфа-2-глобулины 6.3г/л (5.1 - 8.5)
бета-глобулины 7.2г/л (6.0 - 9.4)
гамма-глобулины 7.5 *г/л (8.0 - 13.5)
Глюкоза 5.0 ммоль/л (4.1 - 5.9)

(18.09.12)
Гемостаз(исследовался до назначения препарата Найз):
АЧТВ 40.2 ++ сек. (22.4 - 35.0)
Протромбиновый индекс по Квику 70 % (70 - 130)
тромбиновое время 20.3 сек. (14.0 - 21.0)
фибриноген 1.90 г/л (1.8 - 4.0)
Время кровотечения (по Дуке) 1 мин. 48 сек. (2.0 - 4.0)
Время свертывания (по Сухареву) 1 мин. 29 сек. - 2 мин. 08 сек.(начало 30 сек-2 мин конец 3-5 мин.)

По результатам рентгенографии ревматолог выставил диагноз: вероятный ревматоидный артрит. Назначил найз 1 таб в день 7-10 дней дней (изменений в состоянии на фоне лечения нет), лазер на левую кисть (начну делать со следующей недели), рекомендовано дальнейшее наблюдение.

Фото ноги в области правого голеностопного сустава:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я обратился к врачам, обследовался, прошло уже больше месяца, но мне ничуть не лучше. По данным анализов, как я понимаю, данных за РА нет, хотя и стоит диагноз "вероятный РА". Ортопед (сейчас ушел в отпуск) предложил лечение у ревматолога. Лечение не помогает.
1. Согласны ли вы с диагнозом? и лечением (стоит ли надеяться на улучшения на фоне лечения лазером)?
2. Какие альтернативные диагнозы и/или дообследования вы бы рекомендовали рассмотреть врачу (ревматологу? или обратиться к другому?)
3. Нет ли противопоказаний для приема Найз с учетом склонности к образованию синяков и изменений в гемостазиограмме? Рекомендуете ли дообследование в связи с этим?

[Nayada]

Пусть ревматологи меня поправят, но данных за артрит вообще и ревматоидный в частности я в представленном материале не нахожу. Можно думать о посттравматических изменениях области правого голеностопного сустава. Работа программиста обычно связана с длительным фиксированным положением тела и ухудшением венозного оттока в нижних конечностях, есть смысл посетить флеболога.
Кроме перелома лодыжки, еще переломы были? Лабораторное обследование на остеопороз тоже не помешает.

[bybor]

Добрый день. Спасибо за внимание и за ответ!

Других переломов не было.
Я рад, что это не артрит, и тем более что не РА.
К сосудистому хирургу схожу обязательно (флебологов у нас нет).
По поводу правого голеностопного сустава хотел бы уточнить - такой отек сустава (или тканей вокруг сустава?) и боль в нем - около месяца и недели, до этого боли в нем не было совсем и он не был припухшим (за исключением 3-4-х аналогичных эпизодов с 1998г., только с меньшей выраженностью боли и отека и более коротких по продолжительности, вне этих эпизодов сустав был "нормальный" и не беспокоил даже при физических нагрузках). Сейчас этот сустав явно горячее левого. И если это действительно посттравматические изменения, то в чем их субстрат (что отечно, воспалено и болит?) и что с этим делать (т.к. мне это причиняет значительное неудобство и беспокоит не только при ходьбе) - это лечится? к ортопеду снова надо??
Чем тогда можно объяснить боль в левой кисти (при определенных движениях), ну и, соответственно, как с этим бороться (т.к. это тоже мешает)? И еще смущает, что боль и отек в голеностопном суставе и боль в кисти возникли практически одновременно и сохраняются до сих пор.
Нужно ли дообследование в связи со склонностью к образованию синяков и изменений в гемостазиограмме?
Что Вы имеете в виду под лабораторным обследованием на остеопороз? Денситометрии не будет достаточно?
У меня никогда не было особых проблем со здоровьем (не считая того, что привело к микродискэктомии), и хотелось бы снова жить без ограничений.

Понимаю, что форум не заменит очного врача, буду благодарен за любые комментарии ситуации, которые возможно дать on-line по представленным данным, если потребуются уточнения - отвечу.
Еще раз спасибо!

[Nayada]

С денситометрии нужно начать. При подтверждении остеопороза уже искать причину. Осмотр ортопеда повторно нужен. Заочно невозможно оценить проблему, если рентген не выявил костных и суставных изменений, то проблема, возможно, в околосуставных тканях.
При болях в кистях также рекомендуется обследование шейного отдела позвоночника (тем более, что поясничный отдел уже был оперирован).

[bybor]

Спасибо, всё понял.

Можно пригласить для консультации в тему гематолога (по поводу изменений гемостаза) и ортопеда?

[bybor]

Добрый вечер.
Было назначено физиолечение (фонофорез с индовазином на область голеностопного сустава и лазер на область кисти) N10, на сегодняшний день пройдено 9 процедур, рекомендованный курс найза закончен.
Боль в голеностопном суставе стала чуть меньше, объем движений в суставе немного увеличился, чуть меньше отек в области сустава, но все равно боль достаточно выражена, возникает при движениях в суставе, при ходьбе по-прежнему приходится щадить ногу. Боли в кисти сохраняются без изменений.
Посетил невролога (в связи с рекомендациями исключить патологию шейного отдела позвоночника)- со слов невролога, данных за корешковый синдром нет, рефлексы в норме, чувствительность не нарушена.
Посетил повторно ортопеда - данных за синдром карпального канала нет, также рекомендовано УЗИ области правого голеностопного сустава, которое выполнено сегодня (05.10.12):
Мягкие ткани в области правого голеностопного сустава гидрофильны по типу лимфостатического отека. Жидкость лоцируется только в наружных отделах сустава в виде гипоэхогенной полосы 12х4мм. Суставная капсула до 2мм. Связочный аппарат, суставные поверхности б/о.
Заключение: УЗ-признаки синовита правого голеностопного сустава. Отек мягких тканей правого голеностопного сустава по типу лимфостаза.

Вопросы у меня в общем-то прежние - к какому врачу обратиться (ортопед и невролог, как я понимаю, все же отпали), снова к ревматологу? какие диагнозы (и соответственно лечение) обсудить с врачом?
И можно ли мне создать новую тему в разделе Гематология и транфузиология (по поводу гемостаза) или можно пригласить специалиста сюда?
Спасибо!

[bybor]

Вопросы по-прежнему актуальны, буду благодарен за помощь.

[Nayada]

По поводу гемостаза - отклонения небольшие, не позволяют предположить какое-то конкретное заболевание. Повторить коагулограмму в динамке и посетить флеболога будет полезно.
По поводу болей в кисти не могу посоветовать ничего умнее, чем посетить ревматолога еще раз с данными всех дополнительных исследований, которые Вы делали, и продолжить диагностический поиск.
Травматологам задать вопрос о связи лимфостатического отека с предшествующей травмой в соответствующем разделе со ссылкой на эту тему.

[bybor]

---Ревматолог:
Остеоартроз, безузелковая форма, с преимущественным поражением голеностопных, коленных суставов, болевой, синовиальный синдромы, ФКI, НФСI
Рекомендовано:
1. амелотекс (15) 1 амп 1 раз в день в/м N5
мидокалм 1,0 в/м N5
затем:
аэртал (100) 1 таб 2 раза в день 10 дней
мидокалм (150) 1 таб 3 раза в день 10 дней
2. компрессы с димексидом 1:1 на 40 мин, мази с НПВС местно
3. алфлутоп 2,0 в/м N 10
(или терафлекс)
4. Кальцемин-адванс 1 таб 2 раза в день 1 мес,
исследование Ca++

Ревматолог сказала, что на рентгене правого голеностопного сустава сужена суставная щель (хотя в описании этого нет), и что это признак остеоартроза. Что боли в кисти тоже из-за остеоартроза (но вижу, что в диагноз это не вынесено...). Рентген коленных суставов мне не назначали, на боли в них я не жаловался, так что почему они фигурируют в диагнозе - не знаю, может, на основании осмотра...
Предыдущий ревматолог говорила, что характер боли у меня не характерен для остеоартроза, но с другой стороны, она же и вероятный РА поставила, данных за который нет. Но я сомневаюсь теперь и новом диагнозе (остеоартроз).

/////Вы с ним согласны? (по представленным данным)

/////Про неэффективность алфлутопа я читал, применять не буду, а вот что на счет терафлекса, он эффективен?

/////Про в/м введение препаратов тоже читал (что всегда, когда это возможно, стараться обходиться приемом внутрь). Получается, можно сразу начинать аэртал (100) 1 таб 2 раза в день 10 дней, без в/м введения НПВС?

Про мидокалм врач сказала, что он входит в схему лечения артрита?!

/////Компрессы с димексидом эффективны?

/////Очень хочется снять боль, поэтому, если вдруг и этот ревматолог в плане диагноза не прав, можно ли мне применять назначанный курс амелотекс/аэртал (врач сказала, что они обезболят)? Ведь боли в кисти и стопе уже больше 1,5 мес.

Буду благодарен за ответы и комментарии. Спасибо!!!

[bybor]

Добрый день.

Посетил также сегодня ангиохирурга (флеболога у нас нет).

---Ангиохирург:
Варикозная болезнь н/конечностей, ст. компенсации с обеих сторон. Вторичный лимфостаз правой нижней конечности. ХЛВН II ст.
Рекомендовано:
1. Флебодиа 600мг курсами по 2 мес через 6 мес.
2. Компрессионный трикотаж II класс компрессии.
3. Склеротерапия (склеро //написано 3 или 9 - не смог разобрать//)
Ангиохирурга я понял так, что лимфостаз - следствие варикозной болезни, а еще он усиливается при воспалении в какой-то зоне, в частности, если в правом голеностопном суставе синовит (а данные УЗИ сустава это подтверждают), то и лимфостатический отек в этой области будет более выражен, пройдет воспаление - и отек будет меньше.

/////(получается, что тогда ортопед не нужен, да?)

По поводу АЧТВ сказал, что есть признаки гипокоагуляции, но это никак не связано с варикозной болезнью, и это не к нему.
Флебодиа уже начал принимать, компрессионный трикотаж пока выбираю.

[bybor]

Добрый день, уважаемые консультанты.
За это время был еще у одного ревматолога, подтвержден синовит правого голеностопного сустава, боль в суставах кисти была расценена как артралгии. Дообследован с целью исключения реактивного артрита (исключены урогенитальные инфекции, выполнена рентгенография крестцово-подвздошных сочленений - без патологии). Назначен мовалис 15 мг в сутки, который принимал более полутора месяцев, местно - долобене-гель. За это время отек голеностопного сустава значительно уменьшился, так же как и боли в нем и в суставах кисти - (наилучший эффект был на фоне приема мовалиса более месяца). Но даже на фоне лечения боль в голеностопном суставе заставляла щадить ногу при ходьбе. Далее при отмене мовалиса боли в суставах вновь вернулись. Кроме того, стала беспокоить и правая кисть. Ревматолог предложил вновь прием мовалиса 15 мг/сут (при необходимсоти на срок до 1,5 мес), наблюдение, осмотр ревматолога при ухудшении состояния. Диагноз: Недифференцированный артрит? Серонегативный спондилоартрит? Поражение правого голеностопного сустава: болевой синдром, энтезиты, ФКII. Артралгии в суставах кисти. При обследовании в настоящее время данных за РА, ББ, РеА не получено.
Также была выполнена денситометрия (DEXA) (направлял не ревматолог, а терапевт в связи с признаками околосуставного остеопороза на рентгенограмме кисти, констультант РМС также советовал денситометрию) проксимальных отрезков бедренных костей - выявлен остеопороз: Femur R T-score=-2,92, Z-score=-2,93, Femur L T-score=-1,95, Z-score=-1,96
У нас остеопорозом занимаются ревматологи и эндокринологи. Ревматолог сказал, что т.к. не было переломов от минимальных травм, не было повторных переломов, то сомнительно, что есть остеопороз, даже несмотря на данные DEXA. Решила, что достаточно будет повторить DEXA через 6 мес. И что на эту тему можно поговорить еще с эндокринологом. Эндокринолог придерживается точно такого же мнения, что и ревматолог (клинически признаков эндокринного заболевания она не видит, также не было повторных переломов и т.д., нет явных факторов риска, молодой мужчина - остеопороз сомнителен, согласна с рекомендацией повторить денситометрию через 6 мес), но назначила исследование ТТГ (сделал - норма), Са (норма), ЩФ, парат-гормон, вит. Д (еще не делалал). Сказала, что если результаты анализов будут нормальные, то все хорошо.
Вопросы у меня следующие:
1. Если я правильно понял, то на данном этапе точнее диагноз поставить нельзя, так? Или нужно еще какое-то дообследование, исключение какой-то иной ревмопатологии или исключение вторичного поражения суставов (если это не ревматология)?
2. Возможен ли (безопасен ли) прием мовалиса в такой дозе длительно? (т.к. только на фоне приема мовалиса боли становятся относительно терпимыми) Как долго его можно принимать? Возможно ли/нужно ли какое-то иное лечение (не НПВС) в таком случае?
3. По поводу остеопороза. У меня жалобы только на суставы, с остеопорозом это никак не связано. Денситометрию рекомендовали сделать в т.ч. и консультанты форума, и мне бы хотелось разобраться - действительно можно забыть о ее результатах, т.к. остеопороз у молодого мужчины без факторов риска (алкоголь не употребляю, не курю более 4-х лет, до этого курил всего около 4-х лет) очень маловероятен, ведь жалобы у меня совсем другие.

Спасибо!!!

[bybor]

Вопросы по-прежнему актуальны, буду благодарен за помощь.

[Nayada]

1. Точнее нельзя
2.Возможен, но небезопасен, на фоне приема может быть НПВП-ассоциированная гастропатия ( изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта), с целью предотвращения этого побочного эффекта назначаются ИПП (ингибиторы протонной помпы), обсудить с лечащим врачом. Второй вариант - поменять мовалис на препарат из другой фарм. группы, также обсудить с лечащим врачом очно.
3. Если мы ищем остеопороз, то денситометрия в этом плане полезнее, чем паратгормон и витамин Д.

[bybor]

Ольга Леонидовна, спасибо за ответы, поговорю с врачом.
Но не совсем понял ответ на последний вопрос. И хочу уточнить - возможно, неточно выразился. Я уже сделал денситометрию (DEXA) - по ее результатам уже выставлен остеопороз - T-score=-2,92, Z-score=-2,93. Но ни ревматолог, ни эндокринолог не думают, что у меня на самом деле возможен остеопороз (на исследование направлял другой врач - терапевт), они основываются на отсутствии факторов риска, молодом возрасте (говорят, что в таком возрасте он невозможен, что я просто сделал ненужное исследование), отсутствии типичной клиники (повторные переломы или переломы при минимальной травме), поэтому необходимости в лечении/профилактике остеопороза не видят, рекомендуют повторную денситометрию через 6 мес (с целью уточнения диагноза остеопороз?). Но эндокринолог еще порекомендовала исследование ряда показателей (я перечислял их выше), и если они (или один из них) будут нарушены, т.е. будут найдены причины остеопороза (вторичный остеопороз), то этот диагноз станет более вероятным, и тогда тактика будет отличаться от наблюдения.
Но т.к. Вы также рекомендовали проведение денситометрии, то хотел бы узнать Ваше мнение о дальнейшей тактике в этой ситуации.
Спасибо.

[Golosa]

Сообщение от bybor

3. По поводу остеопороза.

На рентгенограммах кистей остеопороза не видно, зато виден хондроматоз правого кистевого сустава.