Хроническая сердечная недостаточность пожилой женщины

[majya]

Моей маме 76 лет, вес 106кг, рост 158см.Она не умеет пользоваться компьютером, поэтому я прошу совета от ее имени.
Болезни: Атеросклероз аорты, кальциноз клапанного аппарата, стенокардия напряжения ФК 3, ИБС, ХСН 4 ФК, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия III ст, риск 4, сахарный диабет 2 типа(глюкоза 6,68), подагра, 2-х сторонний гоноартроз. А так же тромбоцитопеническая пурпура, ожирение 2 степени, жировой гепатоз, хронический холицесто-панкреотит, паранхиматозные кисты почек, хронический пиелонефрит, ХПН 0-1.
ЭХОКГ годовой давности: Левый желудочек: КДР-6,3, КСР-4,7, КДО- 203, КСО-103, УО-100, ФВ-49%, ФУ-25%, Тмжп-1,4, Тзслж-1,4. структура миокарда диффузно-неоднородна. зон гипо-а и дискинизии не выявлено. Левое предсердие-5, правый желудочек 2,6. правое предсердие -4,8х5,7, увеличено, Тспж-0,4. Аорта уплотнена, гипокинетична, просвет ее на уровне клапана- 3,3см. Включения кальция в аортальном фиброзном кольце. Аортальные полулуния уплотнены, с включениями кальция, подвижны, раскрытие -1,7см. Митральный клапан: створки уплотнены, подвижны, движение противофазное. включения кальция в митральном фиброзном кольце. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение правильное. Свол ЛА не расширен. Признаки легочной гипертензии РСДПЖ-46мм рт. ст. Перикард не изменен. Межжелудочковая и межпредсердная перегородки прослеживаются на всем протяжении. Митральная регургитация 2ст, трикуспидальная регургитация 2ст, пульмональная 1ст.
В октябре 2012г .упал пульс до 38 ударов в минуту. Врач со скорой поставил диагноз "слабость синусового узла".В больнице определили : синусовая брадикардия, ритм АВ соединения(медикаментозный генез), ставили капельницы с поляризующей смесью, лазикс в в кап. Вит С в/м, эуфиллин,алодипин, кардикет, перендоприл, верошпирон, фуросемад, арифон-R, запретили принимать кордарон(мама его принимала много лет),конкор. С пульсом 87 выписали из больницы. Холтер рекомендовали сделать амбулаторно( к сожалению маме не дойти до поликлиники и из-за сердца, и из-за ног). Назначили: периндоприл 4 мг 1 р/д, кардикет 40 мг 1 р/д, фуросемад 20 мг 1 р/д, верошпирон 25 мг 1р/д, амлодипин 5 мг 1 р/д.
На данный момент мама принимает аллопуринол 100, фуросемид 20, конкор 2,5(без рекомендации врача), кардикет 20, верошпирон 50, энап 10. Энап пытались увеличить до 20 в день, но давление днем падает до 100(однажды 96). С апреля месяца мы заметили ухудшения состояния: слабость, прогрессия усталости:через 2 часа после подъема, наступает слабость, усталость. Она ложиться. Не спит, час лежит. Потом сидя читает или вяжет, усталость при этом не проходит. В 18-19 часов ложиться немного спит. В 19-20 просыпается, сидит до 22-23. Бывает целый день лежит. Иногда целый день чувствует себя не плохо(ложиться один раз).Пульс от 68 до 78. Верхнее давление от 100 до 139.
1.Насколько адекватно лечение(дозы препаратов)?
2.Необходимо ли и возможно увеличение дозы энапа?
3.Можно ли принимать конкор и какова доза?
4.Возможно, ли что либо предпринять для улучшения состояния мамы: уменьшить прогрессирования усталости?
5.Отсутствие кордарона уже 8 месяцев, после долгих лет применения чем грозит? И чем его можно заменить?
6.Когда мама чувствовала себя неплохо добрались до зубного врача, ей надо удалять кисту(назначено на среду).ХСН 4ФК является противопоказанием к применению лидокаина. Как быть в этом случае?
Заранее благодарна за ответы.

[Korzun]

Приведите данные обследования:
- гемоглобин,
- холестерин ЛПНП,
- ТТГ,
- суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) - нужно делать обязательно,
- уровень мочевой кислоты,
- скан ЭКГ,
- гликированный гемоглобин.

На данный момент мама принимает аллопуринол 100, фуросемид 20, конкор 2,5(без рекомендации врача), кардикет 20, верошпирон 50, энап 10.

Все перечисленное адекватно. Увеличивать Энап не обязательно. Конкор нужен, доза нормальная. Отсутствие кордарона особо ничем не грозит. Если будут приступы ФП, тогда можно будет думать об антиаритмиках. Лидокаин при ХСН противопоказан относительно, т.е. можно.

Не увидел в назначениях:
- препарата для снижения холестерина (статина) - для улучшения прогноза.
- антикоагулянта (варфарин) - для профилактики инсульта при ФП.
- чем лечит диабет?

О тромбоцитопенической пурпуре расскажите подробнее - когда и что именно было?

[majya]

Большое спасибо за ответ!
Я немного ошиблась: конкор 5
анализы: май 2013: глюкоза 6,68, холестерин 5,4, креатенин 73,6, АСТ 19,7, АЛТ-22,4, железо сыворотки 21,6
ноябрь 2012:гемм(гемглобин, наверное) 145,мочевина 11,86, холестерин 6,06.
май 2012 ТТГ 2,08мкМЕ/мл; гликимированный гемоглабин 6,36%

Более позних данных нет. Мочевая кислота всегда высокие значения, даже при аллопуриноле 537, 657,
три года назад выписывали симвастатин, мама принимала несколько месяцев, анализыпоказали снижение холестерина. Но появились вздутие и болезненность мышц рук, спины(образовывались болезненные "шишки"), слабость мышц шеии, волосы стали сильно выпадать. прочитав противопоказания, мама перестала принимать препарат: шишек больше не было. Волосы через год стали опять выпадать и сейчас равномерно выпадают. Врачь в стационаре согласилась, что это может быть связано. вместо статинов предложила Омакор. Можно узнать ваше мнение про это препарат?
Варфарин никто не рекомендовал, а аспирин запретили гематологи.
Диабет ничем не лечит. В выписке стационара всегда пишут, что он корригирован диетой, но никакой диеты она не соблюдает.
в 2010 г. появилась утомляемость, усталость. При общем анализе крови обнаружили молое количество тромбоцитов6 при машинном подсчете 44,26,56 и т.д. при подсчете лаборанткой - 94, 100. т.е. больше. Синяков на руках, ногах, теле небыло. Положили в гематологию, применяли лошадиные дозы преднизалона. Значительно ухудшилось состояние сердца(дышала со свистом, в вертикальном положении "трясло и мотало", не могла спать, усталость в покое. Я еле добилась чтобы положили в больницу(кардиологию).(до этого мы даже не знали что такое ХСН и гематологи не сказали, что такое возможно). Сейчас тромбоцитов все равно мало. синяков нет.

[majya]

Здравствуйте! Пожалуйста, выскажите свое мнение по следующей ситуации.
Все болезни моей мамы(76 лет, вес 108, рост 164) перечислены в первом сообщении моей темы. Из основных ИБС, Стенокардия напряжения, гипертензия 3 фк, 4риск, ХСН 4 ФК, тромбоцитопения, AV блокада медикаментозного характера.,параксизмальная форма мерцательной аритмии.
Принимает аллопуринол, кардикет 20, фурасемид 20, конкор5, вирошпирон 50, энап10.
26.12.2013 днем мама не могла встать с постели, лежала и дышала со стоном(на выдохе), болей не фиксировала. Измерила давление и пульс на электронном тонометре: давление около 120, пульс ниже 45(прибор не фиксирует). Потом немного отошло, пульс восстановился, но стала появляться значок аритмии и пульс то 82, то 54, то 78. Почти каждый день с тех при измерении пульс "скачет" и прибор фиксирует аритмию. Ощущения таковы: давит, жмет голову, она как чугун, повернет- головокружение, как будто в голове что-то перемещается, слабость и страшная тяжесть в грудной клетке, "трепыхание" за грудиной, несколько раз была боль 2-3 минуты за грудиной, ее "трясет". Сидеть не может, ложиться, непроизвольно стонет 1.01.2014 вызвали скорую (прибор показывал пульс 97, аритмия), маме было плохо. Кардиограмма показала синусовый ритм, ЧСС 83. Так как у мамы еще одновременно приступ люмбаго ( до туалета не могла дойти), сделали укол анальгина и уехали.
Приступы слабости, тяжести, "странности" с головой, скачки пульса, аритмия продолжаются весь январь, последние дни снижается верхнее давление до 98-92. Вызвали терапевта. Сказал, что это метеозависимость(никогда мама не жаловалось на такую зависимость), вспышки на солнце,"игра сосудов" выписал новакаинамид, аспаркам, новопассит, фезам. На другой день давление упало , пульс упал ниже 45, аритмия, мама чувствовала слабость, тяжесть, "трепыхание" за грудиной, боль за грудиной минуты 2-3. Вызвали скорую. Ритм синусовый, аритмии нет. Врач стал расспрашивать про характер болей за грудиной. Решил везти в больницу. Так как из-за люмбаго она не может свободно перемещаться, сделали укол анальгина. В больнице дежурный терапевт, посмотрев ту же кардиограмму, сказал, что показаний для экстренной госпитализации нет, рекомендовал фезам, глицин, плановую госпитализацию. Домой еле добрались, чувствовала она себя плохо: ощущение "пустоты" за грудиной. Утром испытывала тяжесть и боль слева под ребрами. После нитроглицирина - легче. Весь день лежала, потом посидела час, опять слабость, "чугун" в голове, при повороте все смещается, падение давления до 92, падение пульса, потом восстановился, аритмия. Скорой она уже не верит.

Кардиограмма от 01.01.2014
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вопрос:
1. мама принимала от люмбаго ибупрофен. Возможно ли это усугубление ХСН( но 26 декабря, когда появились первые признаки она его не принимала)
2. что нам предпринять, если скорая ничего не обнаруживает???
3. может отменить конкор. Вернуться к кордорону?? Когда мама его принимала таких состояний небыло.
4. эти симптомы могут ли относиться к инфаркту, транзиторным ишимическим атакам?
5.назначение новакаинамида, фезама, глицина - это лечение????

[Korzun]

фезам и глицин - не лечение.
В Мурманске в областной больнице очень хороший кардиоцентр, хорошо бы там очно в процессе госпитализации подобрать адекватное лечение в необходимых дозах.

[majya]

Большое спасибо за ответ!
Жителей Мурманска госпитализируют только в городскую больницу!
А Можно я выложу кардиограмму за 11.01.2014
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Сообщение от majya

Большое спасибо за ответ!
Жителей Мурманска госпитализируют только в городскую больницу!
А Можно я выложу кардиограмму за 11.01.2014

Как именно лечь в кардиоцентр должно быть яснее на месте.
Одно знаю точно: если очень захотеть, то нет ничего невозможного.

Кардиограммы выкладывать можно, только зачем?

Нужно:

очно в процессе госпитализации подобрать адекватное лечение в необходимых дозах

[majya]

перевернула и увеличила изображения. Я боюсь не инфаркт ли это?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Большое спасибо!

[Korzun]

Сообщение от majya

ХСН 4 ФК,

Для прогноза это пострашнее многих инфарктов.
Для диагностики же инфаркта важнее не ЭКГ, а биохимический анализ крови (тропонин, КФК-МБ, АСТ).

[majya]

Здравствуйте! Обратилась я к главврачу нашей поликлиники. Положили маму "по скорой" в кардиологическое отделение городской больницы. Сделали всего 4 капельницы + лазикс(раньше делали больше).
Сделали Холтер, ЭХо. Рекомендовали обратиться к аритмологу по поводу установки кардиостимулятора. Я думала, что кардиостимулятор используют при замедленном пульсе. Имеет ли смысл кардиостимулятор в её случае?( при тяжелой ХСН)
Я читала, что при ХСН хорошо поддерживать пульс в районе 65 ударов в мин.Сегодня пульс был 98, 107. Конкор запретили. Как же поддерживать пульс в норме? Анаприлин 10 принимать, если пульс больше какого значения? Не каждый день?
Вместо энапа выписали каптоприл 1/4 от 25. Врач пояснила, что маме надо кратковременные препараты, так как у неё бывает низкое давление.Но это ведь это маленькие дозы, наверное, и неэффективные. После больницы она так и делала, но вчера вечером давление 170, сегодня 150, 138. Вчера вечером приняла 1/2 каптоприла. Подскажите: наращивать каптоприл, или вернуться к энапу( 5мг вместо 10 как раньше)? Прилагаю описание Холтер, которое было в распоряжении врача. Там же выписка.
Заранее благодарна за ответ.

[majya]

Здравствуйте! Уважаемые доктора, подскажите. у мамы случился страшный приступ подагры: адская боль в стопе, не может даже пошевелить ногой, прикосновение одеяла вызывает боль.Терапевт рекомендовал НВПС. А при ХСН их нельзя. Боль страшная мама рыдает, хочет умереть. На свой страх приняла парацетомол 500( читала что он менее опасен для сердца чем НВПС), конечно результата не было, даже температура не упала, потом 2 таблетки по 200 ибупрофена, температура спала, нога болит так же. сегодня сделали укол диклофенака, боль утихла, пока не знаю на сколько. Появилась слабость. боюсь, что это ХСН усугубляется.
можно ли хоть какие-нибудь дозы НВПС (может быть "менее опасного" препарата)
Колхицин(противоподагрический препарат) тоже противопоказан при заболеваниях ССС. Может он менее опасен чем НВПС.
Мама плачет от боли, я от того, что не могу помочь.

[Korzun]

Откуда Вы взяли информацию, что НПВС при ХСН "нельзя"? И чем именно при ХСН они, на Ваш взгляд, опасны?

[majya]

на медицинском сайте про сердечную недостаточность: противопоказаны НВПС и группа: приднизалон и ему подобные. Да и в других статьях приводяться исследования о влиянии НВПС на сердечную деятельность. и в аннотации к ним написано где с осторожностью, где противопоказано.
однажды делали маме укол мовалиса, на другой день было плохо: страшная слабость, почти потеря сознания., потоотделение. она сказала наверное так люди умирают.

[majya]

Статья на Кардиосайте. Выдержка:
Средства не рекомендованные к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

НПВП (селективные и не селективные, включая дозы аспирина >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидрпатации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.
Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
Трициклические антидепрессанты.
Антиаритмики I класса.
БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидроперидины).

[Korzun]

Не нужно воспринимать подобную информацию (которая, кстати, предназначена только для специалистов) как догму!
Если есть боль, то при любой сопутствующей патологии нужны анальгетики, иначе и сопутствующая и основная болезни ухудшатся.
Если есть выраженное воспаление, то нужны противовоспалительные (НПВС же Вы не от ХСН планируете применять, а от подагрического артрита).
Если есть излишек мочевой кислоты в крови (причина обострения подагры), то нужно ограничить ее поступление в организм (т.е. меньше есть пищи, богатой пуринами - т.е. мясо и т.п.) и увеличить ее выведение (уреретики и урестатики, типа аллопуринола) из организма.