Синдром мальабсорбции и мочекаменная болезнь у ребенка (1 год)

[ElenaBek]

Уважаемые педиатры, прошу Вашей консультации.

Мальчик, 1 год, вес 7200, рост 76 см. 2 диагноза: Синдром мальабсорбции, мочекаменная болезнь.
Недоношенность 34 недели, внутриутробная гипотрофия, вес при рождении 1750/42 см (ЭКС, несостоятельность рубца, дестресс плода). Омфалит новорожденных (антибиотикотерапия сульперазон), УЗИ внутренних органов в т.ч почки, надпочечники без патологии.

Питание: ГВ + смесь фрисопре первые 2,5 недели, далее только ГВ до 7,5 мес. с 7,5 мес Нутрилон пепти-гастро, прикорм с 5,5 мес.

кривая веса (ссылки, данные в чаво не работают даже через прокси-сервер, но у меня сохранилась картинка на компьютере), я позволила вставить туда свою таблицу с комментариями.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

1. ЖКТ
прикорм с 5,5 мес. каши: гречневая, овсяная. На рис - запор и сыпь.
в 7 мес. при попытке введения в прикорм пшенной каши - понос, далее частый стул до 5-6 раз в день со слизью и неприятным запахом. лечение: энтерофурилл, смекта. на 6 сутки поднялась температура 37,6 и держалась до 11 дня заболевания, когда нас госпитализировали. на 10 день заболевания мы сами сдали в Инвитро анализ мочи и крови. в моче лейкоциты, белок, нитриты, в крови лейкоциты, были госпитализированы в 9 дкб в кишечную инфекцию. бакпосев на кишечную группу отрицательный, ротовирус - отрицательный. лечение цефтриаксоном: температура спала, понос прекратился. через 3 дня заразились ротовирусом, лактекс тест положительный. Обезвоживание, инфузионная терапия. Развилась лактонедостаточность, в связи с чем ребенок был переведен на ИВ (Нутрамиген (аллергия), далее Нутрилон пепти-гастро). Выписка и УЗИ почек ниже. Мой комментарий к : посев мочи брался на фоне сильного поноса (пеленки выжимались) и нескольких дней антибиотиков, насколько он соответствует достоверен?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

через 2 недели после выписки у ребенка начался многократный понос с прожилками крови. ребенок был госпитализирован в НИИ педиатрии. Диагноз Пост-инфекционный колит. Исключили антибиотик-ассоциированную диарею, неспецифический язвенный колит, целиакию. См. выписку.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вторичный диагноз Синдром мальабсорбции. Наблюдаемся у диетолога. См. заключение.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При попытке ввести в рацион грудное молоко - понос водой, через месяц оставили попытки вернуть ГВ, оставили только ИВ Нутрилон Пепти-гастро. При попытке ввести растительное масло (по 1 капле) или препараты на масляной основе (витамин Е), стул учащается и через 3-4 дня начинется понос с кровяными прожилками. Замечено, что максимум еды это 200 г, если количество еды увеличивать, стул учащается и становится полностью непереваренным, ребенок начинает терять вес. Иногда на ровном месте начинается жидкий стул, в этот период характерны 1-2 срыгивания с кислым запахом. если не принимать смекту
понос может продолжиться, могут появиться кровавые прожилки.
наша диета:
9:30 1 кормление каша гречневая/кукурузная/рисовая (вареные хлопья в блендере) на воде 200г
12:00 2 кормление смесь Пепти-Гастро 150 мл
14:30 3 кормление Суп пюре: Индейка (50-70г) + овощи (микс картофель+морковь+лук+зелень+цветная капуста/кабачок) 200 г
16:30 4 кормление смесь Пепти-Гастро 150 мл
19:00 5 кормление каша гречневая/кукурузная/рисовая (вареные хлопья в блендере) на воде 200 г
21:30 6 кормление смесь Пепти-Гастро 150 мл
1:00 7 кормление смесь Пепти-Гастро 100-150 мл
5:00 8 кормление смесь Пепти-Гастро 100-150 мл
Между кормлениями чай черный слабозаваренный с фруктозой 200-400 мл /сутки

последняя копрология
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Наблюдаемся у гастроэнтеролога, назначены: креон, бактерии, витамин е. на витамин е (по 1 капле) начался на 7 день понос, после отмены сразу стул нормализовался. от нормобакта сильные боли в животе, газообразование, видимо из-за лактазы. креон в дозировке 1/2 по 10 000, бифиформ (пока не давали). дальнейшая тактика - гипоаллергенная диета, просто ждем. Я поддерживаю тактику такую, но все же смущают поносы, учащение стула, непереносимость жиров и нестабильный набор веса. Причины поносов звучат как "что-то попало в кишечник" и "кишечник избавляется от лишнего". Собственно это первый вопрос. Что нам делать с таким состоянием ЖКТ? имеет ли смысл провести дополнительное обследование (анализы, узи внутренних органов)?

2. Почки

В 7 мес узи при ИМВП - раширены лоханки. В 10 мес повторное УЗИ в нефрологическом центре филатовской больницы. конкремент в левой почке. в 12 мес узи 2 конкремента в левой почке. см все 3 протокола.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

клинических проявлений нет. назначен канефрон, пить не стали. консультация в нии урологии, схема обследования: обзорная урограмма, если камень виден на рентгене -экскреторная урограмма, если камни рентгеннегативные -КТ почек(нативный и с контрастом), далее по результатам - либо препараты либо литотрипсия. здесь в принципе все понятно, но случился такой затык: Из НИИ урологии нас отправили в НИИ педиатрии, потому что в НИИ урологии таким маленьким детям подобные обследования не проводят. я разговаривала с заведующей отделением рентгенологии НИИ педиатрии - она мне отказала с комментарием: пусть в нии урологии вам делают и берут на себя ответственность за такого маленького ребенка. понятно, что сначала мы все равно начнем с обзорной урограммы, хочу понять необходимость экскреторной урограммы и риски с ней связанные.
может ли креон влиять на образование камней?
можно ли ребенку пить обычный чай ? (это единственное, что он пьет: компоты, воду отказывается, я читала, что если камни - оксалаты, то чай не рекомендуется)
Могут ли колиты и нестабильность кишечника является противопоказаниям к данным обследованиям и литотрипсии? (ответа от
нашего уролога и гастроэнтеролога не получили).

Заранее спасибо.

[ElenaBek]

Я знаю, что сейчас на форуме нет активного детского нефролога, но может быть есть возможность пригласить в ветку взрослого? и просьба к педиатрам, посмотреть на наш список препаратов, может что-то можно не принимать?

Продолжаю нашу тему.
Вопрос о необходимости литотрипсии и , соответственно, необходимых обследований, мы, родители, решили отложить. Я начала изучать тему. По данным НИИ педиатрии за всю их практику не было проведено ни одной литотрипсии в нашей весовой категории, а детей примерно возраста нашего ребенка всего 3. Я запросила информацию о количестве литотрипсий среди нашей весовой категории в НИИ урологии, доктор от ответа ушел. также я изучила вопрос на пабмеде, литотрипсия у таких малышей признана эффективной, но только если МКБ проявляется. Если МКБ не проявляется, рекомендуется просто наблюдать.

Сейчас мальчику 1,2 мес. вес 7500. рост 80. по неврологии проблем нет. ходит с 1 года.
Перенес в 1 год аденовирусную инфекцию с отитом, бронхитом, аденоидитом. пропили курс сумамеда. После болезни сдали и анализ мочи: эритроциты, следы крови, лейкоциты 10-20.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Нефролог выписал канефрон. Не принимали, тк эффективность канефрона не доказана, а в случае со сложной ситуацией ЖКТ, канефрон может быть и вреден.
Через неделю лейкоциты 40.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Обратились в другому нефрологу. Выписан Фурагин. На фурагин начался понос (подозреваю, что у ребенка до сих пор сохраняется лактонедостаточность после ротавируса, т.к. любой препарат содержаший лактозу вызывает боли в животе, вздутие и понос). Нефролог заменил фурагин на Фурамаг. На фурамаге анализ мочи хороший через 3 дня, поноса нет. Пропили курс.
Далее нефролог (он зав отделением) переадресовал нас к другому нефрологу. Новый доктор из-за 2-го случая ИМВП отправила нас на цистографию. Результаты выкладываю. Рефлюкс 1 степени.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Повторное узи с допплером. Камней уже 2 и они увеличиваются в размерах.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Доктор назначила нам довольно много разных препаратов. Решили вводить по препарату в неделю. Первая 1/4 таблетки цистона вызвала 3-х дневный понос и потерю 300г, что для ребенка является критичным.
Про цистон прочитала, что можно было и не давать, тк препарат не имеет доказанной эффективности.

1. Очень прошу прокомментировать назначение докторов, тк "испытывать" препараты на ребенке нет желания.
Из списка нефролога остались:
- ксидифон
- канефрон - его назначают все. его действительно пить бессмысленно?
-пикамилон
- физиотерапия вместе в фурамагом (анализ мочи идеальный)

Педиатр
-элькар
- витамин Д

2. на цистографии нам отказались прикрывать яички. Действительно ли их не прикрывают? Или надо было настоять? Насколько опасно, что делали снимок не прикрывая?

3. На рентгеновском снимке камни видны, те они рентген-позитивные. Те. они однозначно не ураты, правильно?

4. Какую нам выбрать позицию относительно МКБ. Выжидательную? (камни увеличиваются) или просить дополнительных обследований? И другого доктора?

заранее спасибо