Осумкованный плеврит! Этиология требует уточнения. (Пневмония или туберкулёз)

[Ivan_09032010]

Добрый день, уважаемые врачи и специалисты!

Прошу помочь разобраться с диагнозом и дать возможные рекомендации по лечению осумкованного плеврита.

Мне 23 года, муж, рост 187 см, вес 63 кг, работаю в офисе.

Этапы болезни:
24.01.2014 сильно замёрз в неотапливаемом ангаре. В этот же день вечером зазнобило, была ломота во всем теле, появилась лихорадка с ознобами, с ночной потливостью (на фоте приема парацетамола). Температура была около 39 постоянно, пока не сбивали. Самая высокая температура до 40 С. Был сухой кашель, который усиливался, появилась небольшая одышка.
29.01.2014 обращался в больницу, на рентгеновском снимке «приподнят правый купол диафрагмы», в течение трех дней принимал сумамед (500мг/сут). Лихорадка сохранялась.
2.02.14 Сдал анализ крови + лейкоцитарная формула. Завышены моноциты (21,9%). Референсные знач: 4-12,5. В лейкоцитарной формуле моноциты 16%. Референсные знач: 4-12.
Анализ мочи без особенностей.
03.02.2014 вновь обратился в больницу, на рентгеновском снимке правосторонний плеврит, произведена пункция, эвакуировано 220 мл серозной жидкости, после этого стало чуть легче дышать. В этот же день (3.02.14) поехал по договорённости к врачу в другую больницу на лечение.
Госпитализация 3.02.14 - 7.02.14. Приём Таваника 500 мг/сут. с 3.02.14 по 12.02.14.
Диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная плевритом.
При поступлении произведена плевральная пункция, эвакуировано 1500 мл серозной жидкости, на следующий день – ещё 900 мл, через неделю 230 мл. Остается минимальный выпот. Проводилась антибактериальная терапия: левофлоксацин + цефтриаксон. На фоне лечения температура нормализовалась, самочувствие удовлетворительное. Рекомендована повторная рентгенонрафия грудной клетки через 2 недели, УЗИ плевральной полости через неделю.
Посев плеврального выпота роста не дал. Анализ плевральной жидкости на Chlamydia pneumoniae (ПЦР) отрицательный, анализы на Streptococcus pneumonia и Mycoplasma pneumonia – отриц.
Результаты обследования:
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 66 в мин, без ишемических изменений.
Общий анализ мочи: цвет светло-жёлтый, относительная плотность 1020, реакция кислая, белок abs., глюкоза abs ., эпителий плоский ед. в п/зр., лейкоциты 1-2 в п/зр.
Общий анализ крови: гемоглобин 156 г/л, эритротицы 5,2, тромбоциты 381, лейкоциты 6,4 (ПЯ 3, СЯ 60, ЭФ 2, ЛЦ 27, МЦ 8), СОЭ 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, креатинин 94 мкмоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, холестерин общий 2,86 ммоль/л, билирубин 7,8 мкмоль/л, АсАТ 48 ед/л, АлАТ 54 ед/л.
Сахар цельной крови: 5,1 ммоль/л.
Рентгенография грудной клетки: большой плевральный выпот справа, без четких инфильтративных затмений. На повторном снимке ( после плевральной пункции) значительное уменьшение объёма выпота, небольшое снижение, прозрачность в проекции нижней доли справа (инфильтрат).

18.02.14. Повторный прием после госпитализации. Температура нормальная, кашель не беспокоит. При УЗИ небольшой плевральный выпот. Пункция, эвакуировано 100 мл. серозной жидкости.

Примерно с 6.02.14 появилась боль справа в груди при глубоком вдохе, которая не проходит до сих пор!

11.03.14 Повторный прием. На рентгенограмме и УЗИ сохраняется небольшой плевральный выпот справа с фибринозными наложениями. Пункционно эвакуировать выпот полностью не удается из-за локуляции (18.02.14 эвакуировано 100 мл.)
Рекомендовано повторить ОАК, на С-реактивный белок. Консультация пульмонолога.

17.03.14 сделаны ОАК, БАК и С-реактивный белок. ОАК и БАК вроде в норме. С-реактивный белок завышен: 18,4 мг/л.

26.03.14 Консультация пульмонолога в НИИ Пульмонологии в Москве (ГКБ №57). Сделано КТ грудной полости. Диагноз: Плеврит справа. Лимфаденопатия средостения. ДН0. Рекомендовано: 1. Ципрофлоксацин 500мг х 2 в течение 10 дней (ципробай). 2. Консультация фтизиатра, проведение диаскинтеста.

Протокол КТ грудной полости без контрастирования:
Эффективная доза 11.0 мЗв.
Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Средостение структурно, не смещено. Трахея без особенностей. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сердце обычно расположено, конфигурация его не изменена. Камеры сердца не расширены. Грудной отдел аорты не изменен. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. В правой плевральной полости определяется осумкование жидкости в пределах синуса, левая превральная полость - без особенностей. Костальная плевра правого гемиторакса локально утолщена до 1,0 см. Определяются множественные паратрахеальные, парааортальные, ретрокавальные, бифуркационные, аортальные лимфоузлы, размерами до 1,4 см. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.
Заключение: осумкованный плеврит справа. Лимфаденопатия средостения.

1.04.14. Консультация фтизиатра в ЦНИИ Туберкулёза в Москве. Сделано УЗИ, Манту и Диаскин тест.
Результат УЗИ: справа - в реб. даифрагмельных синусах определяется полость объемом до 400 см куб, заполняемая жидкостью с фибриновой сеткой и выраженными фибриновыми наложениями вдоль плевральных листков.

4.04.14. Повторный прием фтизиатра для определения реакции Манту и Диаскин теста. Фтизиатр записала так: Манту = п.15мм. ДСТ = гипер. 5мм. Манту покраснела у меня в первые же сутки. Реакция ДСТ практически не заметна, может быть, небольшие отдельные розоватые точны, которые вместе дали 5 мм.
Предлагает госпитализацию с возможно последующим хирургическим вмешательством на осумкованный плеврит.

ИТОГ
1. Заболел я резко с высокой температурой и ознобами. Участковый врач ничего толком сказать не мог. Почти через 2 недели на снимке появился плеврит.
2. В больнице меня пролечили неделю антибиотиками с пункциями. Врач считал, что это небольшая пневмония, осложненная выраженным плевритом. Через неделю в больнице мне стало хорошо, практически нормализовалась температура (мах 37,2), дыхание и самочувствие. Появилась только боль в груди при глубоком вдохе.
3. Фтизиатр подозревает туберкулезную этиологию плеврита. Считает, что будет необходима операция по удалению части плевры (как я понял). Возможно это еще удаление выделившегося фибрина (точно не понял). Утверждает, что это самая щадящая и простая операция в такой (видимо легочной) хирургии. Предлагает лечь к ним в терапевтическое отделение.

ВОПРОСЫ и СОМНЕНИЯ:
Уважаемые врачи и специалисты, помогите определить диагноз и правильное лечение.
1. Как правильно лечить осумкованный плеврит?
2. Можно ли полностью его вылечить?
3. Можно ли вылечить медикаментозно, а не хирургически?
4. Боль в груди при глубоком вдохе из-за осумкованности? Из-за выделившегося фибрина? Из-за плевры? Как правильно понимать?
5. Насколько может быть необходима операция в таком случае? Что именно будут удалять, к чему это приведет, что даст? Насколько рискованна такая операция?
6. Насколько вероятно заболевание туберкулезом? Как точнее его определить?
7. Действительно ли лучше лечь опять в больницу?
8. Важно ли точно определить этиологию плеврита?
9. Какие последствия по жизни теперь ожидают меня после такой болезни? Какие ограничения?
10. Насколько срочно нужно лечить или оперировать? Может ли быть ухудшение состояния?
11. По УЗИ поставили Лимфаденопатию средостения. Насколько это страшно? Что означает? На что это может указывать при плеврите? Фтизиатр сказала, что это не большое увеличение и не стоит внимания.

Заранее благодарю всех за ответы, помощь и небезразличие к чужим проблемам!

Выкладываю R-граммы, УЗИ, КТ, анализы.
1. ОАК 29.01.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. ОАК, лейкоц. формула 2.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. ОАК 3.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4. ОАМ 3.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. Рентген 3.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
6. Рентген-1 4.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
7. Рентген-2 4.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
8. Рентген 5.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
9. Рентген 11.03.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
10. КТ 26.03.14 и Заключение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
11. УЗИ 1.04.14 и Заключение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
12. Манту и Диаскин - реакции 5.04.14
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S.: Ещё есть запись КТ на DVD, но как выложить запись я не представляю. Там больше тысячи файлов, которые просматривает программа, записанная на диск. Могу выложить эти файлы, если у вас есть возможность их прочитать.

[filbi]

Вам действительно лучше лечь в больницу. Диагноз причин плеврита поставить можно. вылечить его тоже можно. Для диагноза важен клеточный состав плевральной жидкости и некоторые биохимические параметры (но их нет похоже). Объем и доступ операции определяет хирург, который и будет делать операцию. Но если хирург сочтет возможным, то вероятно торакоскопическим доступом попробуют сдренировать плеврит, и взять биопсию для диагноза.

[Ivan_09032010]

Забыл еще выложить БАК, СРБ, ОАК от 17.03.14:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ivan_09032010]

Сообщение от filbi

Вам действительно лучше лечь в больницу. Диагноз причин плеврита поставить можно. вылечить его тоже можно. Для диагноза важен клеточный состав плевральной жидкости и некоторые биохимические параметры (но их нет похоже). Объем и доступ операции определяет хирург, который и будет делать операцию. Но если хирург сочтет возможным, то вероятно торакоскопическим доступом попробуют сдренировать плеврит, и взять биопсию для диагноза.

Спасибо за оперативный ответ!
Скажите, пожалуйста, что делать с положительной реакцией Манту на Туберкулёз? Как нужно ещё уточнить диагноз, чтобы не лечиться зря полгода?
- Что делать с Лимфаденопатией средостения? О чём это говорит?
- Насколько рискованна операция на плевре или лёгком при плеврите?

[Ivan_09032010]

Дорогие врачи!
Подскажите, пожалуйста, зачем именно ложиться в больницу. Ведь анализы, исследования эксудативной жидкости можно сделать амбулаторно, приходя в больницу на процедуры!
- Нужно ли принимать какие-то лекарства для рассасывания осумкованности плеврита? Могут ли плеврит и осумкованность пройти сами?
- Правильно ли я понимаю, что операцию можно сделать и через несколько месяцев, когда (возможно) будет очевидна её необходимость?

Спасибо!

[filbi]

В процессе операции будет взята не только жидкость, но и биопсия (кусочки) плевры, что позволит уточнить диагноз, и определиться с туберкулезом в том числе. Бывает что конечно осумкованный плеврит разрешается сам, с облитерацией плевры, но вероятность этого очень мала.

[Ivan_09032010]

Спасибо!
Я понял, что при операции можно точнее выявить причины плеврита и возможно туберкулеза, но (поймите правильно) хотелось бы избежать операции! Ведь это риск в любом случае (даже при современных технологиях) и шрамы на теле.
- Есть ли препараты, чтобы помочь разрешиться плевриту? Чем можно помочь организму? Может гимнастика дыхательная, спорт, медикаменты, витамины? Или просто наблюдать за динамикой?
- Если не делать операцию, чем может обернуться эта осумкованность?
- Подскажите, если знаете, где и как можно сделать современный экспресс тест на туберкулез? Естественно за деньги, но точный анализ! Вроде по мокроте или крови.

[filbi]

Осумкованный плеврит( и не туберкулезный тоже )требует вмешательства, по крайней мере дренирования. Точный анализ на туберкулез это обнаружение микобактерий туберкулеза тем или иным способом в субстратах организма (мокроте или плевральной жидкости) или специфических изменений при биопсии.
Но решать конечно Вам.

[Ivan_09032010]

Сообщение от filbi

Осумкованный плеврит( и не туберкулезный тоже )требует вмешательства, по крайней мере дренирования. Точный анализ на туберкулез это обнаружение микобактерий туберкулеза тем или иным способом в субстратах организма (мокроте или плевральной жидкости) или специфических изменений при биопсии.
Но решать конечно Вам.

Спасибо!
А дренировать можно же пункцией. Заодно и жидкость для исследования. В плане операции они говорят, что убрать фибринозную сетку, которая мешает расправиться легкому.

[Ivan_09032010]

Уважаемые врачи и специалисты, посмотрите, пожалуйста, КТ, выскажите своё мнение.
Запись КТ в архиве:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заранее благодарен!

[Ivan_09032010]

Всем доброго времени суток!

Опишу, где ещё что прошел и что обнаружилось:
1. Делал бронхоскопию 16.04.14 для выявления туберкулеза, так как плевральную жидкость взять уже не представлялось возможным. Результаты анализов:
ДНК M.tuberculosis complex не обнаружена, кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, рост грибов при посеве не выявлен, рост микрофлоры не выявлен.
2. На УЗИ от 10.04.14: при сканировании ППП жидкость представлена ячеистой структурой с толстыми фибр. перемычками.
3. Сдавал квантифироновый тест (диагностика туберкулеза), который оказался положительный. Анализы на онкомаркеры: РЭА, Cyfra 21-1, NSE (енолаза), ProGRP, b-2-микроглобулин. Все значения ниже референсных.
4. Был на пульмонологической комиссии, где сказали, что надо уточнять диагноз и дали заключение: "У пациента с перенесенной правосторонней плевропневмонией и умеренной внутригрудной лимфоаденопатии реактивного генеза на фоне антибактериальной терапии отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика. Данных за активный туберкулез ОД не получено. Сохраняются плевральные наслоения с обеих сторон. Показана КТ ОГК повторно."
5. Далее я пропиваю назначенный курс таблеток (азитромицин 250мг, омез, гербион - 14 дней и метипред 2мг 3 дня) и делаю повторное КТ легких:
И ТУТ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ!!!
У меня появились в легких справа в S6, рядом с междолевой плеврой, очаги диаметром 12мм и 6мм. Лимфоузлы стали ещё больше: паратрахеальные до 14мм, бифуркационные до 20мм, бронхопульмональные до 23мм справа, слева до 21мм, задние медиастинальные до 15мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ картина очагового поражения в S6 правого легкого, лимфаденопатии средостения, осумкованного плеврита справа (картину необходимо фифференцировать между спец. процессом и саркоидозом). Отрицательная динамика.
Вот заключение - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выкладываю диск с записью КТ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ПОЖАЛУЙСТА, ПОМОГИТЕ!
- Что делать с таким диагнозом?
- Что означают "очаги" в легких? Это последствия плеврита? Это может означать рак?
- На что указывают увеличенные лимфоузлы?
- Какое сейчас должно быть лечение? Если операция, то какая?
- Можно ли вылечить это и спасти лёгкое?

Очень надеюсь увидеть ваше мнение, уважаемые врачи и форумчане!
Спасибо!

[filbi]

Вы по прежнему нуждаетесь в биопсии. теперь это вероятно биопсия лимфоузлов. Насчет предположительного диагноза можно говорить только о вероятностях, рак и саркоидоз много менее вероятны, чем туберкулез.

[Ivan_09032010]

Сообщение от filbi

Вы по прежнему нуждаетесь в биопсии. теперь это вероятно биопсия лимфоузлов. Насчет предположительного диагноза можно говорить только о вероятностях, рак и саркоидоз много менее вероятны, чем туберкулез.

Добрый день!
Спасибо за ваш ответ!
1. Сегодня (5.06.14) проверяли повторные пробы Манту и Диаскинтест. Манту 12 мм папула, Диаскин - 11 мм папула. Говорит ли это 100% за туберкулёз? Если нет кашля (выделений) и температуры, это говорит о латентном инфицировании? То есть я не заразен? Но личиться нужно и принимать биохимию полгода?
2. Биопсию чего (Лёгких, плевры, лимфоузлов?) лучше делать и почему? Может получиться так, что биопсия одного органа ничего не покажет и надо будет делать другую? Насколько рискованна биопсия? При данной картине болезни имеет смысл проводить биопсию или уже достаточно данных за туберкулез? Биопсия точно может показать отсутствие рака и саркоидоза?

3. Врач хочет ещё повторить КТ на следующей неделе. Имеет ли смысл после двух недель от предыдущего КТ делать новое?

[filbi]

Сообщение от Ivan_09032010

Добрый день!
Спасибо за ваш ответ!
1. Сегодня (5.06.14) проверяли повторные пробы Манту и Диаскинтест. Манту 12 мм папула, Диаскин - 11 мм папула. Говорит ли это 100% за туберкулёз? Если нет кашля (выделений) и температуры, это говорит о латентном инфицировании? То есть я не заразен? Но личиться нужно и принимать биохимию полгода?
2. Биопсию чего (Лёгких, плевры, лимфоузлов?) лучше делать и почему? Может получиться так, что биопсия одного органа ничего не покажет и надо будет делать другую? Насколько рискованна биопсия? При данной картине болезни имеет смысл проводить биопсию или уже достаточно данных за туберкулез? Биопсия точно может показать отсутствие рака и саркоидоза?

3. Врач хочет ещё повторить КТ на следующей неделе. Имеет ли смысл после двух недель от предыдущего КТ делать новое?

1,да говорит скорее за туберкулез. Если это туберкулез то он не латентный, так как есть изменения в легочной ткани.
2. Лимфоузлов наверно. Биопсия покажет точно, если попадут в реально пораженный болезнью лимфоузел. Альтернатива пробное противотуберкулезное лечение.
3. уточните у врача, я не понимаю для чего

[Ivan_09032010]

Сообщение от filbi

1,да говорит скорее за туберкулез. Если это туберкулез то он не латентный, так как есть изменения в легочной ткани.
2. Лимфоузлов наверно. Биопсия покажет точно, если попадут в реально пораженный болезнью лимфоузел. Альтернатива пробное противотуберкулезное лечение.
3. уточните у врача, я не понимаю для чего

1. Если это не латентный, то я заразен? Жене стоит беспокоиться?
2. Можно ли сделать биопсию без разрезов, то есть пункционно, например? Плевральную или легочную, если так нельзя добраться до лимфоузлов.
3. Чтобы начать противотуберкулезное лечение, какой-то фтизиатр должен взять на себя ответственность (как я понял из общения с ними), в чем сложность? Это должно быть обязательно в стационаре или можно амбулаторно (дома), приезжая на приемы и анализы?
4. Какие нужно сделать исследования на лекарственную устойчивость (резистентность) при (перед) таком лечении? Учитывая, что уже проводились курсы антибиотиков, которые принимают в том числе при туберкулезе (азитромицин, ципробай).

Спасибо.