Аспирационная пневмония? Внутрибольничная инфекция?

[Tigrinka]

Здравствуйте, уважаемые консультанты раздела Педиатрия!


Пациент, младенец мужского пола, родился 19.11.2016 в 6:48, вес при рожд. 3385, рост 54, окр. гол.34, груди 34.

Анамнез бер-сти:
- Rh (-) матери
- в 3 нед. ОРВИ (принимала доксициклин), 4 нед - пульпит (линкомицин),
- 19 нед -угроза прерывания, стац. лечение в г,о, во время стац. лечения - МКБ, обострение пиелонефрита
- 32 недели - анемия (Hb 97)
- юная первородящая 17 лет (д.р. март 1999)
- выявлены антитела к ЦМВ, уреаплазме - санирована вильпрофен, гинферон
- в родах повышение АД до 140/100, брадикардия у плода

Роды 1 срочные, в переднем виде, затылочного предлежания, в сроке 40-41 нед, 1 пер 6 час.30 мин, 2 пер 18 мин, БВП 1 ч 8 мин. Воды светлые.
Ак.пос. в родах - эпизиотомия.

Состояние ребенка средней степени тяжести, Апгар 6-8, Методы оживления: санация, ВДП, ИВЛ ч/з "маску" (в реале это было так: слегка отсосали слизь аспиратором, ребенок негромко запищал, одели маску, присоединенную к пластиковому пакету, и ушли. Пришли, сняли маску, ручки и ножки младенца были синеватые, оставили лежать дальше одного. Затем обработка, ножки и ручки бело-синие, унесли в детскую, сказав что ребеночек родился в асфиксии, и его нужно понаблюдать)

К груди приложен в 1 сутки, максимальная потеря веса 135 гр - на вторые сутки, динамика нарастания веса положительная с 21.11.
Пуповинный остаток отпал на 10 сутки.

Перенесенные заболевания в роддоме: Асфиксия средней степени тяжести, аспирация околоплодных вод, ДН1. С-м повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, неон. желтуха (с 3-суток), слезотечение с конца 1 суток. Заложенность носа с рождения, на 2 сутки слизистое отделяемое.

Лечение - 10% глюкоза, сульфат магния, дицинон, сультасин с 19.11 75 мг/кг сут, ингаляции с эуфиллином 19.11.
називин 0,001% в нос, левомицетиновые капли в глаза, цинковая мазь на кожу ягодичной области.

Анализ крови:

19.11.2016
RT % - 51%
Глюкоза - 5,95
Er - 6,85
Hb - 244
Ht % -72
Tr - 258
Le- 19,5 э-4,п-7,с-68,л-15,м-4,ю-2, э/бл- 3*10 (дальше срезано)

19.11 (венозн)
Er - 5,48
Hb - 189
Ht % - 57
Tr - 264
Le- 17,4

21.11.
Er - 5,33
Hb - 182
Ht % -54,5
Tr - 318
Le- 12,6, э-3,с-56,л-30,м-11

24.11
Er - 5,01
Hb - 176
Tr - 43_(дальше срезано)
ретикулоциты 13%
Le- 11,8 э-4,п-2,с-20,лф-50,мо-24
СОЭ 1

28.11
Er - 4,82
Hb - 172
Tr - 61_(срезано, похоже на 3)
Le- 15,8 ТЗН+ п-2,с-52,лф-32, мо-14
СОЭ 2

Моча:
21.11
с/ж, pH 5,0 уд вес 1010, бел -0, пл.эп 5-7, Le -1-2

24.11
бл/ж, прозр, 1005, pH 5,5, бел - 0, эпит - 0-1-2, Le - 4-5-6

28.11.
с/ж, прозр, 1005, pH 5,5, бел - 0, эпит 4-5-7, Le - 0-1-2

25.11 по Нечипоренко
Le 250, Er 1250


Б/х
19.11
пуповинная кровь билирубин общий 40,2 мкмоль/л. СРБ - 0

19.11 (12 ч)
билирубин общий 40,41 прямой - мало сыворотки, глюкоза 4,34, СРБ - 12,0

21.11
билирубин общий 187,4, пр 6,45, общий белок 43, АЛТ н/р, глюкоза 4,5, СРБ - 12,0, Mg - 1,3 ммоль/л

24.11
билирубин общий - 266,23, прямой 5,66, общ.белок 45,46, альбумин 31,75, АЛТ - 22,7, АСТ - 24, сахар - 3,7, щел.фосф - 137 ед/л, СРБ - отр, К+ - 5,54, Na+ - 140? Ca+ -1,27, ХС - 3,31, мочев - 1,59

28.11
билирубин общий - 184,1, прямой 6,65, АЛТ 15,9, АСТ - 19,7, СРБ - отр
24.11

Кал 24.11
зел.каш, жк - ед, слизь - ед, лейк - 2-3, в слизи до 15

Пульсоксиметр тест отр 21.11

ЭХО сердца заключение: Размеры камер в N, ООО
УЗИ гол мозга заключение: гемат н/о

Аудиол.скрининг отоакустич.эмиссия зарегистрирована

21.11
Обзорная Rg-графия гр. клетки и брюшной полости в горизонт. положении в прямой проекции - Двусторонние очаговые ателектазы

23.11 переведен в ОПН детской больницы, вес при переводе: 3362

Диагноз: Аспирация околоплодных вод. Умеренная асфиксия при рождении. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Неонатальная желтуха. ВУИ? ООО. Опрелость 1 ст кожи мошонки и ягодичной области.

В отделении патологии новорожденных находился с 23.11 по 29.11, анализы из истории болезни выше.

Диагноз: Двусторонняя очаговая пневмония, обусловленная аспирацией околоплодных вод. ДН0
Сопутствующий: Неонатальная желтуха средней степени тяжести. Церебральная ишемия 1 ст, синдром церебральной возбудимости. Острый ринофарингит, двусторонний тубоотит. ООО НК0. Опрелости кожи ягодиц.

Состояние при выписке средней степени тяжести.
Вес при выписке 3678

Лечение: сультасин 23-27.11, виферон 23-29.11, фототерапия, пантогам с 24.11, витамин Е, амоксиклав 28-29.11, амикацин 28-29.11, флуконазол 28.11, линекс 29.11, физ р-р в нос, протаргол. Ингаляции с амбробене, пульмикортом, цинковая мазь, отипакс в уши, туалет глаз р-ром фурацилина, биоптрон

Запись консультантов:

ЛОР 23.11
Сост. удовл. Нос - гиперемия не яркая, в преддв. сухие слиз-гнойные корочки.
Р/глотка: легкая гиперемия с/о, чистая
АD AS НСТ, своб, m.t, серые,
ДЗ: о. ринофарингит, двустор тубоотит


Невролог:
23.11
Жалобы на общее беспокойство, устает при кормлении.
Гол 35,5, б.р. 1,0*1,0 окр.гр 34,5
N st Голова округлая. ЧМН б\о, непостоянное сходящ. страбизм.
Мышечный тонус физиологический. Сухожильн. рефл. живые. D=S
Реф. Робинзона+, реф. Бабкина +, опора +, шаговый рефл +, реф. Бауэра +
ДЗ: Церебральная ишемия 1 ст, синдром церебральной возбудимости

28.11. Рентгенограмма орг грудной клетки в прямой проекции
Костный ост б/о, тень сердца не расширена. Легочной рисунок усилен. Затенены баз. отделы легких, больше справа.
Закл: Двусторонняя очаговая пневмония.

Бак посев:

24.11
Зев: Acinetobacter species степень обсеменения - обильно.
Чувствительность - Цефтазидим, цефепим, гентамицин, амикацин, ципрофлоксацин, имипенем.

Нос - патогенная флора не высеяна.


Продолжение ниже.

[Tigrinka]

В данный момент ребенок находится в другой детской больнице, после того, как мама отказалась от лечения в предыдущем стационаре по ряду причин. Из невесомых, но чувствительных - постоянный моральный прессинг среднего медперсонала, упреки и угрозы в отношении матери по поводу неумения "успокаивать" кричащего ребенка, бесконтрольное насильное и навязчивое докармливание ребенка смесью, нарушение асептики и антисептики кормления младенца со стороны медперсонала. Медсестры спокойно брали в палате мамы принесенную из дома бутылочку, и не интересуясь, обрабатывала ли мама ее, разводили в ней смесь, и докармливали. Был эпизод, когда санитарка случайно смахнула тряпкой соску ребенка с лекарством на пол, медсестра сказала что раз лекарство не пролилось, его можно подать ребенку, раз соску помыли под краном. На фоне бесконечного беспокойства и мелких столкновений с медперсоналом, когда маме угрожали натравить на нее опеку или пожаловаться врачу за попытки кормить ребенка грудью, вкупе с беспокойным поведением ребенка из за раздраженного кишечника у мамы развился практически невроз.

Ну и самой последней точкой послужили назначения таких препаратов, как амикацин, амоксиклав и флуконазол.
Ребенок только в первый день своей жизни дал температурную "свечку" до 37 градусов, и в первые два дня регистрировались проблемы с дыханием. На протяжении всех остальных дней нахождения в стационаре жалоб со стороны дыхательной системы не было, температура не повышалась. Основная жалоба на сегодняшний день - раздраженный кишечник, боли, спазмы, колики.

Младенец активный, громко кричит, активно сосет, бурно реагирует на колики и газы, с каждым днем антибиотикотерапии симптомы раздраженного кишечника нарастали, врач отказывалась назначать препараты микрофлоры кишечника, мотивируя тем, что бифидобактерии от антибиотика сдохнут, и ребенок отравится. ))) Сказала что линекс будет назначен после окончания антибиотикотерапии.

27.11 сультасин был отменен, 28.11 по посеву на флору из зева были назначены два антибиотика - амоксиклав внутрь, и амикацин в иньекциях. Амикацин применяется, но не рекомендуется в период новорожденности из за выраженного ототоксического, и нефротоксического эффекта. В панели анализа есть другие препараты, к которым чувствительна эта бактерия, почему нужно назначать препарат, могущий навредить слуху ребенка, объясняя это "ну мы же делаем маленькую дозу!", вопрос в общем то риторический, и не нужный сейчас.

Плюс был назначен внутрь флуконазол, так как медсестра, которая вечером ставила ребенку газоотводную трубочку, предложила маме сказать врачу что нужно назначить противогрибковую мазь, так как содержимое раздраженного кишечника с антибиотиком, которое постоянно изливается на кожу мошонки и ягодиц вызывает перманентное раздражение, опрелость, и "вроде бы грибок".
Утром врач сказал мамочке, что мази противогрибковой у них нет, но она может назначить противогрибковый внутрь. Без анализа на грибок, по словам: "вроде похоже"

После конфликта по поводу назначения амикацина, второго перорального антибиотика на фоне раздраженной кишки, и системного антимикотика без объективных на это показаний родственниками ребенка было принято решения прекратить лечение в данном стационаре.

На данный момент ребенок находится в другой детской больнице, где лечащий врач, недоумевает зачем ребенка перевели к ним, так как никаких признаков пневмонии у него не видит.
Снимки из роддома и детской больницы не внесли для врача ясность, он говорит что и там не видит пневмонии, так как снимки очень плохого качества, размазанные. Назавтра назначена еще одна рентгенография, и описание предыдущих снимков повторно.
Поскольку у ребенка по последним анализам в предыдущем стационаре имеется лейкоцитоз, и был эпизод лейкоцитурии, антибиотикотерапию решено продолжать. Назначен ципрофлоксацин 1 раз в сутки внутривенно. При коликах - смекта.
Маме описан приблизительный план дальнейшего ведения ребенка. Если завтрашний рентгеновский снимок подтвердит что пневмонии нет, антибиотикотерапию продолжат 5 дней, затем повторно анализ крови и мочи, и если они будут в норме - ребенка выпишут.

Вопросов три.
1. Может ли это быть пневмония, только на основании сомнительного качества снимков, и анализов, которые выше? Пневмония у новорожденных проходит не так, как у взрослых, это понятно,но не настолько же, что вообще без всяких симптомов - розовый активный младенец орет так, что ставит на уши все отделение, хрипов не выслушивается, температура нормальная?

2. Патогенная флора высеяна только в зеве, в то же время в носу, несмотря на диагностированный ринит, роста флоры нет. На основании этого анализа ребенку решено продолжить антибиотикотерапию, якобы эта бактерия и вызвала пневмонию - так ли это? И может ли это быть внутрибольничная инфекция, приобретенная вследствие нарушений санэпидрежима обработки и приготовления докорма? (грязные домашние соски, сушащиеся после мытья под краном)

3. Поскольку в общем и целом проблема раздраженного кишечника сейчас отходит на задний план, до решения вопроса о пневмонии, основная проблема восстановления пищеварительного тракта ляжет на амбулаторное лечение после выписки. Есть ли какие то общие рекомендации, как помочь новорожденному ребенку после курса 4 антибиотиков с рождения? Жалобы на боли, газы, спазмы, подтекание каловых масс и слизи, раздражающих область ануса и мошонку. На момент когда ребенка забрали домой из предыдущей больницы на ягодицах вокруг ануса наблюдалось сплошное изъязвление, задняя часть мошонки была раздражена, ребенок бурно реагировал на прикосновение, раздражение и изъязвления не проходили, пока не отменили сультасин. Сейчас кожные проявления стихли, но боли в животике усилились, ребенок практически все время при попытках покормить его сильно кричит, начав сосать грудь, отказывается и больше не берет, пососав бутылочку, тоже кричит от боли.

Спасибо.

[Tigrinka]

Здравствуйте.
Напишу, чем закончилась история.
Удалось привезти в республиканскую детскую больницу снимки с предыдущего места госпитализации, где их описал другой рентгенолог. Так же был сделан свежий снимок, через 4 дня после предыдущего. Легкие без инфильтративных изменений. Умеренная тимомегалия.
По первым двум снимкам на 3 и 9 сутки после рождения и описаны единичные мелкоочаговые инфильтраты в среднем и нижнем сегменте справа. Двусторонней пневмонии рентгенолог не описывает.

На словах лечащий врач сказал, что по клинике и по состоянию ребенка - пневмонии не было, но "поскольку вас к нам с этим диагнозом привезли, я не могу его полностью снять", и через 5 дней ребенок выписан с диагнозом: Врожденная правосторонняя пневмония неуточненной этиологии, ДН 0.
Соответственно, ведется ребенок в поликлинике, как перенесший пневмонию. Медотвод от прививок, и пр.

Перед выпиской взяли ПЦР на ВУИ, результаты отрицательные.
Так же в стационаре сделали посев из зева, и посев кала - в обоих анализах высеяно большое количество Serratia marcescens и Alcaligenes faecalis (до 30%). С этим подарком мы уехали домой.

Спасибо родной местной детской больнице, и соскам, роняемым тряпками санитарок на пол. "Ничего страшного, не пролилось же, значит можно дать ребенку" (с) медсестра.

Ребенок нервный и возбудимый, спит по 10 минут и просыпается, трясется подбородок, не может сам уснуть, невролог все списывает "на животик", все таки "4 курса антибиотика перенес" (с), в медикаментозной помощи отказывает, отсылая к педиатру: "лечите животик", педиатр назначает бифидумбактерин, следом - бифиформ беби, навскидку, изменений самочувствия ребенка не замечено.
Подскажите пожалуйста, нужно ли держать в уме обсеменение и при случае пытаться как то санировать, или забыть и расслабиться? Серрация внутри такой малявочки вообще то как то напрягает.

Спасибо!