|
#1
26.09.2007, 01:33
|
|||
|
|||
|
Последствия гипоксически-геморрагического поражения ЦНС: диагностика и лечение
Здравствуйте, уважаемые доктора. Хочется получить развернутую консультацию по лечению сына, поскольку фраза лечащего врача "не бойтесь рожать другого ребенка" не вполне адекватна ситуации. Ребенок у нас уже родился.
Герман родился 24 июня у 28-летней мамы. Роды, как и беременность, - первые. На 38-ой неделе протеинурия. Во время родов диагностировали вторичную родовую слабость, слабость потуг. Цитата из выписного эпикриза: "Ребенок родился в тяжелой асфиксии – оценка по Апгар 1-3-3-6, масса 3140 г, рост 50 см, окружность головы 34 см, окружность груди 32,5 см. Длительная первичная реанимация, далее аппаратная ИВЛ в р\д. В 1-е сутки судороги на фоне комы. В возрасте 2 суток переведен в реанимационное отделение ОДКБ. Состояние оставалось крайне тяжелым: кома, ИВЛ, судороги отмечались в первые дни. Дальнейшее ухудшение с 30.06., диагностирован гнойный менингит на фоне имеющегося субарахноидального кровоизлияния, сепсис. В последующем олигурия, которая длилась недолго, но стойко сохранялись отеки, кома. Проводилась массивная антибактериальная терапия, симптоматическая терапия: по менингиту-выздоровление. В дальнейшем диагноз изменен: субкортикальная тотальная лейкомаляция. Находился на аппаратном ИВЛ 1 мес. 14 дней; экстубирован 9.08.07. 16.08.07 переведен в неврологическое отделение". Следует отметить, что еще в реанимации по результатам НСГ диагностировано увеличение размеров желудочков. Выписки из отделения на руках нет, но в диагнозе было гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 3 степени. В реанимационном отделении ребенок получал диакарб (пока сходили отеки с головы) и пантогам. В неврологическом отделении ОДКБ младенец с мамой пробыли 14 дней, откуда были выписаны в городскую больницу с мотивировкой: "В отделении нет карантина" (!). Результаты обследований в неврологическом отделении: Сурдолог (17.08.07) – реакция на тоны ЗРТ сомнительная Кардиолог (17.08.07) – вторичная кардиопатия. МАС. НСГ (29.08.07) - паренхима мозга структурна ПРБЖ Д- 27; S-26,4. МПЩ - 6 мм, III желудочек- 11,7 мм, ЗРБЖ Д – 24 мм, S-26,7 мм. Сосудистые сплетения поджаты, уплотнены. Ширина БЖ слева 30 мм, справа 31,5 мм. Заключение: признаки гидроцефалии. Окулист (23.08.07) – ГД – ДЗН: границы четкие, ДЗН-Уменьшен в размере, серый, сосуды сужены, ход-N. ЭКГ (17.08.07) – снижен вольтаж ЭКГ, субэндокардиальная ишемия миокарда. … Из выписного эпикриза: "За время нахождения в стационаре состояние стабильное, без ухудшения. Кормится через зонд по 95,0 мл через 3ч. смесью «Нутрилон». ОГ=37,5 см. Б.р. 1х1 см, не напряжен. На осмотр реакции нет. Взгляд не фиксирует. ЧМН: зрачки Д=S, грубый нистагм с ротаторным компонентом. Не глотает. Мягкое небо провисает, язык по средней линии. Декортикационная ригидность. Спастический тетрапарез. Рефлексы высокие с расширенной зоной. Клонусы стоп. Опоры нет. Спонтанный рефлекс Бабинского с 2х сторон. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Динамика массы положительная +370 грамм за 13 дней. Дыхание проводится во все отделы. ЧД=40’-60’. ЧСС=144 . Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, б\б. Стул 4 р, к\о, желтый. Мочится достаточно. Получал лечение: ИТ, цефазолин 200 мг 2 р\д в\в №14; сумамед 40 мг № 5дней, мотилиум 1 мл за 30 минут до кормления, фенобарбитал 0,005 х 3 р\д., панкреатин 0,1 с едой 3 р\д, аспаркам 1\4 х 2 р\д, пантогам 2 мл х 2 р\д, элькар 10 к х 2 р\д." ... В городской больнице №3 ребенок с мамой пробыли 10 дней, за которые ни диагноз, ни лечение измений не претерпели. Мотивировку перевода в горбольницу №2 я не припоминаю, однако, считается, что там более специализированное неврологическое отделение. Там удивились тому, что нас не перевели к ним сразу из областной больницы и заявили, что ребенок "необследованный" и "нелеченный". Сразу же диагностировали судороги, заменили фенобарбитал на реланиум, добавили депакин, отменили пантогам и настоятельно рекомендовали пройти платное обследование ЯМРТ, подчеркивая прогностическую ценность этого метода. ЭЭГ ребенку, а ему сейчас уже больше 3 месяцев, не делали ни разу. ... За время пребывания в горбольнице №2 (с 11 сентября) желудочки увеличились до 35 мм, ребенок до сих пор не глотает. Из двигательной активности - поворачивает голову, шевелит ногами и руками - может отталкиваться ими или, скажем, ночью вытянуть из носа явно мешающий ему зонд. Когда кладут на живот - держит голову запрокинутой, пока не устанет. Нередко потягивается, запрокидывая голову и задерживая дыхание. Наш лечащий врач называет большинство движений судорогами и даже принесла небольшой буклет, вроде «Что нужно знать о детских судорогах», - чтобы мы их сами дифференцировали. Не являясь дипломированными специалистами, мы не считаем себя в достаточной мере компетентными в этом вопросе и до сих пор настаиваем на проведении ЭЭГ и консультации врача-эпилептолога. Тревожит и вентрикуломегалия. Голова у ребенка правильной формы, родничок не напряжен и не выбухает. Иногда можно с уверенностью говорить, что ребенок смотрит и видит, реагируя на лицо матери или отца. Большую часть своих сил ребенок тратит, на то, чтобы дышать, - дыхание затруднено из-за обилия слюней. Иногда откашливается. Электрический слюноотсос ему явно не нравится – размахивает руками, издает жалобные, натужные вскрикивания. Логопед назначила комплекс упражнений для восстановления глотательного рефлекса, однако наш лечащий врач отменила это назначение, указав на имеющиеся, по ее мнению, судороги. Детского нейрохирурга в Твери нет. В настоящее время ждем ответа на запрос о госпитализации ребенка в РДКБ или 18-ю детскую больницу Москвы. … Итак, вопросы, уважаемые доктора. 1. Насколько адекватна заболеванию получаемая ребенком терапия? 2. В полной ли мере проведена диагностика? Следует ли далее настаивать на проведении ЭЭГ или «она все равно ничего не покажет», как выразилась наш лечащий врач? Есть ли преимущество, в данном случае, у МРТ? 3. Насколько обратимы повреждения мозга, полученные ребенком? За счет чего увеличиваются желудочки? Есть ли необходимость в консультации нейрохирурга? 4. Может ли ребенок научиться глотать? 5. Как отличить проявления двигательной активности от судорог? 6. Корректна ли - с прогностической, а не с этической стороны – точка зрения многих врачей, работавших с нами, что ребенку нужен только уход, а лечить его фактически бесполезно? Следует ли считать настоящий период заболевания острым или восстановительным? Можно ли в данной ситуации, с минимальной погрешностью, прогнозировать исход заболевания? 7. Могу ли я с вашей помощью выяснить, что именно стало причиной гипоксии? С искренним уважением, Денис С. М. |
|
#3
03.10.2007, 09:32
|
|||
|
|||
|
1. Если имеется в виду антиэпилептическая терапия, то оценить ее адекватность можно только наблюдая за приступами в ходе лечения - становятся ли они реже и/или короче.
2. ЭЭГ нужна хотя бы для разграничения эпилептических приступов и неэпилептических состояний (например, дистонических атак, произвольных движений и т.д.). МРТ позволит уточнить структуру мозга, однако сомнительно, что она поможет что-то конкретно сейчас радикально изменить в лечении. 3. Увеличение желудочков - неспецифический ответ мозга на самые разные повреждения. Консультация нейрохирурга в ближайшее время мне не кажется необходимой, пока неврологу есть на что смотреть самостоятельно. Говоря об обратимости поражения мозга Вы, вероятно, подразумевали возможность какого-либо прогресса в психомоторном развитии. В этом плане прогноз крайне серьезный, будет трудно. 4. Возможно. 5. См. выше - только с помощью ЭЭГ, причем желательно видео-ЭЭГ мониторинг, при котором одновременно регистрируется ЭЭГ и видеоизображение пациента. Так можно достоверно сопоставить двигательные феномены с изменениями ЭЭГ. Если возможности провести мониторинг нет, то хотя бы визуальное наблюдение за ребенком в ходе записи ЭЭГ с фиксацией подозрительных событий. 6. В основном корректна, только уход в Вашем случае нужен очень тщательный, т.к. ребенок с нарушениями глотания и (вероятно, как я понял из текста) дыхания и откашливания подвергается высокому риску жизнеугрожающих состояний (пневмония). Если иметь в виду медикаментозное "неврологическое" лечение, то сейчас это антиэпилептические препараты, в дальнейшем, возможно, препараты для снижения мышечного тонуса при параличах. 7. Нет, в интернете это практически нереально. |
Линейный вид
