Папиллярный рак лоханки

Добрый день коллеги!

Заношу данное сообщение как действительно интерессный клинический случай.
В настоящее время пациент находится в послеоперационном отделении. Из анамнеза: поступил 10 суток назад с клиникой левосторонней почечной колики. Колика была купирована. В анализах крови и мочи без выраженных изменений, только 20-30 эритроцитов в моче в поле зрения, что обязательно будет при колике. На УЗИ - почек, м\пузыря было отмечено большое расширение ЧЛС и всего мочеточника слева, в с\3 и в\3 - левого мочеточника определялись конкременты? 0,5 и 0,6 см. в диаметре. На экскреторной урографии - функция левой почки не прослеживалась даже ч\з 24 часа. Больному была выполненна цистоскопия, попытка катетеризации почки, однако на 15 см. было встречено непреодолимое препятствие (конкремент?), при ретроградной уретеропиелографии контрастное вещество выше препятствия не распространялось. Ни гипертермии, ни изменений в анализах крови, ни гематурии ничего не было... однако ввиду неудачной попытки катетеризации, было решено установить пункционную нефростому... в первый раз Я наблюдал за все своё время работы, чтобы наш врач УЗИ (достаточно опытный доктор) не смог пропунктировать расширенную ЧЛС левой почки, просто игла соскальзывала или по клетчатке или по лоханке, было непонятно но весь контраст при контроле распологался паранефрально. Да..., еще раз повторяю, не рецидивов колики, не изменений в анализах не было, моча была чистая как "слеза". На 10 сутки, т.е. сегодня, больной был взят в операционную. На операции - папиллярный рак лоханки левой почки с прорастанием и распространением по мочеточнику до с\3. Выполнили нефруретерэктомию слева.
Да не добавил на КТ, и МРТ - также изменений выявлено не было, кроме таковых по Узи.

Вопрос: как при неимении нефроскопа можно еще диагносцировать папиллярный рак почки, при таком вот отсутствии практически всех клинических проявлений данной патологии. может быть кто - нибудь имеет опыт подобного рода?

[Zhivov]

Ув. д-р Потапенко,
Я думаю, что в приведенном вами случаи почечнолоханочной ТСС, если ничего не дали в/в урография и ретроградная уретеропиелография можно было выполнить спиральную КТ почек с шагом в 3 мм. Если и тогда результата бы не было, то оставалось надеятся на уретероскопию (специфичность и чувствительность метода в выявлении опухолей лоханки и мочеточника более 85%) и увидев опухоль распространившуюся в среднюю 1/3 мочеточника пойти на радикальную нефроуретерэктомию. При налии уретероскопа, нефроскопия вовсе не нужна. С уважением и благодарностью за интересный случай.

[DrUZI]

По всей видимости опухоль занимала большую часть лоханки (т.к. не удавалось ее пунктировать), т.е. была больших размеров. Я наблюдал аналогичный случай при УЗИ: опухоль выглядела как гипоэхогенные массы в нижней части лоханки и в прилоханочном сегменте мочеточника и выраженно блокировала почку. В режиме серой шкалы ее было очень плохо видно (нельзя было дифференцировать от тромботических масс, т.к. у больного была макрогематурия), а "спас" меня энергетический допплер: в этих массах четко определялась сеть сосудов. КТ подтвердила мое заключение. Дедушку перевели в урологию, но оперировать кажется не стали - он был очень старый с множеством сопутствующей патологии.

Странно, что экскреторная урография в вашем случае не выявила дефект наполнения. А КТ проводилось с в/в контрастированием? Интересно было бы ретроспективно пересмотреть снимки КТ, МРТ, урографии. Получился бы интересный case report.

[alex_md]

У нас тут тоже была дискуссия недавно после разбора клинического случая, что же является методом выбора для диагностики конкрементов и вообще отструкции мочевывождящих путей. Рентген, узи и экскреторная урограмма или CT. Думаю, что этот случай как нельзя лучше доказывает лимитированность стандартных методов диагностики. Уверен, что на компьютерной томографии с шагом 3-4 мм и внутривенным контрастом новообразование было бы выявлено в первый же день, что возволило бы избежать инвазивных методов диагностики и стадировать процесс.

[DrUZI]

Я думаю, что позиции УЗИ очень сильны в области выявления блока почки. Другое дело - не всегда при УЗИ можно точно определиться с уровнем блока из-за технических проблем.
Что касается мелких опухолей любых локализаций, то спиральное или мультиспиральное КТ с шагом томографа 3-4 мм и болюсным в/в введением контраста - очень информативно! Я снимаю шляпу перед всеми врачами КТ в России (именно в России, т.к. в других странах именно так и работают), которые могут позволить себе проводить исследования в таком режиме.