Артериальная гипертензия у ребёнка 4г10мес

[Lidiya48]

Здравствуйте, уважаемые врачи! Прошу помочь определиться с дальнейшим планом обследования.
Девочка 4г10мес, рост 104, вес 16,5. ВДКН, терапия гидрокортизон и флудрокортизон. Также был эпизод мочекаменной болезни, почечная колика в 2021г летом. Ремиссия. С 7мес на фоне передозировки гидрокортизона выявлено повышение АД до 160/100. С тех пор давление контролируется ( механический тонометр) С передозировкой давно разобрались, с АД не получается. Прилагаю результаты СМАД ОТ 16.02 левая рука И 10.04 правая рука. Давление очень лабильно, до недавнего времени также отмечалось значительная разница между правой и левой руками ( до 30-40 ед). Консультировалась через сервис докма с кардиологом из Вельтищева, она рекомендовала сделать эхо-кг, узи почек, исключить патологию развития сосудов, а также обратиться очно к кардиологу для назначения антигипертензивной терапии. Обратились в НЦЗД, сделали узи сердца и почек, экг, все в норме. По эндокринологии претензий к ребёнку нет, есть даже небольшой дефицит флудрокортизона. Гидрокортизон в дозировке 9.3 мг/м². Может не там ищем? Местный кардиолог ставит всд, препараты не рекомендует.
Эндокринолог не уверен в существовании гипертензии и также не рекомендует агтигипертензивную терапию. Однако и мои измерения, и смад говорят о наличии проблемы

[Korzun]

Указан какой-то странный вес, уточните, пожалуйста.
Точные и реальные дозы принимаемых ГКС? И как Вы дозируете (ломаете, крошите), как обеспечиваете точность дозы? Время приема ГКС?

В СМАД ночь на мониторе (16.00) началась в 22.00, а во сколько она реально уснула? (т.к. после 23.00 нормальный профиль давления ночью).
И во сколько проснулась 10 апреля (может проснулась в 6.00 и лежала, притворяясь что спит)?

[Lidiya48]

Простите, конечно вес 16.5кг, исправила. Дозировки гидрокортизона(препарат кортеф) 2,5 -1,25-1-1,67 мг, время 6-12-18-00, флудрокортизон (кортинефф) 1/4-1/6 в 6 и 18ч , делю скальпелем, взвешиваю на ювелирных весах с погрешностью 0.001. Такой график выбран в связи с самочувствием и тем, что на 4разовом приеме удалось значительно уменьшить дозировки. (Схема профессора Хиндмарша. )Уснула в 22ч, плюс-минус минут 10, проснулась в 7 утра( разбудила её)

[Korzun]

Прием ГКС есть причина вторичной гипертензии. Понятно, что ВДКН, что прием ГКС длительный, что вроде уровень гормонов устаканен, но сами ГКС пока не идеальны (не идентичны тем, что у человека) и небольшой расколбас давления вполне возможен (как и возможные грядущие проблемы андрогинии).

Я бы от гипертензии прикрылся небольшой дозой метопролола (не пролонгированного, т.е. Беталок, а не Беталок ЗОК) по утрам при пробуждении. Ночью профиль АД нормальный, т.е. ночь прикрывать не нужно и вечером давать гипотензивное не нужно (поэтому речь о препаратах, которые действуют 12 часов, а не 24). Начать можно с 3,125 мг (это 1/8 таблетки 25 мг) и скорее всего через неделю дней прийти (т.е. увеличить) к дозе 6,25 мг (1/4 таблетки 25 мг). Ведите дневник АД+ЧСС утро, день, вечер.

Про исключение иных причин вторичной АГ.
Повторю, что наиболее вероятно, что ситуация просто обусловлена приемом ГКС.
Т.е. нижеперечисленные обследования можно делать без спешки в спокойном режиме, на фоне проводимой терапии ГКС и на фоне метопролола.

Красным выделил то, что уже имеется.

Причины вторичной гипертензии

Синдром сонного апноэ [кардио-респираторный мониторинг].
Прием лекарств, повышающих АД [ГКС].
Хроническая болезнь почек [анализ мочи, креатинин крови].
Первичный альдостеронизм [альдостерон/ренин].
Аномалия или болезнь сосудов почек [УЗИ, КТ или МРТ с контрастом].
Терапия стероидами или синдром Кушинга [кортизол].
Феохромоцитома [метанефины в суточной моче, консервант - соляная кислота, добавить в банку к самой первой порции мочи].
Коарктация аорты [аналогично сосудам почек только смотреть аорту].
Заболевание щитовидной или паращитовидных желез [ТТГ, Кальций].
Анемия/железодефицит [гемоглобин, MCV, MCH, ферритин, ОЖСС, железо].

[Lidiya48]

Огромное спасибо за столь развёрнутый ответ! То есть можно считать гипертензию индивидуальной реакцией ребёнка на терапию гкс? Раз уж большинство детей не имеют подобных проблем...Имеет ли смысл искать другие марки гидрокортизона и флудрокортизона, может с меньшим количеством сопутствующих веществ-наполнителей? Я закупила астонин, генкорт, иранский гидрокортизон на пробу.
Врачи убеждены, что если была бы столь выраженная гипертензия, то была бы гипертрофия миокарда. А её нет. Поэтому отказываются назначать пока гипотензивную терапию. И вообще не считают это проблемой. А я не согласна.
И ещё один момент: сейчас на фоне снижения дозировок у дочери чуть поплыли электролиты и ренин ( Na 135, K 5, ренин был перед этим 118, арп верхняя граница нормы, он обычно чуть позже реагирует). Нужно ли пересдать анализы, чтобы убедиться, что показатели пришли в норму перед приёмом антигипертензивной терапии? Так случилось, что в дозировках мы действуем смешными микрокусочками, а не четвертинками или восьмушками... Иначе сразу щеки и пузо и АД.

[Korzun]

Почитал руководства по ВДКН прицельно на гипертензию. Она там звучит только применительно к повышенной дозе минералокортикоидов:

Чрезмерная доза минералокортикоидов. Избыточная доза минералокортикоидов часто связана с повышенным кровяным давлением и подавлением активности ренина плазмы. Однако подавление активности ренина плазмы также часто наблюдается у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, обладающие значительной минералокортикоидной активностью (например, гидрокортизон), и не обязательно требует коррекции дозы минералокортикоидов.

Раз "поплыли электролиты и ренин", то нужно тщательно выверять все дозы и, да, сдавать анализы чтобы быть уверенными в правильном подборе доз. Особенно флудрокортизона.

Гипертрофия миокарда развивается не сразу, а через год и несколько лет существования стойкой гипертензии. У детей компенсаторные механизмы выражены сильнее.

Про другие марки - это к эндокринологам вопрос, у меня нет такого опыта и знаний.

[Lidiya48]

Здравствуйте! Решила на свою голову облегчить себе жизнь и купила автоматический тонометр Omron basic, рекомендованный здесь в чаво по измерению артериального давления, с индикатором аритмии, работает от сети и на батарейках. Манжета детская 17-22см, плечо у ребенка 17см. Измеряю в разное время - норма (100/66, 95/56, 90/60), измеряю тут же через 3 мин механикой ( у меня CS и Meditech, детские манжеты 16-22см), они показывают значительно выше(110/70, 120/80, примерно в таких пределах, ну явно не норма). Себе измеряла, механика показывает чуть выше, на 5 единиц 110/70 , автомат 105/66. Приносила из поликлиники прибор после поверки на выходные, сходится с показаниями моих механических тонометров. На СМАД манжета 14-19 была, Кардиолог на приеме измеряла автоматом омрон с веерообразной стандартной манжетой 17-22, разумеется, АД норма, она же явно не по размеру. Эндокринолог измеряла 3 апреля механикой ( одна манжета была великовата, вторая постоянно расстегивалась), у неё получилась норма, не могу оценить, но мне кажется, не совсем точные измерения с такими манжетами... К эндокринологу в Москву катаемся.
Ребёнок никогда не жалуется. Ее давление не беспокоит. Но она, в принципе, никогда не жалуется, очень активная, самокаты, велосипед, горки, падает, даже синяки и ссадины её не волнуют, поэтому можно не ждать, что она будет обращать внимание на свое самочувствие.
Врачи руками и ногами отбиваются от назначения гипотензивной терапии, т.к. "ну вот на приеме же все хорошо с давлением и гипертрофии миокарда нет, а должна быть, если давление высокое".
В итоге, как контролировать АД потом на терапии? Каким тонометром? Почему врёт омрон? Проблема с аппаратом? Или врёт механика? Кардиолога вменяемого я найду для назначения и контроля дозировок.

[Korzun]

1. Вряд ли Вы найдете вменяемого детского кардиолога.
2. Про гипертрофию: очень медленно прочитайте мой предыдущий ответ. Повышенное давление никак и не должно проявляться, вообще никак. Если оно как-то проявляется, то это уже инсульт.
3. Тонометр любой. Разницы измерений не от тонометра, а от ситуаций и измерителя. Давление не может быть все время одно и тоже, себе три раза подряд измерьте и будут разные значения.
4. Подбор доз флудрокортизона не переоценивали?

[Lidiya48]

Перечитала комментарий) в том и дело, что со слов врачей, при гипертензии длительностью 4 года должна быть гипертрофия без вариантов. Мне не удалось, к сожалению, донести, что гипертензия все же не 100% времени. Ночной профиль почти норма. Да и так, периодически АД удаётся стабилизировать.
Про тонометр: автомат, получается, всегда показывает норму, механика - повышение. Плюс-минус 5единиц не в счёт. У всей семьи АД хоть завтра в космос, я проверяла и по автоматам, и по механике. Отклонения в пределах допустимой погрешности. У всех, кроме младшего ребёнка. Запросила на всякий случай проверку аппарата омрон.
Про кардиолога: у меня в запасе ещё 2-3 клиники докмед, я не теряю надежды))
По дозам флудрокортизона: на данный момент есть признаки небольшого дефицита (низковатый натрий, калий по верхней границе, ренин выше нормы, арп по верхней границе нормы, сухая кожа, выраженная сосудистая сетка). На самочувствии не отражается пока. Посмотрим в ближайшее время, что по анализам изменилось ещё.
Из Вашего списка ТТГ, кальций ни разу беспокойства не вызывали, в норме были, почки по узи и анализам в нцзд в норме, сердце проверили в нцзд, норма, ЖДА долго была проблемой, был низкий ферритин , около 11. Удалось скорректировать только с помощью бисглицината, спасибо этому форуму. На данным момент ферритин стабильно не менее 32 держится. Гиперальдостеронизм ввиду отсутствия фермента 21 гидроксилазы исключается. Остаётся ночное апноэ, но это наверное совсем маловероятно. И феохромоцитома. Мочу соберём на выходных и сдадим.

[Lidiya48]

Перечитала комментарий) в том и дело, что со слов врачей, при гипертензии длительностью 4 года должна быть гипертрофия без вариантов. Мне не удалось, к сожалению, донести, что гипертензия все же не 100% времени. Ночной профиль почти норма. Да и так, периодически АД удаётся стабилизировать. Возможно, просто отбрыкиваются так, чтобы я не приставала с давлением. Надоела я им, заставляю мерить, тонометры таскаю....
Про тонометр: автомат, получается, всегда показывает норму, механика - повышение. Плюс-минус 5единиц не в счёт. У всей семьи АД хоть завтра в космос, я проверяла и по автоматам, и по механике. Отклонения в пределах допустимой погрешности. У всех, кроме младшего ребёнка. Запросила на всякий случай проверку аппарата омрон.
Про кардиолога: у меня в запасе ещё 2-3 клиники докмед, я не теряю надежды))
По дозам флудрокортизона: на данный момент есть признаки небольшого дефицита (низковатый натрий, калий по верхней границе, ренин выше нормы, арп по верхней границе нормы, сухая кожа, выраженная сосудистая сетка). На самочувствии не отражается пока. Посмотрим в ближайшее время, что по анализам изменилось ещё.
Из Вашего списка ТТГ, кальций ни разу беспокойства не вызывали, в норме были, почки по узи и анализам в нцзд в норме, сердце проверили в нцзд, норма, ЖДА долго была проблемой, был низкий ферритин , около 11. Удалось скорректировать только с помощью бисглицината, спасибо этому форуму. На данным момент ферритин стабильно не менее 32 держится. Гиперальдостеронизм ввиду отсутствия фермента 21 гидроксилазы исключается. Остаётся ночное апноэ, но это наверное совсем маловероятно. И феохромоцитома. Мочу соберём на выходных и сдадим.
Конечно не очень хочется постоянно напоминать ребёнку о врачах и анализах, но детей с вдкн с инсультами я знаю, и не одного. Как раз на фоне гипертензии невыявленной.

[Korzun]

Сообщение от Lidiya48

И феохромоцитома. Мочу соберём на выходных и сдадим.

ВАЖНО:
1. Консервант = соляная кислота. Бывает, что предлагают другие кислоты, но тогда анализ не точен.
2. Консервант нужно добавить в емкость сразу с первой порцией мочи.

Конечно не очень хочется постоянно напоминать ребёнку о врачах и анализах, но детей с вдкн с инсультами я знаю, и не одного. Как раз на фоне гипертензии невыявленной.

Посему и предлагаю прикрыться от гипертензии метпрололом. На сегодняшний день метопролол, пожалуй, лучшее что придумали в плане улучшения прогноза.