Глюкокортикостероиды при гонартрозе с незначительным синовитом

[glebmax]

Здравствуйте! Мужчина, 30 лет. В августе 2023 года, во время занятия пробежками (10 км) начал чувствовать боль в коленях. После чего прекратил всякую физическую активность, связанную с нагрузкой на ноги. Боль начала ощущаться во время ходьбы. В октябре 2023 сделал МРТ только правой ноги, боль в обеих ногах продолжалась, даже усилилась. На МРТ признаки гонартроза - заострения, хондромаляция, синовит. Начал принимать таблетки НПВС: сперва ацетилсалициловую кислоту, потом напроксен, диклофенак. Все в максимально допустимоой дозировке. Боль полностью не проходила. Сделал еще МРТ обеих ног в апреле и в июле 2024 г. В протоколах указывались заострения, остеосклероз, синовит; хондромаляция стало меннее выраженной.Прошло более года, боль остается. С июля начал дополнительно к таблеткам мазать диклофенак. Стал снимать квартиру возле работы, чтобы меньше ходить. В выходные, в основном, лежу дома.
Сейчас боль чувствую после случайных резких движений, после уборки квартиры, после приготовления пищи. Во время ходьбы иногда чувствую боль, иногда нет( все это на фоне приема НПВС). Когда спускаюсь по ступенькам, левое колено хрустит. Сейчас оцениваю боль на 2 балла из 10, сильнее всего боль была в ноябре 2023 и июне 2024 года. Вес 71 кг при росте 178 см.
Посещал три раза травматолога-ортопеда.
Кроме гонартроза, у меня плоскостопие II степени и S-образный сколиоз II степени, может это на боль влияет.
Планирую записаться на ЛФК. Пробовал элкстичный бинт - на фоне его использования боль только усиливалась.
Вопрос такой - как я понял, по клиническим рекомендациям (изучал российские, европейские и американские), при наличии синовита, если НПВС не помогает, показано внутрисуставные ГКС. Врачи не хотят выписывать, только после моей просьбы второй врач дипроспан назначил, но внутримышечно, а не в колено. Третий врач сказал,что синовит у меня незначительный, поэтому не целесообразно. Так ли это? Может ли именно синовит вызывать боль и нужно ли все-таки пробовать его убрать ГКС?
Протоколы исследований и два заключения врача прикрепляю.

[Maxim_A]

А почему Вы решили, что причина болей именно синовит? Может гонартроз, при котором лучше зайдет ЛФК, гиалуронка и PRP? И выкладывать лучше архивы дисков , а не описания. И где в этих рекомендациях описана та степень синовита, которая требует глюкокортикоидов?

[glebmax]

Сообщение от Maxim_A

А почему Вы решили, что причина болей именно синовит? Может гонартроз, при котором лучше зайдет ЛФК, гиалуронка и PRP?

Синовит в теории может быть причиной боли, и поэтому его нужно убрать, мне кажется. Причиняет ли он мне боль или нет, по снимкам наверняка определить нельзя, учитывая, что боль не постоянная. Но может я ошибаюсь. Снимки предоставить пока не могу, мой ноутбук в ремонте.
Гиалуроновая кислота и PRP, я так понял, сомнительны с точки зрения доказательной медицины.

Сообщение от Maxim_A

И где в этих рекомендациях описана та степень синовита, которая требует глюкокортикоидов?

Так почти везде, или безусловно рекомендуется, или после того, как другие фарм методы не помогают. А про степень вроде не пишут

[glebmax]

Вот машинные переводы:
OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines:

Интраартикулярные инъекции кортикостероидов могут использоваться в лечении остеоартоза тазобедренного или коленного суставов и должны рассматриваться особенно в тех случаях, когда у пациентов наблюдается умеренная или сильная боль, не поддающаяся удовлетворительному контролю с помощью пероральных анальгетиков/противовоспалительных средств, а также у пациентов с симптоматическим остеоартозом коленного сустава с выпотами или другими физическими признаками местного воспаления.

2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee:

Интраартикулярные инъекции глюкокортикоидов настоятельно рекомендуются для пациентов с остеоартрозом коленного и/или тазобедренного суставов и условно рекомендуются для пациентов с остеоартрозом рук. Исследования интраартикулярных инъекций глюкокортикоидов продемонстрировали краткосрочную эффективность при остеоартрозе коленного сустава.

Английский National Clinical Guideline Centre Osteoarthritis Care and management in adults:

Инъекции кортикостероидов используются для доставки высоких доз синтетических кортикостероидов в конкретный сустав, при этом минимизируя системные побочные эффекты. Кортикостероиды обладают выраженными противовоспалительными свойствами, и предполагается, что их анальгезирующее действие при остеоарозте в какой-то степени связано с их противовоспалительными свойствами. Безусловно, интраартикулярные кортикостероиды могут уменьшать объем синовита при остеоартрозе, однако связь между синовитом остеоартроза и болью менее ясна. Признается, что клиническое обследование не является чувствительным для выявления воспаления (синовиальной гипертрофии или выпотов) по сравнению с методами визуализации, такими как ультразвуковое исследование или МРТ, поэтому клиническое предсказание ответа на инъекцию кортикостероида ненадежно. Наличие выпота само по себе не является показанием для инъекции кортикостероида, если только не наблюдается значительное ограничение функции, связанное с отеком. Вместо этого показание должно основываться на степени боли и инвалидности.
...
В целом, исследовательские данные показывают, что интраартикулярные инъекции кортикостероидов обеспечивают краткосрочное (1-4 недели) снижение боли при остеоартрозе, хотя влияние на функцию кажется менее выраженным. Наилучшие результаты были продемонстрированы для остеоартроза коленного сустава, хотя имеются некоторые данные о эффективности при остеоартрозе тазобедренного и кистевого суставов. Рабочая группа отметила, что эти инъекции широко используются в различных областях остеоартроза. Из этих данных не следует четкого вывода о том, какая конкретная форма кортикостероида более эффективна, или о том, какая доза данного препарата является наиболее эффективной. В клинической практике краткосрочное облегчение боли может помочь справиться с обострениями боли и также дать пациентам время для начала других вмешательств, таких как укрепление мышц, связанных с суставом. Риски, связанные с интраартикулярной инъекцией кортикостероидов, в целом невелики. Небольшой процент пациентов может испытывать временное увеличение боли после инъекции. Подкожное отложение стероидов может привести к местной атрофии жира и косметическим дефектам. Всегда следует проявлять осторожность при инъекциях в небольшие суставы (например, суставы пальцев), чтобы избежать травмы местных нервов. Существует очень небольшой риск инфекции. Вопрос о стероидной артропатии, то есть о том, могут ли интраартикулярные стероиды увеличить потерю хряща, остается спорным и в настоящее время основан на исследованиях на животных и ретроспективных исследованиях на людях. Тем не менее, следует проявлять осторожность при многократных инъекциях в один и тот же сустав, и другие методы лечения остеоартоза должны быть оптимизированы.
Заключение:
Интраартикулярные инъекции кортикостероидов следует рассматривать как дополнение к основным методам лечения для облегчения умеренной и сильной боли у людей с остеоартрозм.

И даже в российских клинических рекомендациях в блок-схеме при отсутсвии эффекта парацетамола, ЛФК, физиотерапии следует внутрисуставные инъекции ГКС, если имеется выпот. Остеоартроз. Клинические рекомендации РФ 2013-2017:

При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

[Maxim_A]

В 30 лет лечить боли неясной этиологии гормонами - не самая лучшая идея. Синовит - это СИМПТОМ и просто воспаление оболочки, сопровождающее кучу разных диагнозов, которое может иметь градацию от незначительного, которое сопровождает почти все дегенеративные процессы в суставе и не является источником боли, соответственно, не требует отдельного рассмотрения. И до тяжелых форм с значительной пролиферацией, при этом может быть разной этиологии и требовать разного лечения в зависимости от диагноза. Вы же себе уже поставили остеоартрит, до выраженных форм которого в 30 лет обычно рановато. Вы сейчас собираетесь лечить симптом иными словами. Информация Вами представлена так, что судить о диагнозе крайне сложно, у Вас причиной боли может быть и банальный пателлофеморальный болевой синдром, как пример, при котором лечение совсем не такое.
ПС - чтение обзоров - дело хорошее, только надо еще понимать в каком направлении читать и вести диагностическую мысль, а это и опытному врачу не всегда так уж очевидно. Наиболее рациональный вариант для Вас - обратиться очно к грамотному травматологу. В конце концов и до Москвы можно добраться.

[glebmax]

Сообщение от Maxim_A

Вы же себе уже поставили остеоартрит, до выраженных форм которого в 30 лет обычно рановато.
...
Наиболее рациональный вариант для Вас - обратиться очно к грамотному травматологу. В конце концов и до Москвы можно добраться.

Остеоартроз мне поставили 3 врача травматолога-ортопеда (две выписки я предоставил в архиве), и при инструментальном исследовании признаки остеоартроза мне описывали 4 разных врача рентгенолога. У одного врача травматолога я консультировался в Москве.

Сообщение от Maxim_A

В 30 лет лечить боли неясной этиологии гормонами - не самая лучшая идея.

Как на Ваш взгляд соотносятся риски при разовой внутрисустовной инъекции ГКС и длительное, в моем случае около года, употребление максимальных доз НПВС? Омепразол дополнительно принимаю

[germmed]

Если есть уверенность, что лечите остеоартрит с минимальным синовитом, то целесообразнее рассмотреть вариант PRP-терапии, чем глюкокортикоид.

[Maxim_A]

Сообщение от glebmax

Как на Ваш взгляд соотносятся риски при разовой внутрисустовной инъекции ГКС и длительное, в моем случае около года, употребление максимальных доз НПВС? Омепразол дополнительно принимаю

От разовой инъекции риски, конечно, минимальные. Лучше один раз показать снимки МРТ, чем продемонстрировать кучу выписок. Кроме того, это еще и быстрее сделать, чем читать выписки, не думаю, что тут много врачей, которые будут внимательно их все изучать. В таком дистанционном формате все же лучше Вам найти таки дисковод в Ярославле, выложить снимки, более менее подробно описать характер болей, локализацию и зависимость их от типа нагрузок.