алкогольный панкреатит

[Zharkov]

Уважаемые коллеги!
Прошу Вашей помощи в плане тактики лечения больного с острым алкогольным панкреатитом.
Больной Б. 46 лет, поступил 3 дня назад с жалобами на боль в эпигастрии, правом подреберье, вздутие живота, тошноту, повышение температуры до 38.0С, кашицеобразный стул до 3р\день.
Болеет в течение месяца (запой в течение месяца до 1 литра водки в день). Ранее было подобное состояние после злоупотребления алкоголем, но проходило самостоятельно. С 16 по 19.09 проходил стационарное лечение от алкоголизма (получал инфузионную терапию, гептрал), после выписки сохранялась боль в животе, жидкий стул, субфебрильная температура.
Объективно:
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски, на коже груди, живота «красные капельки». Зев розовый, чистый; миндалины не увеличены, налётов нет.
Периферические л/у не увеличены, безболезненные при пальпации.
Пульс ритмичный, ЧСС – 96 уд. мин. удовлетворительного наполнения, симметричный, по форме без особенностей. Патологических периферических и прекардиальных пульсаций не обнаружено. Яремные вены не расширены. Тоны сердца приглушены.
Над легкими перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Крепитации, шума трения плевры нет.
Язык "географический", влажный. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, эпигастрии, проекции поджелудочной железы. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2,5 см, край плотный, болезненный. Селезёнка не пальпируется Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Отеков нет.
Лаборатория:
КАК: Нв 127, Лейк 14.1, Эр 3.74, Хт 36.8, СОЭ 18 мм\ч, Л-формула п-14, с-70, л-12, м-4.
ОАМ: белок 0.03, нитраты++, пХ 7.0
Биохимия: сахар 8.4, амилаза 192(Н до 100), АлТ 60.0, АсТ 73.0, о.билирубин 7.3, ЩФ 93.8 (Н до 115), креатинин 60.8, мочевина 4.8
КТ брюшной полости с контрастом: Отёк поджелудочной железы и околопанкреатической клетчатки, деструкции не выявлено, гепатомегалия.
проводимая терапия:
диета 0 в первые два дня, затем №5
Инфузионная терапия 2000 мл\сут, сандостатин 50 мкг\сут, контрикал 40000ЕД\сут, квамател 40 мг\сут, но-шпа 8.0\сут, гептрал 400 мг\сут, цефтриаксон 2г\сут, баралгетас, креон.
на фоне проводимой терапии состояние без динамики: 2-3 р\день выдает подъёмы температуры тела до 39.0С, боли в животе не выржены, появляются при физической нагрузке, стула за время пребывания в клинике не было, сохраняется незначительный аппетит.
Может быть, надо подкорректировать терапию?
Каковы прогнозы исхода заболевания у данноного больного?

[ArakancevUV]

А рентген лёгких и ЭКГ делали?Кал на дизгруппу и сальмонелёз брали?Может не совсем по профилю,но как я понял-больной асоциальный(не исключён ТБЦ и "другие прелести").

[Zambrozy]

Я бы дбавил ЭФГДС, липаза, липидный спектр, маркеры вирусных гепатитов, электролиты, СРБ,ЭКГ
А что с давлением? За счёт чего средняя степень тяжести? А эноскопическое УЗи у Вас не делают?
Из терапии оставил бы квамател, инфузию и обезболивающее.

[Zharkov]

Больной не ассоциальный. на ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 96, признаки метаболических влияний на миокард токсического и дистрофического характера.
липидограмма: Холестерин 4.18, лпвп 1.95, лпнп 1.61, ТГ 1.35, лпонп 0.62, К 1.14
АД стабильное в пределах 140-130\85-90 мм.рт.ст.
фгдс планируем выполнить в ближайшие дни.
Пациент находиться в клинике 4-е сутки, за это время только сегодня был кашицеобразный стул (отправили на копрограмму и на посев), состояние незначительно улучшилось за счёт снижения боли в животе. амилаза снизилась до 123.

[ArakancevUV]

Рентген лёгких?!

[Golubitskaia]

Сообщение от Zambrozy

Я бы дбавил ЭФГДС, липаза, липидный спектр, маркеры вирусных гепатитов, электролиты, СРБ,ЭКГ
А что с давлением? За счёт чего средняя степень тяжести? А эноскопическое УЗи у Вас не делают?
Из терапии оставил бы квамател, инфузию и обезболивающее.

Коллеги! Это пишет доктор из клиники где я работаю.
Какую диагностическую ценность при таком объёме произведенных исследований и полученных даннцых несет за собой липидный спектр и маркеры гепетитов , электролиты и ЭКГ??? Хочется добавить,что конечно же мы всё делаем в интересах пациента, но и объём исследований должен быть четко обоснован ( а не пальцем в небо, вдруг что???) учитывая медико-экономический аспект...
Мне кажется необходимо получить ответ на вопрос:
- объяснима ли температура до 38,5-39 на третьи сутки консервативного лечения;
- каковы кретерии "ухудшения" состояния и где тонкие моменты дабы не "промаргать" необходимость перевода в хир стационар и проведения диагностической лапароскопии
- что является наиболее показательным и на что обратить внимание при наблюдении за пациентом.

Кстати хочу не согласиться с коллегой по поводу только лишь кваматела и инфузии. Кроме того, что квамател не самый последний препарат (я понял бы еще Лосек в.венно), всетаки сандостатин хоть и не имеет прямого показания для применения при панкреатитах, но блокирует секрецию замечательно, что и требуется больной поджелудке. (голод холод и покой...))))

[thorn]

Сообщение от Golubitskaia

Кстати хочу не согласиться с коллегой по поводу только лишь кваматела и инфузии. Кроме того, что квамател не самый последний препарат (я понял бы еще Лосек в.венно), всетаки сандостатин хоть и не имеет прямого показания для применения при панкреатитах, но блокирует секрецию замечательно, что и требуется больной поджелудке. (голод холод и покой...))))

Не вдаваясь в подробности, предположим у больного нетяжелый острый панкреатит. Вероятно, алкогольный. Ушел болевой синдром, амилаза около нормальных значений (кстати, 192 - это максимальное повышение? на какие сутки?). Причин лихорадки может быть масса, от сопутствующего острого алкогольного гепатита, начинающегося делирия, пневмонии и т д...
Лечение

Инфузионная терапия 2000 мл\сут, сандостатин 50 мкг\сут, контрикал 40000ЕД\сут, квамател 40 мг\сут, но-шпа 8.0\сут, гептрал 400 мг\сут, цефтриаксон 2г\сут, баралгетас, креон

сложно назвать адекватным, кроме инфузии жидкости в начале. Ни сандостатин, ни контрикал, ни квамател, ни но-шпа с анальгином, ни цефтриаксон с гептралом, этому больному не нужны. Об это много говорилось на этом форуме, можно воспользоваться поиском. Почитайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]