Боли в спине (и гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь)

[DadInDoubt]

Уважаемые специалисты, пожалуйста, проконсультируйте по следующему вопросу:

Мне 28 лет, рост 170 см, вес 67 кг, пол - мужской.
Обратился ко врачу с жалобой на боли, локализующиеся на спине, чуть ниже лопаток, симметрично позвоночнику. Возникают боли иногда (чаще раза в день не было, с перерывами до месяца-двух) после еды (через 2-3 часа), замечено в сидячем положении. Воспринимаются как "штырь в спине", постепенно усиливаются. При выдохе - легчает, при вдохе - наоборот. Принятие жидкости (теплой,холодной) приносит облегчение, до первого отрыгивания, которое возвращает боль в усиленном виде. В горле стоит комок.

Также есть подозрение на пищевое отравление, случившееся три дня назад (тошнота, температура на второй день до 38.5 к вечеру). Самолечение — активированный уголь (дважды по 5 таблеток), ограничение в еде, кефир, много жидкости, постановка клизмы вечером второго дня. На утро температура 37.5 + головная боль. Прием цитрамона мгновенно снизил температуру до нормальной, под вечер она выросла до 37.3, но к ночи снова сама упала до нормальной. В настоящий момент только ощущение легкой слабости из-за недоедания. Проходит. Сегодня сдан баканализ, результатов пока нет.

Иных неудобств (боли в животе, необычный стул/частота стула) нет.
УЗИ внутренних органов (печень, желчный пузырь) 2-х месячной давности не выявило патологий, за
исключением перегиба протока желчного пузыря. Одновременно биохимический анализ - норма.

Дополнительно: 7 лет назад был диагностирован синдром Жильбера.

Результаты пройденной сегодня гастроскопии:
1. Пищевод
Свободно проходим; слизистая гиперемирована, отечна, эрозированна "в н/з" (неразборчиво); варикозно-расширенные вены - нет; кардиальный жом зияет, рефлюкс есть; пролапс слизистой желудка в просвете пищевода есть; полипы - нет; дивертикул — нет.

2. Желудок
Перистальтика — усиленная; содержимое: норм. желуд. содерж., желчь в большом количестве; стенка растяжима воздухом хорошо; складки увеличенные; слизистая оболочка гиперемированная; эрозия в антральном отделе, острые (неразборчиво), d=0,2 см; язва — нет; полип — нет; дуоденогастральный рефлюкс — есть; привратник зияющий.

3. Луковица 12-п. Кишки
Просвет нормальный; деформации нет; содержимое — желчь; слизистая оболочка — зернистая, гиперемированная; эрозия — нет; язва — нет; дивертикул — нет.

4. Фатеров сосок визуализируется.

Экспресс анализ на хелибактер — отрицательный

Заключение: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (II степени). Поверхностный гастрит. Дуаденогастральный рефлюкс. Дуоденит.

Назначено лечение:
1.Диета
2.Клоцид 0,5х2р; 7 дней
3.Метронидазол 0,5х2р; 7 дней
4.Омез 1х2р или Фамотидин 20мг х 2р+Альмагель (4р)
5.Мотилан 10мг х 4р

По поводу 4 пункта — ранее я принимал ОМЕЗ. Первый курс прошел нормально. В начале второго (не связанного с первым, гораздо позже) — возникли боли в животе и потеря сознания. Возможно совпадение, но тем не менее сейчас был предложен также второй вариант взамен.

Возникшие у меня вопросы:
1.Можно ли утверждать что источник боли в спине найден? Нужны ли дальнейшие исследования. Кстати, врач предлагает дневной стационар.
2.Возможное отравление может влиять на результаты исследования (гиперемия, желчь в желудке)?
3.Клоцид назначен «на всякий случай» - «бактерия не найдена, но экспресс тест не показателен + эрозия есть — там может быть» (с) врач. Нужен ли он?
4.Стоит ли грешить на Омез или сразу пить второй вариант?
5.Правильно ли назначены остальные препараты?

И еще вопрос. Уезжаю в командировку на неделю. Можно ли отложить прием препаратов на это время (на случай внезапного возникновения побочных действий) или можно не бояться? Как облегчить боль в случае ее возникновения?

Заранее спасибо за ответы.

[DadInDoubt]

Вопрос с командировкой решился автоматически. Про прием препаратов - сохранились. Пожалуйста, подскажите.

[alexdr]

По опубликованным Вами данным показаний к приему антибиотиков нет. Нет доверия экпресс-анализу, кто мешает тестировать любым иным способом? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сама по себе не является показанием к эрадикации. Следовательно, прием клацида и метронидазола не обоснован.

Омез - это индийский бренд омепразола. Не совсем уверен, что это лучший вариант. Лично я предпочитаю из дженериков омепразола - ультоп. Это - частное мнение, подтверждений в литературе такому предпочтению нет.

Если нет диареи - мотилан не показан. Если есть - с ней нужно разбираться. Само по себе слово диета не несет клинической информации. Рекомендации по изменению образы жизни для пациентов с ГЭРБ можно найти на форуме, воспользовавшись поиском (много раз об этом писалось). Является ли ГЭРБ причиной болей между лопатками - вопрос не однозначный. Если антирефлюксная терапия приносит облегчение и убирает боли в спине, тогда с достаточной степенью уверенности можно говорить, что причиной является ГЭРБ. В противном случае - говорить об этом преждевременно.

[DadInDoubt]

Показанием к эрадикации была сочтена эрозия в антральном отделе. Анализ крови на Геликобактер у нас (со слов терапевта) - две недели, т.е. долго.

1. Какова рекомендуемая методика лечения ГЭРБ - прием в течении 6-8 недель омепразола?
2. Восстанавливает ли это работу привратника (жома), или облегчение только до следующего нарушения режима (про режим - поиском воспользуюсь, нашел например http://forums.rusmedserv.com/showpos...&postcount=4)?

3. Интересный для меня затронут вопрос: в чем заключается разница между Омепразолом от различных производителей (в т.ч. российских) и его производных (Омез, Ультоп). Наличием вспомогательных веществ или вероятностью подделки?

4. Правильно ли я понимаю то, что до окончания курса лечения и при отсутствии приступов боли дополнительных исследований проводить пока не надо?

В названии Мотилан, моя вина, - опечатка. Правильно читать - Мотилак (домперидон). Диареи нет.

[alexdr]

Эрозия в антральном отделе не является показанием к эрадикации. Гастроскопия не является диагностическим методом для оценки функции, будь то привратника, будь то чего либо еще, поскольку проводится в антифизиологических условиях (инородное тело в желудке, инсуфляция воздуха в желудок и т.п.).

Да, можно воспользоваться рекомендациями по изменению образа жизни, упомянутыми в сообщении по ссылке.

Формально, действующее вещество в различных дженериках одно и тоже. Однако, большинство исследованиий, доказывающих эффективность препаратов, проводятся все-таки на брендах. Для омепразола это - лосек. Но он весьма дорог. Работ, оценивающих эффективность того или иного дженерика, содержащих сравнительную оценку эффективности дженериков одного и того же препарата практически не встречается. Фактически на уровне клинических впечатлений разница есть.

Да, по видимому, можно пока остановится с обследованием. Мотилиум можно принимать довольно коротким курсом.

[DadInDoubt]

Спасибо за консультацию.
Буду следить за болевыми ощущениями - если не пройдут по окончании курса омепразола, то буду размышлять дальше.

[DadInDoubt]

После курса лечения (омепразол 3 нед, домперидон 2 нед) проведена повторная гастроскопия (ввиду сохранения болезненных ощущений в спине). Её результаты:

1. Пищевод
Свободно проходим; слизистая гиперемирована, умеренно в н/3; варикозно-расширенные вены - нет; кардиальный жом зияет, рефлюкс есть; пролапс слизистой желудка в просвете пищевода есть; полипы - нет; дивертикул — нет.

2. Желудок
Перистальтика — усиленная; содержимое: норм. желуд. содерж., желчь; стенка растяжима воздухом хорошо; складки увеличенные; слизистая оболочка гиперемированная; эрозия - нет; язва — нет; полипы — нет; дуоденогастральный рефлюкс — есть; привратник зияющий.

3. Луковица 12-п. Кишки
Просвет нормальный; деформации нет; содержимое — желчь; слизистая оболочка — зернистая, гиперемированная, отечная; эрозия — нет; язва — нет; дивертикул — нет.

4. Фатеров сосок визуализируется.

Заключение: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (I степени). Поверхностный гастрит. Дуоденит. Дуаденогастральный рефлюкс. Дуоденит.

[DadInDoubt]

Дополнительно снята ЭКГ. Патологий не выявлено.
Дополнительно следует отметить то, что одной из вероятных причин возникновения болей названо имеющееся искривление позвоночника (сколиоз).

Назначенное продолжение лечения:
а) Омепразол 20мг х 2р
б) Церукал 1т х 3р

1. Во время проведенного курса лечения отмечались боли в животе (кишечнике). Связываю их с приемом мотилака (домперидона) - после отмены болезненные ощущения прекратились. Является ли церукал по назначению заменителем домперидона. Если да - следует ли начинать его прием, с учетом фразы о том, что "Мотилиум можно принимать довольно коротким курсом"?
2. Чем может быть вызван появившийся в процессе лечения дуоденит? Является ли церукал препаратом для его лечения?

Заранее спасибо за ответы.

[alexdr]

Не надо лечить анализы(с), точно также не надо лечить протокол гастроскопии. Дуоденит, описанный при гастроскопии - это субъективное восприятие врачом-эндоскопистом эндоскопической картины. в отсутствие язв и эрозий можно особого внимания этому не уделять. Церукал не является препаратом для лечением дуоденита. Скорее, это препарат из группы, применяемой при гастроэзофагеальной рефлюксной белезни. Гастроскопия не является методом домогательства наличия/отсуствия рефлюкса. Отсутствие эрозий и язв в пищеводе не позволяет с полной уверенностью говорить об эзофагите. Тут важна клиническая картина (наличие/отсутствие изжог, болей за грудиной и т.п.). Если имеется клиника гастроэзофагеального рефлюкса, целесообразны мероприятия, о которых много раз писалось на форуме и которые можно найти поиском по ключевым словам "ГЭРБ", "гастроззофагеальная рефлюксная болезнь". Длительное лечение церукалом также не показано (однако оснований для его отмены в Ваших сообщениях не содержится).

[DadInDoubt]

Классические симптомы заболевания ЖКТ (изжога, боли в области желудка, тошнота) честно говоря отсутствуют. Есть только отрыжка (1-2) воздухом после еды. Беспокоят только неприятные ощущения под лопатками и чуть ниже "внутри спины" и по бокам под ребрами. Изначальные приступы боли с начала лечения не повторялись. Церукал еще не принимал, о чем собственно и раздумываю.

[DadInDoubt]

По прошествии более 5 месяцев боли в спине не возобновлялись.
После нового года стало возникать более частое отрыгивание (воздухом) после еды. Иногда - ощущение попадания еды из желудка в пищевод, но без каких-либо болей или изжоги.
Питание - без экстремизма, с минимальным количеством раздражителей (жареного, острого, соленого и т.п.)
Последнее время (с месяц) возникло необычное ощущение во рту - сладковато-кисловатый привкус (как от приема стрептоцида - в детстве так лечили горло), язык (скорее конец языка, необложенная часть) реагирует на выдыхание как будто на что-то кислое (будто после ожога кипятком, к слову - началось как раз после случайного обжигания горячим чаем). Иногда привкус во рту становится ярковыраженным металлическим, но не "реально" металлическим, а как будто усиленно сладко-кислым. Ощущается на небе и языке. Губы при облизывании - тоже сладкие. Яркость привкуса меняется время от времении. Точной зависимости пока найти не удалось, но скорее между едой - во время приема пищи пропадает. Слабо выражен, например, с утра. Ярко ощущается перед сном.
Одновременно присутствует ощущение заложенности в носоглотке. Более того присутствует также и стекающая по гортани слизь. Она же иногда (крайне редко) требует откашливания. Слошного насморка как такового нет и не было (только заложенность и упомянутая слизь внутри). Температуры нет. В связи с этим симптомом обратился к отоларингологу. Осмотр не выявил визуальных отклонений кроме искривленной стенки носа. Рентген носовых пазух ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) показал отсутствие изменений (патологий) и лобных пазух. Назначено: Полидекса с фенилефрином 3 р/д, 5 д. В первый день будто бы стало легче (пропал и привкус и показалась меньше заложенность), к третьему все вернулось вспять.
Не уверен в источнике привкуса во рту и потому хотел бы обратиться за помощью в направлении дальнейших моих действий по диагностике.

Результаты ОАК (на руки не получал) - все в норме, но СОЭ = 30.

1. Может ли моя гастроэнтерология вызывать такие симптомы?
2. Может ли это объясняться процессами в носоглотке?
3. Какую еще диагностику необходимо провести / к какому специалисту обратиться?

Заранее спасибо за ответы.

[DadInDoubt]

Стал промывать (прокапывать) нос физраствором. После промывки нос "закладывает". Обратил внимание на то, что если слизь не "втягивать" внутрь для сплевывания, или например после ночи с заложенным носом, то привкуса не появляется. Поэтому склоняюсь к тому, что в любом случае сначала нужно устранить проблему с носом.
Отоларинголог увидев результат ОАК с повышенным СОЭ направил на повторный и сказала что с этим - к терапевту. И так как рентген чист, то проблемы нет. Назначила дополнительно диазолин.
Кроме "комка" в носоглотке и прозрачной, бесцветной слизи/соплей после промываний добавилась только головная боль. Температура ниже 37. С утра 35.8.
Существуют ли еще методы диагностики носоглотки, и на что могут указывать симптомы?

[locot]

Существуют внепищеводные проявления рефлюксной болезни, хотя по клинике у Вас не "классика"...
Тем не менее, возможно проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии с целью поиска патологических гастро-эзофагеальных рефлюксов и их уровень.

[DadInDoubt]

Правильно ли я понимаю, что при отсутствии прочих симптомов, текущие не являются характерными для ГЭРБ?
Со своей стороны я больше склоняюсь к тому, что проблема все-таки с носоглоткой. И привкус вызывают именно выделения из носоглотки. При этом проблема в том, что если верить отоларингологу поликлиники, то в области ее компетенции все нормально, несмотря на заложенность носа, стекающую внутрь слизь и повышенный СОЭ.
Наверное имеет смысл перенести кусок темы с 11 сообщения в раздел Отоларингология, но я не знаю как это сделать.

[ENT_1]

ГЭРБ может быть причиной ринита и связанной с ним заложенности носа. В этом случае требуется лечение основного заболевания + гигиена носа (орошение препаратами на основе физ. раствора)
Так же следует исключить аллергию (посетить аллерголога), патологию носоглотки (эндоскопическое исследование носа и носоглотки), хронический синусит (рентгенография околоносовых пазух не достаточно информативна для диагностики хронических форм синусита, поэтому желательно проведение КТ ОНП ), искривление перегородки носа, вазомоторный ринит.