|
#1
19.01.2009, 21:49
|
|||
|
|||
|
Температура не падает. Можно ли сделать что-то еще?
Здравствуйте!
В сентябре 2007 года моему сыну 25 лет поставили диагноз саркоидоз. 10 месяцев он принимал метипред, курс закончился в августе 2008 года. В октябре 2008 года в легких снова обнаружена диссеминация, которую сочли рецидивом саркоидоза. Прежде чем назначить повторный курс метипреда, врач предложила пройти несколько процедур плазмофереза (с введением преднизолона в кровь). Сын успел пройти три таких процедуры из четырех, после чего заболел с высокой температурой (39,6) и кашлем. Это было в конце ноября, с 9 декабря он лежит в туберкулезном стационаре. Там была обнаружена та же самая диссеминация в легких, которая была в октябре, и эксудативный плеврит, по косвенным данным его сочли туберкулезным (манту 20 мм, одна положительная проба ПЦР в мокроте, остальные пробы ПЦР – отрицательные, в том числе в плевральной жидкости). С 15 декабря он получает противотуберкулезную терапию, однако температура оставалась высокой (39 и выше). 25 декабря ему сделали операцию для удаления осумкованной жидкости, а также для окончательной диагностики. Была обнаружена сильно измененная плевра толщиной 1 см и эмпиема плевры. После операции продолжали лечение эмпиемы и удаляли жидкость. Температура постепенно снижалась (хотя были скачки в разных направлениях), неделю она была уже не выше 37,4. Цитология и гистология подтвердила туберкулезную природу плеврита. Однако 19 января температура оказалась снова 38, хотя противотуберкулезную терапию он получает уже больше месяца. Терапия включает пиразинамид - 3 таб в день, феназид 2 таб в день, этамбутол - 3 таб, рифампицин - 3 таб, флорацид - 1 таб, карсил - 3 таб, низорал 1 таб. Рифампицин за это время два раза отменяли, но всего на несколько дней (меньше 10). Не слишком ли долго держится температура на фоне противотуберкулезной терапии? Что-то мы очень волнуемся. К сожалению, карта в больнице и списать с нее слова мы не смогли (да и уже довольно толстая), но необходимые для совета данные сможем узнать и сообщить. С уважением Александр 
|
|
#2
19.01.2009, 21:58
|
||||
|
||||
|
Попросите у докторов выписку, пока могу предполагать устойчивость возбудителя к лекарствам. Схема лечения вызывает вопросы, но мне нужна выписка.
Стоит ли дренаж в плевральной полости?
|
|
#3
19.01.2009, 22:14
|
|||
|
|||
|
Дренаж стоял почти 3 недели (жидкость постоянно уменьшалась, дренаж сохраняли чуть дольше необходимого т.к. через него промывали), сняли 12 января.
Выпмску постараемся попросить (сегодня сменили отд. хирургическое на терапию, врач новый (к сожалению), еще не видели).
|
|
#5
20.01.2009, 22:22
|
|||
|
|||
|
К сожалению, пока нам не удалось скопировать информацию из карты. В отделении многие врачи болеют или отсутствуют по другим причинам. Однако, у нас появились вопросы.
1. Заключение по гистологии звучит как “туберкулез плевры в активной фазе с гранулематозным поражением ткани легких” Что означает в активной фазе? Связано ли это с тем, что на операции в мокроте была найдена палочка? При этом хирург, который оперировал, сказал, что палочки там быть не должно, так как он не видел распада. Что все это вместе значит, мы не понимаем. 2. Терапевтическое отделение, в котором он лежит, является диагностическим. Его хотят перевести в отделение, где работают именно фтизиатры. По этому поводу зав отделением сказал, что в его отделении “туберкулез в общем не лечат тем более такой, нетипично протекающий.” Непонятно, что именно является нетипичным течением – может быть гнойный плеврит или повышение температуры? К сожалению, в больнице сложно получать ответы на вопросы, тем более, когда лечащий врач пока отсутствует.
|
|
#6
20.01.2009, 22:36
|
||||
|
||||
|
1. Активный процесс определяется не по палочкам в данном случае, а по той картине, которую врач-гистолог видит под микроскопом. Там клетки есть такие особенные. Это значит, что этот туберкулез надо лечить.
В общей лечебной сети действительно не лечат туберкулез, это должны делать специалисты (терапевты не имеют права лечить туберкулез). Течение, надо сказать, достаточно типичное, исходя из Вашего описания...
|
|
#7
20.01.2009, 22:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Сеть, в общем, специализированная, слава богу, просто отделение -- диагностическое... Ждут места у фтизиаторов.
|
|
|
|
#8
21.01.2009, 13:06
|
|||
|
|||
|
Добрый день, уважаемая Анна Сергеевна!
Сегодня сыну сделали УЗИ. Нашли, что воды в плевральной области нет, но снова появилось фибриновое образование (не знаю, правильно ли я его назвал, но насколько я понял, именно его и удаляли хирургически, вместе с частью плевры). Перед удалением дренажей делали контрольный рентген (он, наверно, должен был показать такое образование?). Скажите пожалуйста, так бывает при туберкулезе плевры? С уважением Александр
|
|
#10
21.01.2009, 20:10
|
|||
|
|||
|
Уважаемая Анна Сергеевна!
Снимки, сделанные в отделении хирургии, возможно завтра удастся добыть. Что касается заключения УЗИ, оно такое: “наслоение фибрина в правой плевральной полости. Жидкости нет.” Врач УЗИ еще сказала ему “у тебя плеврит”, при этом она видела его впервые и предыстории не знает. В отделении результаты УЗИ прокомментировать на данный момент некому. Мы предположили, что эти наслоения были при операции убраны, а значит они появились снова. Этим и был вызван вопрос, насколько это плохо и соответствует ли диагнозу “туберкулез плевры”. YS Александр
|
|
#12
23.01.2009, 18:31
|
|||
|
|||
|
Уважаемая Анна Сергеевна!
Снимки, сделанные в хирургии, обещали в понедельник. Однако температура 38-38,5 и кашель по-прежнему присутствуют, несмотря на прием препаратов. Говорили, что сегодня будут данные по устойчивости бактерии к лекарствам, но оказалось, что данных нет, потому что пока (с 25 декабря) в антибиотиках ничего не выросло, а имеет право расти в течение трех месяцев. Это правда так долго? В интернете упоминаются различные ускоренные методы определения чувствительности. Зав отделением еще сказал, что по ускоренной схеме ничего не вышло, и тоже непонятно, что это значит. Выходит, что пока вообще ничего нельзя сказать о чувствительности? А что делают в таких случаях? Мы очень боимся, что бактерия окажется высокоустойчивой, так что ее ничем не смогут убить!
|
|
#13
23.01.2009, 18:43
|
||||
|
||||
|
Если брали посевы на Бактек - могло не вырасти на жидкой среде, или попался медленно растущий штамм - такое бывает. На твердой среде рост начинается с 18 суток и до 80-90, это правда. Поэтому сказать ничего нельзя. В таких случаях надо ждать результатов устойчивости.
При туберкулезе, а тем более при эмпиеме, температура может сохраняться до 2-3 месяцев, так что это - не показатель... Ваш сын получает лечение всего 5 недель, это очень маленький срок по нашим меркам.
|
|
#14
01.02.2009, 23:20
|
|||
|
|||
|
Уважаемая Анна Сергеевна, здравствуйте!
Вот снимки, сделанные после операции [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (N3 сразу после -- 26.12.08, N2 -- 30.12.08 и N1 -- 11.01.09). (диссеминация в легких там присутствует с октября примерно в том же виде, это как раз и было сочтено рецидивом саркоидоза, про который я писал с самого начала). Еще сын сделал фото мед. карты (не очень качественные, к сожалению), я выложу их в альбомы рядом. За отчетный период появились данные по устойчивости к препаратам. Устойчивость обнаружена к изониазиду, протионамиду (этионамиду?), канамицину, то есть из препаратов, которые сын принимает, в этом списке только изониазид. Сегодня (01.01.09) ему дали таблетки “авелокс”, велели принимать по одной в день, при этом сегодня остальные препараты сын уже принял, а завтра он должен принять только авелокс, а все остальное – нет. Не опасно ли прерывать прием остальных препаратов? (пока это было сказано только про один день). Кроме того, здесь на форуме Вы часто пишете, что добавлять препараты по одному нельзя. (может быть врачи хотят проверить переносимость?) Кроме того, возник разговор о повторной операции. Как оказалось, первая операция была задумана только для диагностики, но хирург уже на месте обнаружил развитие эмпиемы и что-то удалил. А теперь сказали, что возможно препараты не проникают в нужное место, так как мешает прослойка в плевре (или это сама плевра?), из-за этого сохраняется температура, и поэтому нужна вторая операция. Что Вам кажется предпочтительней в такой ситуации -- операция или попытка ее избежать терапевтическими средствами?
|
|
#15
01.02.2009, 23:29
|
||||
|
||||
|
Мне хочется посмотреть дооперационные снимки.
Очень сложно судить, все-таки нет документации, но мне кажется, не надо было торопиться дренаж снимать, три недели для туберкулезной эмпиемы - это два дня для обычной. Нужно модифицировать режим химиотерапии, в связи с выявленной устойчивости, модификация по чувствительности будет примерно как второй Б режим без изониазида. Естественно, не только авелокс принимать. Я боюсь, случай не для интернет-консультации (чтобы Вы не питали надежд на то, что после нее что-то изменится). Сын Ваш в стационаре, как же ему таблетки дают на руки? Или его уже выписали?
|
Линейный вид
