Здравствуйте!
Мне 25 лет, пол женский, рост около 165см, вес 49-50кг.

Диагноз ДТЗ IIст., рецидивирующее течение (болею с 2005г., было два рецидива, последний в 2010г., принимаю тирозол непрерывно с декабря 2010г., сейчас дозировка 5мг и медикаментозный эутиреоз). Помимо этого гипогонадотропный гипогонадизм и хронические запоры (нет ни самостоятельных месячных, ни самостоятельного стула).

Самые "свежие" анализы такие:
28.10.2013
ГОРМОНЫ НОРМА
T3 свободный 2.42 пг/мл 1.71 - 3.71
Т4 свободный 0.64 нг/дл 0.80 - 2.10
ТТГ (Тиротропин) 3.321 мкМЕ/мл 0.350 - 4.500 (хотя 24.08.2013 был 0.01 при норме лаборатории 0.23-3.4 мкМЕ/мл)
Лептин (сдавала в связи с ГГ) 1.37 нг/мл 3.63 - 11.09

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ НОРМА
Гемоглобин 147 г/л 117 - 155
Эритроциты 5.04 x10*12/л 3.8 - 5.1
Гематокрит 42.4 % 35 - 45
Средний объем эритроцитов (MCV) 84 фл 80 - 100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 29.2 пг 27 - 34
Средняя концентрация HB в эритроцитах (МСНС) 347 г/л 300 - 380
Тромбоциты 205 x10*9/л 180 - 320
Лейкоциты 4.9 x10*9/л 4.5 - 11.3
Нейтрофилы сегментоядерные % 44 % 47 - 72
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1 - 5
Эозинофилы % 0 % 1 - 5
Базофилы % 1 % 0 - 1
Моноциты % 7 % 3 - 11
Лимфоциты % 47 % 19 - 37
Цветовой показатель 0.88 0.85 - 1
Миелоциты 0 % 0 - 0
Метамиелоциты 0 % 0 - 0
Плазматические клетки 0 0 - 0
СОЭ (по Вестергрену) 6 мм/час 0 - 20

Я прекрасно знаю, что первый же рецидив - показание к радикальному лечению, а у меня уже даже не первый. В данный момент я планирую операцию на конец декабря, но сомнения в правильности моего решения не дают мне покоя! Мой лечащий эндокринолог говорит, что можно обойтись и без радикального лечения, продолжая принимать тирозол, и тогда через какое-то время мой ДТЗ может уйти или сам перейдет в гипотиреоз! Говорит, что эта дозировка мне видимо подходит и в принципе можно даже так и беременеть и рожать и кормить грудью и вобще жить на тирозоле, лишь бы гормоны были в норме! Так зачем же тогда ложиться под нож? Сейчас я пью тирозол, а после операции будет тироксин... И если тироксин - до конца жизни, то тирозол через время может мне вообще больше не понадобится. Уважаемые доктора, объясните пожалуйста, действительно ли можно так сделать и если нет, то почему?

Кроме того, консультировавший меня хирург сказал, что после операции может возникнуть экзофтальм, которого сейчас у меня нет (он был в начале заболевания, но к счастью прошел, и повторения мне бы не хотелось, тем более что как я поняла послеоперационный экзофтальм самостоятельно уже не проходит? поможет только операция на глаза?). Хотя от операции по удалению ЩЖ не отговаривал, конечно (но и не настаивал, просто сказал, что показания есть). И сказал, что в моем случае операция предпочтительнее йода (т.к.анти-тела к рецепторам ТТГ 7.5 и т.к. объем щитовидки не маленький - 35мл и т.к. планирую еще беременеть).

Еще не очень понятно, что делать сейчас с дозировкой тирозола, если делать операцию. Кажется, я уже начинаю уходить в медикаментозный гипотиреоз на 5мг, но и эндокринолог, и хирург посоветовали эту дозировку оставить. А разве это нормально для операции, что у меня уже Т4св. ниже нормы (он у меня ниже ннормы был даже когда ТТГ стремился к 0), а ТТГ явно скоро превысит норму? может, стоит снизить до 2.5мг или вобще отменить тирозол и посмотреть, что будет? может гормоны так и останутся как сейчас?..

И еще один вопрос... Как часто нужно сдавать кровь на гормоны и ходить к эндокринологу после тиреодэктомии? если я правильно понимаю, так же раз в 2 месяца? тогда я тоже не вижу разницы - что на тирозоле я сдаю кровь и хожу на прием каждые 2 месяца, что на тироксине будет то же самое, но на тироксине это каждый 2 месяца до конца жизни, а на тирозоле может пройти само?..

Прошу прощения, если задаю "глупые" вопросы, просто чтобы решиться окончательно (все же ни операций, ни общего наркоза у меня никогда не было и я ужасно боюсь) мне нужно знать на них ответы

В Вашем случае однозначно показано радикальное лечение. Причем это может быть и радиойодтерапия. Ни уровень ат к рТТГ, ни объем 35 мл, ни планируемая беременность (ее придется отложить на 6-12 мес) для нее не помеха. Выбирать Вам, у операции есть плюсы, но есть и большие минусы.

Эндокринолога, который советует продолжать постоянное лечение тирозолом, требуется направить на повышение квалификации.
Да, Вы уже в гипотиреозе, почему это доктора не смущает? Выход довольно простой - добавить тироксин к тирозолу, контроль свТ4 через 2-3 нед.

Отменять тирозол разумно только перед планируемой радиойодтерапией.

При подобранной дозе тироксина сдавать анализы и ходить к эндокринологу нужно раз в 6-12 мес. При беременности, конечно, чаще. Но разница главная не в частоте визитов, а в том, что рецидивирующий тиреотоксикоз рано или поздно приведет к инвалидности, а на фоне приема тиреостатиков возможны серьезные побочные эффекты.
От тироксина мы ничего плохого не ждем

Большое спасибо, что откликнулись!

А какие большие минусы есть у операции помимо рисков, связанных с повреждением гортанного нерва и паращитовидных желез? есть что-то еще, что даже при успешной операции в долгосрочной перспективе хуже йода?
хирург, у которого я была на консультации, сказал так: хорошо сделанная операция всегда лучше хорошо сделанного йода, но плохо сделанная операция хуже, чем плохо сделанный йод На следующей неделе иду на консультацию еще к одному хирургу (оба считаются чуть ли не лучшими в СПб, вот только как выбрать у кого из них лучше оперироваться??)

почему не смущает не знаю, я сама спросила, не нужно ли добавить тироксин? ответ был - нет, не нужно, вам подходит эта дозировка тирозола. Может, она как раз таким образом хочет увести меня в гипотиреоз на постоянной основе?..
а как мне самой рассчитать, сколько тироксина добавить? и стоит ли это делать перед операцией? или для операции нужно поднять Т4св. до нормы? с такими гормонами, как у меня сейчас, оперироваться нельзя?

и еще один вопрос по поводу операции. В одной из тем здесь прочла, что после удаления ЩЖ по поводу АИТ (узлов там вроде не было) по результатам гистологии была обнаружена карцинома (если я все правильно поняла). Получается, после удаления железу всегда отправляют на гистологию, даже без узлов? значит, злокачественный процесс в ЩЖ может протекать и без узлов и следовательно, никак не может быть заподозрен на УЗИ? (заранее прошу прощения, если написала глупость, но та тема меня очень напугала, как это вдруг - не было узлов, а в удаленной щитовидке карцинома)

Уважаемые доктора!
Пожалуйста, не оставляйте без внимания мои вопросы!
Может, нечетко сформулировала, попытаюсь еще раз...

1. Каковы те самые "большие минусы" у операции по сравнению с РЙТ? помимо рисков послеоперационных осложнений... Вероятность развития ЭО после операции меньше, чем после йода? Или наоборот? и можно ли как-то предотвратить этот процесс, ведь послеоперационный ЭО необратим?

2. Стоит ли мне сейчас (если в конце декабря будет операция) добавить к тирозолу тироксин? и если да, то как рассчитать дозу?

Хотя честно говоря, сейчас я уже несколько вобще ничего не принимаю,т.к. хирург предложил таким образом проверить, начнется ли у меня снова тиреотоксикоз (сказал, что можно попробовать отменить тирозол, а через месяц сдать на гормоны - если ТТГ снова упадет к нулю, значит готовьтесь к операции)

3. Какие уровни гормонов необходимы для операции? как я понимаю, св.Т4 и св.Т3 не должны превышать норму, а ТТГ может быть и понижен? а если ТТГ на верхней границе (или повышен), а св.Т4 понижен? можно ли тогда оперироваться?

4. Может ли злокачественный процесс в ЩЖ протекать без узлов? или если есть рак, то всегда что-то "видно" на УЗИ? после удаления ЩЖ без узлов отправляют ли ее на гистологию?

Буду очень благодарна за ответы!

Самый большой минус у операции - то, что это операция. То есть, общие риски, связанные с наркозом и операцией (послеоперационное кровотечение, нпрм), и специфические послеоперационные осложнения - которые не так часто, но встречаются, и у самых хороших хирургов в том числе
Если ЭОП нет, то риски развития ее после операции примерно такие же, как после РЙТ, особенно если кусочки остаются железы. Если ЭОП есть, то риск ухудшения после РЙТ немного выше, но его можно снизить приемом глюкокортикоидов.

Операцию оптимально проводить на фоне нормальных показателей свТ4. Это значит, что до операции разумно было бы добавить тироксин (в такой ситуации - около 50 мкг), либо снизить дозу тирозола до 2,5 мг

По поводу хирурга - если у Вас было два рецидива, то будет и третий, тут нечего проверять. Хирурги не занимаются ведением пациентов с ДТЗ, а иногда и не читают литературу.

См выше

Только если это микрофокусы рака, которые никак не влияют на клинический прогноз. Все, что у человека удаляют, всегда отправляют на гистологию

а можно ли как-то провести профилактику осложнений ДО операции? как я могу подготовиться помимо принятия раствора Люголя по 25кап. 3 раза в день на молоке в течение 10 дней до операции? (так написано в заключении-направлении на госпитализацию, которое мне выдал уже другой хирург. Это действительно необходимо? Еще там написано принимать рутин, викасол и витамин С 10 дней до операции, но по какой схеме не написано...)


Дело в том, что не так давно я попала на прием к Галине Афанасьевне, и если я правильно ее поняла, то она сказала, что отменила бы мне тирозол, а дождавшись нового рецидива - отправила бы на радикальное лечение. С 9 ноября я перестала принимать тирозол. В ближайшие дни буду сдавать кровь на кортизол, АКТГ, калий и натрий (по рекомендации моего эндокринолога - ей не понравилось мое давление 80 на 50 и тот факт, что оно почти не повысилось после 10-ти приседаний). Имеет ли смысл мне сейчас посмотреть заодно и гормоны? (до этого сдавала анализы 28.10.13) или 2 недели без тирозола еще не показательно? тогда сколько еще подождать? просто хотелось бы "поймать" рецидив ДО того, как ТТГ снова будет 0, а Т3 и Т4 св. превысят верхнюю границу, чтобы тогда успеть прооперироваться до Нового года. И стоит ли сдавать на АТ к р.ТТГ? до этого сдавала в августе (результат был 7.5).

Кстати я консультировалась у двух "лучших" хирургов-эндокринологов в СПб, при этом один из них сказал мне, что РЙТ оказывает плохое влияние на яичники, а другой - что она имеет канцерогенный эффект... И когда я попыталась что-то возразить, мне сказали, что в интернете как на заборе много чего написано, а врачи знают лучше, тут не поспоришь И оба сказали до операции продолжать принимать тирозол 5мг, мол анализы в норме для операции, а один даже сказал, что чем ниже Т4св. и чем выше ТТГ - тем для операции лучше, даже если они выходят за пределы нормы

В общем я совсем запуталась, очные доктора (именитые причем) дают рекомендации, противоречащие тому, что я читаю на этом сайте, и я совсем уже не понимаю что мне делать - ужасно боюсь что операции, что йода! почему-то у меня всегда все медицинские вмешательства проходили с осложнениями и предстоящее радикальное лечение меня повергает в шок, я почти не могу спать и все время об этом думаю и читаю и никак не могу определиться с выбором((( иногда думаю - уж лучше пожить еще немного с ДТЗ, чем умереть во время операции или от рака после РЙТ! конечно, гоню от себя эти мысли, но позитивного настроя ожидать не приходится. Прошу прощения за этот пассаж.....

Попытаюсь сформулировать покороче, очень надеюсь на ответы...

1. Для чего назначается раствор Люголя по 25кап. 3 раза в день на молоке в течение 10 дней до операции? действительно ли необходимо соблюдать эту рекомендацию?

2. По какой схеме принимать рутин, викасол и витамин С 10 дней до операции?

3. Что еще можно сделать, чтобы свести риски осложнений операции к минимуму? Как "укрепить" свой организм? дело в том, что у меня постоянно плохое самочувствие, слабость, усталость и т.п. и я очень переживаю, что моему слабому организму будет очень тяжело перенести предстоящую операцию

4. Через какое время после отмены тирозола имеет смысл посмотреть гормоны, чтобы понять, как работает ЩЖ самостоятельно, но еще не успеть получить очередной рецидив тиреотоксикоза? 2 недели достаточно или еще не показательно? и что смотреть - св.Т3, св.Т4, ТТГ и АТ к р.ТТГ? или достаточно только Т4 и ТТГ?

Спасибо!

уважаемые доктора!
очень прошу ответить на мои вопросы, операция уже очень скоро(((

Не так уж просто ответить на Ваши вопросы - например, потому, что я не знаю, зачем Вам назначили всё вот это (раствор Люголя, рутин, викасол, витамин С) перед операцией. В современном мире нет таких рекомендаций, и нет данных, что прием этих препаратов как-то способствует профилактике осложнений. Раствор Люголя использовался ранее, до применения тиреостатиков, если операцию проводили на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза.

Мер по "сведению рисков операции к минимуму" существует только две: 1. тщательно соблюдать показания и противопоказания к плановому оперативному вмешательству, вроде бы у Вас всё с этим в порядке
2. Оперироваться у опытного хирурга, который каждую неделю проводит несколько таких операций, в специализированном отделении, и который выполняет операции в рекомендованном объеме (полное или практически полное удаление железы), и на следующий день после операции начать прием тироксина в расчетной дозе
Далее позже

Через 2 недели еще рановато, можно посмотреть свТ4 и свТ3, но нормальный результат не будет гарантировать, что через пару месяцев не будет рецидива. Вообще непонятно, что тут проверять. Если у Вас ДТЗ и было два рецидива, то рано или поздно будет и третий, здесь нет других вариантов, к сожалению.

ох, видимо опять откладывается моя операция... оказалось, что помощница хирурга, у которого я собиралась прооперироваться в конце декабря, ЗАБЫЛА меня записать на операцию! а теперь уже весь декабрь занят и уже идет запись на середину января... а я уже отпуск в декабре взяла, в январе меня с работы никак не отпустят((( больничный у нас под запретом...

в связи с этим снова думаю в сторону рйт, т.к. в соседней теме доктор пишет, что можно обойтись без больничного:
Радиойодтерапия. Плюсы:
1. Быстро и амбулаторно. Не требуется стационар и можно обойтись без больничного листа. Трудоспособность сохраняется практически полностью.
2. Абсолютно безопасно. Никаких осложнений.
3. Никаких внешних признаков того, что Вы что-то там лечили. Никаких шрамов.

но почему тогда на всех сайтах про рйт написано, что как минимум 8 дней - а лучше месяц - нельзя находиться рядом с другими людьми? разве можно, выпив йод, сразу (или даже на следующий день) поехать на работу? да и самочувствие после рйт по отзывам не самое лучшее - тошнота и прочее...
хотя мой лечащий эндокринолог и два смотревших меня хирурга вобще кричат о том, что йод=бесплодие и рак((( что мне только операция... где бы можно было бы почитать относительно недавние исследования по опасности или безопасности рйт? а то в интернете что только не написано, не знаешь чему верить...

показания-то есть, а вот насчет противопоказаний не уверена... я настолько неважно себя чувствую... где можно посмотреть, какие есть противопоказания к удалению ЩЖ? помимо некомпенсированного т-токсикоза...

кстати, боюсь, что и правда снова в т-токсикозе. вчера сдала анализы (после 16 дней без тирозола), вот результаты:
БИОХИМИЯ НОРМА
1 Натрий (Na+) (плазма крови) 145 ммоль/л 136 - 145
2 Калий (K+) (плазма крови) 4.5 ммоль/л 3.5 - 5.1
3 Кальций ионизированный 1.20 ммоль/л 1.12 - 1.30
ГОРМОНЫ
4 T3 свободный 2.95 пг/мл 1.71 - 3.71
5 Т4 свободный 0.90 нг/дл 0.80 - 2.10
6 ТТГ (Тиротропин) 0.126 -- мкМЕ/мл 0.350 - 4.500
7 АКТГ (кортикотропин) 9.8 пг/мл норма <46.0; При стрессе - до 100.0
8 Кортизол 16.0 мкг/дл утро 6.2-19.4 день 2.3-11.9

а 28.10 было:
ГОРМОНЫ НОРМА
T3 свободный 2.42 пг/мл 1.71 - 3.71
Т4 свободный 0.64-- нг/дл 0.80 - 2.10
ТТГ (Тиротропин) 3.321 мкМЕ/мл 0.350 - 4.500

да еще и я так боюсь послеоперационного экзофтальма, что у меня кажется уже сейчас начинают "гореть" и краснеть глаза...
как же мог так быстро упасть ТТГ?? и означает ли это рецидив? можно ли с такими гормонами оперироваться или делать РЙТ? какой-то кошмар, у меня ТТГ поднимается по полгода, а потом падает за 2 недели! при этом Т3, Т4 остаются в норме...

возможно отмена тирозола предлагалась с той целью, чтобы я сама убедилась, что без радикального лечения мне не обойтись и уже не надеялась на то, что удастся его избежать. наверное, по мне было видно, какой панический страх я испытываю что перед операцией, что перед радиацией... для меня пойти на это, назначить конкретную дату равносильно тому, чтобы добровольно согласиться на то, что этот день - последний в моей жизни. и к сожалению, я ничего не могу с этим поделать. как будто передо мной стоит выбор продолжать жить с ДТЗ, худо-бедно, но жить, или умереть на операционном столе либо от канцерогенного эффекта йода...

прошу прощения за длиннющее предыдущее сообщение, собственно вопросы следующие:

1. у меня рецидив ДТЗ?
2. какие могут быть противопоказания к операции?
3. можно ли делать операцию с такими анализами как сейчас или снова придется полгода потратить на восстановление ТТГ?
4. можно ли идти на РЙТ с такими анализами?
5. правда ли, что после РЙТ можно обойтись без больничного и это будет безопасно для окружающих и реально для меня в плане самочувствия?
6. где почитать современные исследования про последствия РЙТ - рак, бесплодие и т.п.?
7. как проверить, не начинается ли у меня экзофтальм? (беспокоит иногда ощущение "жара" в глазах, периодически лопаются сосуды, но нужно отметить, что я почти не сплю, вернее сплю очень мало и очень плохо, и много работаю за компьютером)

Пожалуйста, не игнорируйте мои вопросы!

Доктор в Обнинске, посмотрев мои анализы и объем ЩЖ, сказал, что в моем случае есть 10-15% вероятности, что с первого раза РЙТ мне не поможет... Получается, что слишком велик шанс "облучиться" зря((( в итоге придется или облучаться минимум дважды, или после первой РЙТ все равно идти на операцию... Наверно все же мне лучше сразу на операцию?..

очень прошу уважаемых врачей, ответьте хотя бы - говорят ли о рецидиве эти анализы?
T3 свободный 2.95 пг/мл 1.71 - 3.71
Т4 свободный 0.90 нг/дл 0.80 - 2.10
ТТГ (Тиротропин) 0.126 -- мкМЕ/мл 0.350 - 4.500

и что же все-таки лучше предпочесть в моем случае - РЙТ или операцию?? учитывая, что АТ к р.ТТГ 7.5, объем ЩЖ 34мл, на основании чего врач из Обнинска прогнозирует 10-15% вероятности рецидива ДТЗ после РЙТ? кроме того, в клиническом анализе крови у меня как правило понижены лейкоциты до 3.2-3.5 при норме от 4 и выше, и в семье есть наследственное (?) заболевание хронический лимфолейкоз. Означает ли это, что мне все же лучше предпочесть операцию?

очень надеюсь на ответ, сама я не могу определиться с выбором, я ведь не врач и почти ничего не знаю о показаниях/противопоказаниях и рисках радикальных методов лечения, а мнения врачей, консультировавших меня очно, разделились(((

Да, низкий ТТГ при такой истории и таких данных обследования можно считать признаком рецидива.
Я не знаю, на каком основании при таком объеме щитовидной железы доктор из Обнинска говорит о довольно высокой вероятности рецидива, но есть не только Обнинск. Все-таки, общемировая статистика рецидивов после радиойодтерапии при таком объеме более оптимистична.