Картинки

[drserg]

Сообщение от angio

И все-таки, откуда еще питается левая СМА и что с бифуркацией левой ВСА?

Левые ОСА и ВСА окклюзированы на всем протяжении.
Левая СМА питается через переднюю соединительную артерию.

[mizin1]

Сообщение от drserg

Так что делать дальше? По коронарам? По позвоночным?

По коронарным артериям я не очень разобрался. Покажи свое заключение.

Позвоночную одну нужно открыть. Кто скажет, что нет? Никакие гайды не помогут. Стент с лекарственным покрытием.

[GreyWolf]

Сообщение от drserg

Спасибо Алексей!
Повторюсь и останусь при своем мнении.
Вариант с первым вмешательством на позвоночной артерии рассматривался, но на наш взляд критичность ситуации обуславливали стенозы правой ВСА, что и было доказано клинически успешными вмешательствами на них.

Больной выписан.
Так что делать дальше? По коронарам? По позвоночным?

Здесь я поддерживаю мнение С.А. по поводу тактики - первым этапом следовало заниматься пораженной ВСА, не смотря на проблемы в обеих ПА... Я поэтому и просил подробный неврологический осмотр, что-бы понять "симптомзависимую" артерию. Судя по скудному описанию ТИА в самом начале обсуждаемого случая, речь идет о каротидной симптоматике. Обычно ТИА в бассейне сонных артерий проявляются преходящими моно- или гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи. Иногда наблюдается преходящее нарушение зрения на один глаз на стороне пораженной ВСА. ТИА же в вертебро-базилярном бассейне чаще всего проявляются преходящими вестибулярными и мозжечковыми расстройствами (системным головокружением, тошнотой, атаксией), невнятностью речи (дизартрия), онемением на лице, диплопией, односторонними или двусторонними двигательными и чувствительными расстройствами. Иногда наблюдается гемианопсия или преходящее нарушение зрения на оба глаза.
Учитывая окклюзию левой ОСА и критический тандемный стеноз правой ВСА с учетом описанной С.А. симптоматикой я бы тоже начал с ВСА.

P.S. Сереж, если есть осмотр невролога, выложи, плз.

[mizin1]

Сообщение от drserg

Вариант с первым вмешательством на позвоночной артерии рассматривался, но на наш взляд критичность ситуации обуславливали стенозы правой ВСА, что и было доказано клинически успешными вмешательствами на них.

Сообщение от GreyWolf

Здесь я поддерживаю мнение С.А. по поводу тактики - первым этапом следовало заниматься пораженной ВСА, не смотря на проблемы в обеих ПА...
...Судя по скудному описанию ТИА в самом начале обсуждаемого случая, речь идет о каротидной симптоматике.
...Учитывая окклюзию левой ОСА и критический тандемный стеноз правой ВСА с учетом описанной С.А. симптоматикой я бы тоже начал с ВСА.

Уважаемые Сергеи, вы безусловно являетесь экспертами в обсуждаемом вопросе. Но объясните, почему вы считаете кратковременные потери сознания с судорогами симптомами стенозов правой ВСА? Никаких других неврол симптомов Drserg не указал. Какие доказательства? (это же РМС ).
Успех вмешательства, Drserg, доказывает лишь то, что ты молодец, а вовсе не правильность алгоритма.

В литературе, которую мне удалось прочитать, потери сознания указываются как крайне редкое проявление ТИА. Обычно связывают с поражением ВББ. Иногда с глобальной гипоперфузией мозга. Учитывая диаметр установленного стента в дистальный стеноз ВСА, нисколько не меньший прирост общего мозгового кровотока можно было получить при стентировании наибольшей позвоночной артерии. Тогда бы и вмешательство на правой ВСА вторым этапом могло бы быть менее рискованным. Разве нет?

[angio]

Сообщение от mizin1

Тогда бы и вмешательство на правой ВСА вторым этапом могло бы быть менее рискованным. Разве нет?

При наличии функционирующих ЗСА.

[mizin1]

В подтверждение своей позиции цитаты из "Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From АНА/ASA" (2011 год):

- Endovascular and surgical treatment of patients with extracranial vertebral stenosis may be considered when patients are having symptoms despite optimal medical treatment (including antithrombotics, statins, and relevant risk factor control) (Class IIb; Level of Evidence C)
- For patients with stroke or TIA due to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, the usefulness of angioplasty and/or stent placement is unknown and is considered investigational (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
- For patients with stroke or TIA due to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, EC-IC bypass surgery is not recommended (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

Что я расцениваю как следующую последовательность: вмешательство на позвоночных артериях возможно - польза ангиопластики интракраниальных артерий неизвестна - шунтирование не нужно.

[angio]

Только вот второй уровень поражения ВСА анатомически также имел место в I сегменте, а это экстракраниальное поражение. Так что, формально, все в пределах гайдов на уровне IIb в рамках клинических исследований

А на счет снижения рисков, ИМХО, в этом есть большая доля правды.

У меня есть другой вопрос к С.А.: почему выбрали именно коронарный стент для ВСА?

[mizin1]

Сообщение от angio

Только вот второй уровень поражения ВСА анатомически также имел место в I сегменте, а это экстракраниальное поражение. Так что, формально, все в пределах гайдов на уровне IIb в рамках клинических исследований

Спорно. По-моему, это уже вертикальная порция каменистой части ВСА, т.е. интракраниальная:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[oldangio]

Для любителей радиального доступа. Некоторое время назад у нас был такой случай - при КАГ лучевым доступом любимый катетер Тайгер 4 5Ф не хотел вставать в устье коронаров, в какой-то момент при пробном контрастировании из кончика катетера не поступает контраст. Стали смотреть катетер на протяжении и увидели в нижней трети плечевой артерии красивый бантик, осторожно попытались его раскрутить - финальный результат на фото. Проводник через петлю не проходит, что делать дальше?

[shok]

Колоть бедро, ставить 8F гайд, через него ретривером "хватать" дистальный конец тайгера. Далее, тайгер ножницами отрезаем у интродьюсера, все "тянем" к бедру!
Как вариант

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Проводник через петлю не проходит, что делать дальше?

Если не удается ввести никакой проводник (для облегчения можно подвигать катетером, одновременно смещая мягкие ткани плеча), если не удается раскрутить катетер, то самое простое это вытянуть интродьюсер с поврежденной частью катетера наружу, аккуратно выпрямить "на улице" катетер, ввести интродьюсер обратно, катетер выбросить. Потом, наверное, лучше сменить инструмент на 6 френч, чтобы система пожестче была. Я бы не стал терять этот доступ.

Предложение Shok хорошее, но в данной ситуации ненужное. Петля катетера - небольшая проблема.

[oldangio]

Сообщение от mizin1

Если не удается ввести никакой проводник (для облегчения можно подвигать катетером, одновременно смещая мягкие ткани плеча), если не удается раскрутить катетер, то самое простое это вытянуть интродьюсер с поврежденной частью катетера наружу, аккуратно выпрямить "на улице" катетер, ввести интродьюсер обратно, катетер выбросить. Потом, наверное, лучше сменить инструмент на 6 френч, чтобы система пожестче была. Я бы не стал терять этот доступ.

Предложение Shok хорошее, но в данной ситуации ненужное. Петля катетера - небольшая проблема.

Кто-то сталкивался с таким при лучевом доступе?, на бедре встречается достаточно часто.

[SEa_lab]

Был недавно похожий случай, сделали следующее: - через бедро завели 7F гайд, через него петлей захватили кончик диагностического катетера и выпрямили петлю, после чего проводник через лучевой катетер стал проходить и на проводнике убрали катетер через луч.

[michman13]

Такие ситуации были. Петля небольшая проблема. Уж точно не требует дополнительного доступа. Проводник жестким концом к месту перелома катетера. Попытаться подвести вплотную к интродьюссеру, затем толкая вперед проводник, катетер раскручивать одновременно затягивая его в интродьюссер. Если не удалось можно удалить вместе с интродьюссером. Если петля не заходит в лучевую попытаться жестким концом 38 проводника раскрутить в плечевой.

[shok]

Сообщение от oldangio

Для любителей радиального доступа. ... в нижней трети плечевой артерии красивый бантик, осторожно попытались его раскрутить - финальный результат на фото. ...

как я понял, "раскрутить" катетер - уже пытались!?? т.е. ситуация несколько сложнее, чем петля, возникшая при попытке катетеризации...
Если енто "узел", он не расправиться. имхо, конечно.