|
#1
23.04.2007, 21:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Есть мнение, что внутривееная анестезия - это не очень удачное изобретение стран с ограниченным бюджетом. Это конечно другая крайность, но доля истины в ней есть. Кстати еще .. в вышеописанном случае я бы не стал, наверное, проводить индукцию тиопенталом, повышающим тонус вагуса. В анамнезе у молодого человека хр. бронхит. 
|
|
#2
24.04.2007, 15:20
|
||||
|
||||
|
Какой бы там не был хирург, но однозначно ЭТН (вероятность что операция затянется больше 50%, да еще пил в 10, а жидкий стул 8 раз). Это основное почему не СМА (перекрестной аллергии на эфиры и амиды - сомнительно, а маркаина нет).
Физраствор струей, под голову подушку. Преоксигенация минут 5 100% кислородом. В премедикацию: реланиум 5 мг + фент 0,1 + дроп 2,5 мг. (атропин - нет) Вводный: только тиопентал (кетамин - на таком давлении и еще с его гиперсаливацией, вообще сложно будет интубировать). Набрал бы 3 шприца (20 кубовых) по 200 мг. (все 600 и ушли бы). После второго шприца с тиопенталом - 200 мг листенона. (что-то типа быстрой последовательной индукции) Трубки: начиная от 7 до 9 (желательно что бы все были с проводниками). Поддержание: закись + фентанил (дроперидол?) Миоплегия: если есть тракриум...то прекрасно, а если нет, то ардуан 4 мг и вперед... Если у Вас РОшки, то вероятно Вы можете работать только по полуоткрытому контуру...(при необходимости можно добавить тиопентала по 50 мг). У нас была комбитьюб, для экстренной ситуации использовал бы её. Поставить ларингеальную маску (не используя её в повседневной практике - сомнительно)...да и размера такого быть не может ( у нас закупали, но только 30-50 кг и 50-70 кг). Ну вот, где то так, я поступил бы. 
|
|
#4
24.04.2007, 17:18
|
|||
|
|||
|
Кажется вполне резонным пост exomen'а. Вот только опыта интубации в сознании, к сожалению, не имею.
Если прогноз интубации после внимательной оценки не очень мрачный, то интубировал бы после преоксигенации, индукции фентанилом (0,3 мг) и тиопенталом (400 - 600 мг) или пропофолом (200 мг), дитилина (200 мг). Ларингеальная маска есть, все размеры. Поддержание - закись, фентанил, при необходимости (гипертензия)пропофол (инфузия) или тиопентал, диазепам (болюсы). Ингаляционных (кроме закиси) нет. Релаксация ардуаном. Или сделал бы СМА, предварительно восполнить гиповолемию никто не мешает и не торопит.
|
|
#6
24.04.2007, 18:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#7
24.04.2007, 19:51
|
|||
|
|||
|
Однако, интрига.
Надеюсь, все обошлось благополучно. Грешен, процентов 10 - 15 аппендэктомий у взрослых провожу под СМА. Жалеть пока не приходилось. (Правда, не при явной гиповолемии.) Вообще, при СМА так наз. преинфузию, как она описана в некоторых книжках, не провожу. Но тут другое, учесть замечание DmitryTro перед о/а, а тем более - спиналкой необходимо. Что касается диагноза, соображений может быть масса, все же дело хирурга - обосновать диагноз и действовать в соответствии, а наше - минимизировать наносимый вред Ну и, разумеется, при явной неоднозначности ситуации, выбирая СМА, мы помним, что, возможно, надо будет быстро овладеть дыхательными путями
|
|
|
|
#8
25.04.2007, 16:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
25.04.2007, 17:38
|
|||
|
|||
|
К вопросу о размере струи ..
Мне кажется коррекцию гиповолемии в операционной следует проводить гораздо менее агрессивно, нежели в условиях ОРИТ. Насколько я в курсе последних веяний, в операционной рекомендуется рестриктивный режим волемического возмещения (в разумных пределах, естесственно). Такая тактика уменьшает интраоперационную кровопотерю, сокращает смертность и длительность пребывания в стационаре.
см. статью Vadim Nisanevich et al., Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery, Anesthesiology 2005; 103:25–32 ( full text pdf )
|
|
#10
25.04.2007, 18:09
|
|||
|
|||
|
Нам предложен пациент с ожирением II полуторосуток не евший и полсуток не пивший, с полутосуточной лихорадкой до 40, гипертонией, тахикардией (не реакция ли это на обезвоживание, может быть не стоит лечить ее реланиумом, как предлагали выше) и явными лабораторными данными гемоконцентрации.
Данный пациент ну никак не сходен с пациентами, отобранными в указанном исследовании (Diuretics were discontinued the day before surgery. All patients received identical bowel preparation, which consisted of 3 l Precolonoscopic Solution (polyethylene glycol). One liter of 5% dextrose–0.45% NaCl was administered during the night intravenously)). Никто не мешает его вести в рестриктивном режиме интраоперационно, но перед операцией-то обезвоживание II-III скорригировать необходимо.
|
|
#11
25.04.2007, 18:34
|
|||
|
|||
|
Это не единственное исследование по рестриктивному режиму. Просто сейчас только одна ссылка была под рукой.
У данного пациента, гиповолемия есть, не спорю. Возмещать надо, но лучше до субнормального уровня имхо. СМА или реланиум такому пациенту не противопоказаны, тем более, что вариантов проведения анестезиологического пособия, скорее всего, было не так уж и много.
|
|
#12
26.04.2007, 01:17
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А сколько времени для этого потребовалось бы? Думаю часа за 2-3 можно пролить. Но даже если взять его в АиР и там восполнять до утра, то наутро я бы пошел на ЭТН.
|
|
#13
30.04.2007, 20:24
|
||||
|
||||
|
Прошу прощения за длительное отсутствие. Спасибо всем за живую беседу, давно пора написать, чем же закончилась эта история.
А дальше так. После литра физраствора больного усадил, четко пропальпировать промежутки не удалось. Сразу местно обезболили кожу в предполагаемых местах пункции, пришлось сначала иголкой определиться где на самом деле находятся межпозвоночные промежутки. Мальчик очень нервный, при каждом движении вздрагивал, изменял положение тела. Изначально -попытка пункции в предполагаемом L2-L3. Но пройти не удалось. Уколол ниже на промежуток, ввел как уже сказал 15мг маркаина, 0.05 мг фентанила. Через 5 минут отсутствие болевой и тактильной чувствительности до уровня реберных дуг, двигательная частично сохранена. Больной находится на столе с приподнятым головным концом. АД 120 и 80мм рт ст, ЧСС 86-88 в мин. Еще через 3 минуты больной жалуется на онемение в пальцах рук, при сохраненной двигательной сфере, болевая чувствительность верхних конечностей отсутствует, на укол иглой ощущает лишь прикосновение. Появляется ощущение, что не двигается и не чувствует живот,у пациента при всем этом усиливается паника вследствие необычных ощущений. Дышит самостоятельно, на фоне ингаляции О2 через маску Sat O2 98-99%. В операционную вызваны эндоскописты для экстренной интубации трахеи. Ад 100 и 60 мм рт ст, ЧСС 64 в мин. Не дожидаясь большего снижения АД и ЧСС в вену ввел 20 мг эфедрина и 0,5 мг атропина, инфузия полиглюкина 400.0, тк других коллоидов не оказалось, с 12мг дексаметазона. В вену введено 150 мг кетамина, произведена интубация на спонтанном дыхании эндоскопистами с небольшими техническими трудностями. Последующее ведение анестезии – реланиум 10мг,закись азота с кислородом(6:3), периодически- 1%тиопентал по 50 мг. Аппендектомия продлилась 2часа 30 минут, только час пытались войти в брюшную полость. Изменений отростка обнаружено не было, при ревизии – тоже никаких находок, отросток удалили. Около 1,5 часов релаксантов не вводил, потом больной стал реагировать на трубку, потитровали дитилин. Гемодинамика была стабильной, АД 120-130 на 80 мм рт.ст.,ЧСС в пределах 80-90 в мин. После окончания операции больной самостоятельно дышал через трубочку, сатурация 94% на фоне подачи О2, выполнял команды, присутствовали движения в стопах, но ноги поднять был не в состоянии. Экстубировать и отправить в палату побоялся, т.к у нас никто за больными не наблюдает, тем более, что был уже третий час ночи. Отдал больного в реанимацию, предварительно для седации ввел еще 10мг реланиума. Там его повентилировали еще минут 30, а через час экстубировали и в 8 утра перевели в палату, признаков блока не было, восстановилась и чувствительность и двигательная сфера. Предполагаю, что имел место высокий блок, но остаются некоторые неувязки: почему в таком случае не было расстройств гемодинамики? Как мне представлялось, высокий блок в первую очередь проявит себя выраженной гипотонией, которую редко удается купировать 20мг эфедрина, брадикардией, и не всегда у таких больных блокируется дыхательная мускулатура. Возможно, больной испугался необычных ощущений, когда живот ничего не чувствует и не двигается, но тогда была б возможна ИВЛ без введения релаксантов? Возможен ли вариант центрального действия фентанила на дыхательный центр, или гемодинамика все-равно пострадала б? В моей маленькой практике это первый подобный случай, поэтому и хотелось бы поинтересоваться, сталкивался ли с подобным кто-нибудь? Главный вывод, который сделал для себя, что всегда надо заранее готовится к непредвиденным обстоятельствам. Сначала хотелось обхитрить ситуацию и обойти проблему трудных дыхательных путей, а оказалась, что решить ее пришлось за несколько минут, вместо того, чтоб заранее подготовиться, когда время не было ограничено.
|
|
#14
01.05.2007, 09:57
|
|||
|
|||
|
Спасибо за интересный случай. Мне кажется - это на самом деле был случай высокого спинального блока. Я сам не сталкивался с подобным, но ситуация, безусловно, вполне реальная и может случиться с каждым. Поэтому хотелось бы еще уточнить - вы использовали маркаин спинал хэви 0,5 % или какой-то другой ? Объем вводимого раствора был, следовательно 4 мл вместе с фентанилом ?
Коллеги рассказывали о случаях высокого спинального блока, когда на заре авиации, использовали значительно большие объемы (с меньшей концентрацией) местного анестетика. Еще вспоминается начальник рассказывал, что у него был случай глубокой депрессии дыхания (с переводом на ИВЛ) на вводимый при СМА морфин. С тех пор, кстати, мы ооочень осторожно относимся к опиоидам при СМА. Кстати, насколько я в курсе, фармакопеей для спинномозговой анестезии разрешен только бупивакаин хэви спинал 0,5 %. Ваша тактика, имхо, была вполне оправданна. Остается только порадоваться, что благодаря энергичным и слаженным действиям все закончилось благополучно.
|
|
#15
01.05.2007, 10:59
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Комбинированный вид
