|
#1
24.04.2007, 17:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Теперь начинаю понимать, где меня заступорило. Пациент-явный претендент на трудную интубацию,причем смутил меня его второй подбородок. Парень настолько рыхлый, что пропальпировать, нет ли у него увеличенной щитовидки невозможно, признаки того, что с эндокринной системой не все впорядке налицо. Тут и возник вопрос, что даже если удастся ввести ларингоскоп в рот, не будет ли там смещения гортани, и будет ли возможно проводить масочную вентиляцию пациента до интубации и если таковая окажется неудачной?Готовить себя морально к наложению хирургами экстренной трахеостомы, но неизвестно насколько быстро это им удастся в подобном случае. Посоветовавшись с коллегами, в первую очередь с ответственным анестезиологом, было решено, что если интубировать, то в сознании, может под седацией, и сразу эндоскопически(у нас круглосуточно работает эндоскопическая служба). Сразу возник другой вопрос, как вести больного?Кетамин на вводный наркоз-опасно, дипривана нет,остается тиопентал. То есть выбор бы был однозначно в пользу тиопентала.И вот тут посетила вторая компрометирующая мысль, из релаксантов только веропипекуроний, который из-за неправильного хранения ведет себя непредсказуемо. Как раз до этого оперировали мужчину весом 90 кг, релаксации веропипекуронием хватало на 15-20 минут, несмотря на попытки углубить анестезию сочетанием всех имеющихся анестетиков.И как то стало не по себе при мысли, что уйдет ведро лекарств на смонительную аппендэктомию непредсказуемой длительности, и в результате больного прийдется отдавать на продленную ИВЛ.Но это все лирика. Тогда и "осенило", а что если сделать спинальную анестезию? Парадоксально, но маркаин у нас есть. Будет и аналгезия достаточной продолжительности, и релаксация, а если не обойдется, то можно позвать эндоскопистов, заинтубировать в сознании, а нет, так нет. если понадобится интубация вследствие находок интраоперационных, пусть под местной анестезией трахеостому накладывают( но когда уже действительно не будет сомнений, что больного заинтубировать невозможно, но надо).В тот момент идея бредовой не казалась. Так и сделали.Прокапали 1 литр физраствора предварительно. С техническими трудностями удалось получить ликвор в промежутке L2-L3. Введено 15мг(3мл)маркаина, который хэви спинал, и 1мл(0,05мг)фентанила. Опять же вопрос, ваша оценка выбранной тактики? Хотя уже понятно, что надо было изначально продумывать ведение больного на эндотрахеальном наркозе, но все же. 
|
|
#2
24.04.2007, 23:18
|
||||
|
||||
|
Цитата:
СМА хороша, но что делать, если хирурги решать расшириться? И опять-таки - гиповолемия исходно - тоже аргумент не в пользу СМА.
|
|
#3
25.04.2007, 06:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Гиповолемия в данном случае корригируется предварительной инфузией кристаллоидов и не является противопоказанием для СМА, а хирурги могут тем временем поточить ножи и покурить. Аппендицит - это не кровотечение и есть время для адекватной подготовки больного.
|
|
#4
25.04.2007, 13:41
|
||||
|
||||
|
На весах два метода (без обсуждения технических сторон). Есть конкретный больной.
СМА и ЭТН Как верно заметил Valeriy, применение СМА не исключает возможность интубации. А вот "овладевание" дых.путями при подготовке (ЭТН) и развившемся осложнении СМА задачи не равнозначные. Уж лучше я у пациента (при экстренной операции) основательно подготовлюсь, чем потом буду его спасать Все же и компенсаторные возможности не равнозначные и мое самочувствие, да и возможность отхода есть. А про гиповолемию я писал выше, да и восполнить времени при аппендиците предостаточно.
|
Комбинированный вид
